急性冠脉合征治疗指南解读教学课件

1、急性冠脉综合征最新治疗指南解读急性冠脉综合征最新治疗指南解读年月发表的美国关于治疗指南中，关于抗栓治疗的类推荐年月发表的欧洲关于治疗指南临床怀疑是ACS时的治疗处理（一）2019年3月份发表的美国ACC/AHA关于UA/NSTEMI治疗指南AHA/ACC ACS Guideline(2019年3月)急性冠脉综合症(ACS)抗血栓治疗的建议(I类推荐)1. 应当迅速开始抗血小板治疗。尽快给予阿司匹林，并持续用药（证据水平：A） 2.对阿司匹林过敏或肠胃道疾患不能耐受阿司匹林的住院病人，应当使用氯吡格雷（波立维）（证据水平：A）3. 对于早期非介入治疗的住院患者，应当在阿司匹林的基础上尽快加用氯吡

2、格雷（波立维）， 至少一个月（证据水平：A）并持续9个月（证据水平：B） 4.计划行PCI治疗的患者，应在阿司匹林基础上及早给予氯吡格雷（波立维），至少一个月（证据水平：A）并持续9个月（若患者出血危险性不高，证据水平：B） AHA/ACC ACS Guideline(2019年3月)急性冠脉综合症(ACS)抗血栓治疗的建议(I类推荐)5.正在服用氯吡格雷（波立维）的患者，若准备作CABG（冠脉搭桥）手术，在手术前尽可能停用氯吡格雷（波立维）5天，最好7天（证据水平：B）6.除了使用阿司匹林和（或）氯吡格雷（波立维）进行抗血小板治疗外，还应当同时使用静脉普通肝素或皮下LMWH抗凝（证据水平：A

3、）7.准备行导管术和PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还应给予GP IIb/ IIIa受体拮抗剂；也可以在PCI之前使用GP IIb/ IIIa受体拮抗剂（证据水平：A）ACS治疗指南中的证据水平证据水平 A数据得自于多个多中心随机研究或荟萃分析证据水平 B数据得自于一个单一的随机或非随机研究证据水平 C专家意见达成共识Initial Medical Treatment（初始治疗）ASABetablockersLMWHClopidogrelPlannedCABGClopidogrelWithheld for5 daysPrefer 7 daysNew ACC/AHA guideline

4、s 2019:Plannedcatheterisationand PCIEarlynon interventionalapproachASABetablockersLMWHASABetablockersLMWHClopidogrelClopidogrelGP b/aReceptor InhibitorASAClopidogrel for 9 months Beta-blockers+Lipid lowering therapy+ACE I+Class I Recommendations for Long Term Therapy*ACC/AHA 2019 Guidelines Update f

5、or UA and NSTEMI（长期治疗）1. Braunwald E et al. American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA) Guidelines, USA: ACC/AHA; 2019.*At hospital discharge and post-hospital dischargeIn the absence of contraindicationsClopidogrel should be administered to hospitalized patients wh

6、o are unable to take ASA because of hypersensitivity or major GI intolerance临床怀疑是ACS时的治疗处理（二）2019年9月份发表的欧洲ESC 关于UA/NSTEMI治疗指南 临床怀疑是ACS时的治疗处理Physical examination, EchocardiogramECG monitoring, Blood samplesThrombolysisPCINo persistentSegment elevationGp2b/3aCor. AngiographyLow riskHigh riskPositiveTw

7、ice negativeStress testCor. angiogrpahyASA, Clopidogrel, Heparin(s)Betablockers, NitratesPersistent STSegment elevationSecond troponin measurement（ESC Guidelines 2019）非ST段持续抬高ACS危险评估急性危险如血栓危险长期危险临床标记年龄心梗病史，曾行冠脉搭桥术, 患糖尿病, 充血性心衰, 高血压生物学标记肾功能不全 ,CRP纤维蛋白原, IL-6血管造影标记左室功能不全冠状动脉疾病的延伸基础冠脉疾病评估危险的评估胸痛的反复发作ST

8、段压低动态ST段的改变心肌钙蛋白的升高动脉造影发现血栓形成反复发作的缺血 ST段不断变化(ST段压低或 短暂的ST段抬高)梗塞后早期的不稳定心绞痛心肌钙蛋白升高血液动力学不稳定主要的心率失常 (VF, VT) 糖尿病ECG表现排除ST段变化高危病人急性期的危险分层低危病人观察期内无胸痛反复发作 无 ST段压低或抬高，但有负T波, 平伸的T波或正常ECG起初和重复检查无发现心肌钙蛋白升高或其他心肌坏死的生物学标记*断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）反复发作的缺血 ST段不断变化(ST段压低或 短暂的ST段抬高)早发梗死后的不稳定心绞痛心肌钙蛋白升高血液动力学不稳定严重的心率失常 (VF, VT

9、) 糖尿病ECG形态妨碍对ST段变化的评价者使用GPIIb/IIIa拮抗剂冠脉造影针对高危患者的治疗策略*（）基础治疗阿司匹林, 波立维（氯吡格雷），Beta受体阻断剂(如无禁忌症), 硝酸脂，低分子肝素*断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）针对高危患者的治疗策略*（）冠脉造影4-48小时内尽早开始，如果出现以下情况的话：主要的心率失常 血液动力学不稳定曾行冠脉搭桥术梗塞后早期的不稳定心绞痛治疗管理如果行血管成形术的话，开始灌输GPIIb/IIIa受体拮抗剂并持续12小时(Abciximab)或24小时(Tirofiban, Eptifibatide)对适宜行PCI术或不适宜行血运重建术的病人

10、给予氯吡格雷(波立维)对准备进行冠脉搭桥术的病人，术前5天停用氯吡格雷(波立维)针对低危患者的治疗策略（）观察期内无胸痛反复发作 无 ST段压低或抬高，但有T波倒置, 平伸的T波或正常ECG起初和重复检查无发现心肌钙蛋白或其他心肌坏死的生物学标记升高基础治疗阿司匹林, 波立维 （负荷量300mg，然后每天75mg), Beta受体阻断剂, 可能的话加用硝酸脂和钙拮抗剂无ECG变化第二次肌钙蛋白测量: 阴性停用肝素口服阿司匹林, 氯吡格雷(波立维), Beta受体阻断剂, 可能的话加用硝酸酯和钙拮抗剂负荷试验- 确立冠状动脉疾病(CAD)的诊断- 评估将来事件的危险针对低危患者的治疗策略（）积极

11、和广泛地纠正危险因素阿司匹林 75-100mg 和/或 氯吡格雷(波立维) : 75 mg/d，维持9至12月Beta阻断剂降脂药: HMG-CoA还原酶抑制剂 ACEI无持续ST段抬高的ACS长期治疗小 结 主要发病机制是动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂同时合并血栓形成冠心病危险分层对判断预后和指导治疗有帮助肌钙蛋白的水平是独立危险因素新的基本治疗是： aspirin+Clopidgrel+heparin/LMWH在aspirin的基础上加用氯吡格雷可进一步降低临床事件低分子肝素的疗效致少与普通肝素相似, 甚至可能优于普通肝素Aspirin+Clopidogrel+heparin+GPb/a

12、antagonist可以改善预后和介入治疗的成功率和远期效果The CREDO TrialClopidogrel for the Reduction of EventsDuring Observation执行委员会主席: Professor Eric J.Topol主要研究者 Doctor Steven R. SteinhublPCI后的血小板激活早期和长期缺血事件的危险 24小时内 发病率: 0.6%1急性血栓形成 亚急性血栓形成 4周内 发病率: 0.5%-5.7%1死亡或心梗 1 年 发病率: 15.8%2 1. Mak K-H et al. J Am Coll Cardiol. 201

13、9; 27: 494-503 2. Steinhubl S et al. Circulation. 2019; 100: 18 (suppl): I-380. Abstract 1993支架植入的并发症动脉粥样血栓形成性疾病的并发症EPISTENT干预前用ADP受体拮抗剂治疗的重要性01020300100200300天%死亡，心梗，目标血管再建安慰剂，无先期治疗安慰剂先期治疗Abcix +先期治疗Abcix,无先期治疗19.5%20.7%20.9%28.5%365 先期治疗 = PCI前给予ADP受体拮抗剂治疗Steinhubl S, Data presented at 2019 AHA Me

14、eting, Atlanta, GA支架植入后的长期后果TVR= Target Vessel Revascularization1. Steinhubl S, et al. Circulation 2019; 103: 1403.2. OShea JC, et al. JAMA 2019 Feb 6; 287 (5): 618 21.3. Moliterno DJ, et al. Lancet 2019; 360:355 360.4. Mehta SR, et al. Lancet 2019: 358: 52733.* PCI-CURE endpoint MI and cardiovascul

15、ar death- 4.5%PCI-CURE4 *氯吡格雷8.8%14.8%14.3%7.6%6.0%TARGET3Tirofiban + 支架Abciximab + 支架17.5%14.2%6.9%ESPRIT2Eptifibatide + 支架19.5%- 5.3%EPISTENT1Abciximab + 支架1 年6 月30 天死亡 / 心梗 / TVR 治疗组的事件率研究& 治疗- 1 年CREDO 波立维在PCI患者中的疗效和安全性A组B组n=2116 患者PCI28天安慰剂负荷剂量 + ASA 325 mg安慰剂 + ASA 81325 mg波立维 75 mg + ASA 8132

16、5 mgPCI前324 小时波立维负荷剂量300 mg+ ASA 325 mg波立维 75 mg+ ASA 325 mg波立维 75 mg+ ASA 325 mgPCI病人长期波立维治疗的益处27% RRRp = 0.02波立维*安慰剂*#心梗，中风或死亡(%)随机化后的月数0369128.5%11.5%* On top of standard therapy including ASA# All patients received 波立维 post PCI up to day 28051015Steinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2019 Vol 28

17、8, No 19: 2411 2420 见效早 受益随着时间增加接受良好治疗的病人 1 年CREDO A组B组n=2116 病人PCI28 天安慰剂负荷剂量 +ASA 325 mgPCI前324小时波立维负荷剂量300 mg+ ASA 325 mg波立维75 mg+ ASA 325 mg波立维 75 mg+ ASA 325 mg氯吡格雷预先治疗的早期疗效18.5 % RRRp = 0.23*From PCI to 28 days, on top of standard therapy including ASA (325mg from randomization to Day 28) PT=

18、Pretreatment宝; UTVR: Urgent Target Vessel Revascularization随机化后天数07142128PT- 氯吡格雷*No-PT氯吡格雷*6.8%8.3%28 天结果死亡，心梗, UTVR(%)氯吡格雷预先治疗的早期疗效38.6 % RRRp = 0.05*From PCI to 28 days, on top of standard therapy including ASA (325mg from randomization to Day 28) PT= Pretreatment; UTVR: Urgent Target Vessel Revascularization随机化后天数07142128PT- 氯吡格雷 6h死亡，心梗, UTVR(