循证医学和肿瘤临床课件

1、循证医学与肿瘤临床循证医学的概念 Evidence-Based Medicine, EBM 遵循证据的医学, 在临床研究中得到的最新, 最有力的科学研究信息诊治病人 循证医学的概念循证医学强调临床干预，但不排斥基础研究；强调随机临床试验，但不排斥非随机的报告;强调证据，仍重视专家的经验和意见。循证医学的概念EBM： 结合最好的研究证据 医生的临床实践 以 病人为中心1。最好的证据：来自医学基础学科和临床研究2。临床实践：医生应用临床技能和经验，仔细采集病史，体检，根据需要解决的问题，进行有效的文献检索，并对其评价，找到最适宜和有力的证据，通过严谨的判断，将最适宜的诊断方法，最精确的预后估计及最

2、安全的治疗方法用于每个具体病人。循证医学的发展希波克拉底: “不仅要依靠合理的理论,也要依靠综合推理的经验.”Avicenna (阿拉伯,980-1037) “药物试验应在人体进行,可进行比较和可重复性.”本草图经 (1061) “评价人参效果,需寻两人,令其中一人食人参并奔跑,另一人未服人参也令其奔跑.未服人参者很快气喘吁吁.”循证医学的发展Lind (苏格兰,1747) 橘子,柠檬对照治疗坏血病Fibiger (丹麦,1898) 血清治疗白喉,血清组8/239死亡,对照组30/245死亡. X 检验 p=0.0003.英国医学研究会(1948)开展第一个临床随机对照试验( randomiz

3、ed controlled trial, RCT) 肯定链霉素治疗肺结核的疗效.循证医学的发展提出循证医学: 1992年 第 1 篇 1998年 1,000篇 2000年 175,000篇 2007年循证医学的发展循证医疗(evidence-based health care)循证诊断(evidence-based diagnosis)循证决策(evidence-based decision-making)循证外科学(evidence-based surgery)循证内科学(evidence-based internal medicine) 循证妇产科学(evidence-based G &

4、O)循证儿科学(evidence-based pediatrics)循证护理(evidence-based nursing)循证医学的实施1.找什么证据: 如何提出临床问题2.如何发现证据: 如何决定所要寻找的资料来源以及有效地使用它们3.用这些证据作什么: 如何迅速测定已找到证据的可靠性,正确性和可应用性, 以及如何用于解决临床问题循证医学的实施1.提出临床问题临床表现:如何正确获得和解决从病史及体检中的发现病因:如何确定病因鉴别诊断诊断所需的检验: 肯定或排除某一诊断所进行的检查, 考虑精确性, 正确性, 可接受性, 费用, 安全性, 并解释其结果循证医学的实施1.提出临床问题预后: 可能

5、产生的临床过程,并发症治疗: 采用高效低毒的治疗方法, 从疗效和费用来决定是否值得采用预防: 确定和改变危险因子降低疾病发生的机会, 进行疾病的普查自我提高: 保持知识更新, 改进医疗技术,进行更好, 更有效的临床实践循证医学的实施2.最佳证据上网图书馆检索回忆资料专家通信循证医学的实施循证证据的水平分级 证据水平 治疗预防病因的证据 A 1a RCT的系统综述 1b 单项RCT（95%CI较窄） 1c 全或无。1.传统方法全部失败 而新方法部分存活或治愈。2. 传统 方法部分失败而新方法 无一死亡或失败。 循证医学的实施循证证据的水平分级 证据水平 治疗预防病因的证据 B 2a 队列研究的系

6、统综述 2b 单项队列研究（包括质量较差的 RCT)（随访率5000种美国UMI公司 1997年医学全文光盘数据库 Pro Quest Medical Library 211种医学期刊全文.清华同方光盘股份公司,1996年,中国学术期刊(光盘版),入编期刊达3500种循证医学的实施3. 收集资料C.多媒体光盘: 人性化的多维信息处理系统. 能处理文字, 图表, 音频, 视频图像. 多媒体医学光盘把声音, 图像, 动画, 视频融为一体, 提供生动的信息. 虚拟手术室, 模拟手术.循证医学的实施3. 收集资料: 因特网检索直接在网上检索:MEDLINE, CANCERLIT, PHYSICIAN

7、DATA QUERYPubMed(/PubMed)美国生物技术信息中心研制. 1997.6.26美国国立医学图书馆宣布其为Free MEDLINE.OVID 数据库1984年创立.数据检索及400种生物医学期刊的全文循证医学的实施3. 收集资料: 循证医学网站(1)循证医学资源中心:Cochrane Library ( 每年四期,免费获取部分系统综述摘要(2)循证医学期刊Bandolier(http:/www.jr2.ox.ac.uk/bandolier) 英国,1994年期刊,1995年网络版,月刊,免费获全文,提供疾病特别是治疗的科学依据循证医学的实施(2)循证医学期刊ACP Journa

8、l Club (http;/journals/acpjc/jcmenu.htm) 1991年,从100余种杂志中按循证医学要求进行摘要,对其临床应用价值评论.双月刊,可免费获全文.(3)循证医学网络资源CMA CPG Infobase 加拿大临床实践指南数据库循证医学的实施3.评价证据的正确性, 有用性, 作用大小和临床上的实用性 A.设计良好的随机对照试验 B.设计较好的队列或病例对照试验 C.病例报告或有缺点的临床试验 D.个人的临床经验4.临床应用循证医学的实施 1.仔细采集病史, 体格检查 2. 根据需要解决的问题进行文献检索 3. 对文献进行评价, 进行严谨的判断 4. 找到最适宜,

9、 有力的证据 5. 最适宜的诊断方法, 预后估计, 安全有效的治疗方法对病人个体化治疗临床决策的前提证据 病人/医生因素病人资料 临 信仰基础研究 床 个人的价值随机对照试验 决 经验系统综述 策 文化程度 规定和限制 政策法律,社会标准,医药费用系统综述定义：(systematic review)针对某一具体临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的相关临床研究文章，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准，质量好的文献，用统计方法进行综合，得到定量的结果，并加以说明，得出可靠结论，并随新的临床研究结果及时更新。系统综述 特征 传统综述 系统综述提出问题 涉及面较广 集中一个临床问题资料来

10、源及 常无专一方法 资料来源全面，有清 搜索 可能有偏倚 晰的资料措施选择 非特异性，有偏倚 在批判评价基础上搜集证据评估 方法变化较大 严格的批判性评估方法资料综合 常为定性总结 定量总结 推论 有时在证据基础上 常常在证据基础上 Mulrow,1998 系统综述 传统综述与系统综述的区别特征 传统综述 系统综述研究的问题 涉及的范畴较广泛 常集中于某一临床问题原始文献来源 常未说明、不全面 明确、常为多渠道检索方法 常未说明 有明确的检索策略原始文献的选择 常未说明、有潜在偏倚 有明确的选择标准原始文献的评价 评价方法不统一 有严格的评价方法结果的合成 多采用定性方法 多采用定量方法结论的

11、推断 有时遵循研究依据 多遵循研究依据结果的更新 未定期更新 定期根据新试验进行更新(摘自 循证医学 王家良主编)临床实践指南 （Clinical Practice Guidelines）临床实践指南是政府机构官方文件或由学术团体制定的文件。目的是使临床医疗规范化，提高医疗质量，降低医疗费用。 从网址http：/中可查到各种指南。 临床实践指南 （Clinical Practice Guidelines）在我国，由卫生部、中华医学会及中国抗癌协会组织专家综合评估各种肿瘤的研究结果，对肺癌、胃癌、大肠癌等常见肿瘤，根据现阶段公认的最佳方案，制定出规范化治疗的新版癌症诊治指南。临床实践指南 （Cl

12、inical Practice Guidelines）近年来的临床实践指南越来越重视以证据为基础，将证据和临床实践相结合，系统地制定出规范化的指导意见。但是临床实践指南的质量也有明显差别。在使用时，同样应该进行科学的评价。评价它是否全面查询了最新最佳的证据，对这些证据是否标记了级别和注明了出处。特别是当前我国自己的指南不多。在参考国外的指南时应考虑是否符合我国的国情，或本地区的特点。临床实践指南 （Clinical Practice Guidelines） QUOROM 声明 18 项评价标准 题目：鉴定出是否为随机对照试验 （ RCT ）的Meta 分析或系统论摘要：使用了结构式摘要1。目的

13、 ： 明确描述了临床问题资料来源，列出了资料库和其他信息来源2。 评价方法 ：描述了选择标准（即对象、干预、结局和研究 设计）；详细描述了真实性评价的方法、资料提取、研究特性、定量资料综合足以允许重复3。 结果：纳入与排除的 RCT 的特征描述，定性,定量的发现（即以点估计值及可信区间）以及亚组分析4。结论：对主要结果加以描述临床实践指南 （Clinical Practice Guidelines）序言 ：明确地描述了临床问题，干预性的生物学合理性和综述的理由方法：1。检索：详细介绍信息来源，如资料库、注册库、个人档案、专家信息、机构、手工检索，对检索的限制如年代、发表状态、发表言语2。选择：

14、有纳入、排除标准（定义了对象、干预、主要结局和研究设计）3。真实性评价：有评价标准和评价过程（如设盲的情况、质量评价及评价结果）4。资料提取：提取过程和方法（如独立完成、重复性）5。研究特征：描述了研究设计的类型、对象特征、干预方案、结局定义、研究来源、临床异质性评估6。定量资料综合：主要效应测量指标，如相对危险度、会并结果的方法（统计学检验与可信区间），缺失资料的处理、统计学异质性评价，敏感性分析、亚组分析，发表偏倚的测量临床实践指南 （Clinical Practice Guidelines）结果：1。试验流程图：检索、筛检试验的流程2。研究特性：描述每一试验的特征（如年龄、样本量、干预、

15、剂量、疗程、随访期限）3。定量资料综合：选择与真实性评价的报告协议，合并的结果,计算效应的资料和可信区间， ITT 分析讨论：对关键性结果进行概括，根据内外部真实性讨论临床相关性，根据得到的证据总和讨论结果，描述潜在的偏倚，提出将来的研究线索临床实践指南 （Clinical Practice Guidelines）循证医学在肿瘤学中的应用 例：在门诊遇到一名65岁的男性病人，2周前在胸外科行右下肺叶切除、淋巴结清扫术，术后病理是肿瘤2CM，鳞癌，淋巴结无转移。PT1N0M0，I期。 病人和家属想了解早期的肺癌术后是否应使用含铂的辅助化疗，用含铂的辅助化疗能否延长生存。临床实践指南 （Clini

16、cal Practice Guidelines） 对这个病人循证治疗的步骤为： 1.提出问题：手术完全切除的非小细胞肺癌术后用含铂类的辅助化疗能否延长生存？2.收集证据：在因特网上进行中国期刊数据库和万方数据库检索，用主题词“非小细胞肺癌”、“切除术”、“化疗”、“铂类”。共检出90篇文章，其中一篇为“非小细胞肺癌完全切除术后含铂辅助化疗方案的累积Meta分析”最有价值。结果提示非小细胞肺癌完全切除后加用含铂的辅助化疗即使能提高患者的生存率，也是轻微的。目前仍不能推荐常规使用。临床实践指南 （Clinical Practice Guidelines）3.评价研究证据：该文检索了Medline、Cochrane图书馆、ASCO、ESMO及CBM disc数据库有关非小细胞肺癌完全切除术后随机试验。按纳入与排除标准检索出16项研究入选。剔除具体数据不详的二项后，对其余纳