山医大二院护理质量管理体系要点课件

1、科学发展，理论联系实际之： 完善护理质量体系 促进质量全面提升山西医科大学第二医院护理部 薛 燕 目 录一、基本概念：质量、管理二、质量管理目标及动力三、护理质量管理运行模式及要解决的主要问题四、质量管理组织五、质量管理原则六、护理质量管理体系及构成七、护理质量分析及改进八、案例：医院护理质量检查及改进九、目前存在的护理质量问题及原因 一、基 本 概 念质量：产品的固有性能满足服务对象的程度 （工作的优劣程度，性价比）医院质量特点1：2个50%50%的遵守质量：原则、标准、规范、流程、文书、制度等，通过评审检查实现50%的感知质量：态度、心对心，有感觉与灵性，任何做人：有温暖的、善良的、美好的

2、心灵和品格，是一个有“感觉”的护士，靠人格、文化、团队教育与影响医院质量特点2：医院产品有2个：临床业务和服务 临 床 服 务严格执行 因人而异技术和逻辑 情绪的、感性的黑与白 灰色的职业、专业化 情感、人性化护理人员掌握80%的服务服务质量是智商和情商的双重要求医院服务特点3：服务质量是病人的一种主观体验和感受它是无形的-比较难以管理，除非发生投诉和取证它是个性化的每个人不可能全部体验规范它是广泛的分布面广，随时发生，随时准备服务它是不能储存的发生了就不可挽回它是人际的受双方偏好和情绪影响好的服务只告诉5个人，1个投诉背后是26个未投诉，无投诉背后有20个未投诉，积极快速地解决有90%的人还

3、愿意继续来往（学生穿刺失败导致病人投诉，如何解决？）当一个顾客与一项业务的任何一个层面发生联系，无论多么微小，都是是一个形成印象的机会只有对服务满意的顾客，才是医院唯一有价值的财产医院服务特点4：明显的质量心理特征:满意度=实际质量提供-期望值质量哲理：真、善、美的和谐质量概念由生产领域上升到经济领域与人文领域质量可信度：入院前可信，入院后验证可信，出院后坚信或破坏可信度可信度延伸：信任职业，信任医院，信任个人质量体现真善美，人人追求质量嫌贫爱富，发达社会更有条件 追求质量市场经济初期，在混乱中追求质量发达的市场经济，在诚信中保证质量质量不再是战略选择，是生存发展的必然日本靠质量成为经济强国，

4、质量决定国家的命运美国开展质量革命赶超日本，质量竞争日益加剧零缺陷成为质量目标，成为管理者的经营战略质量融入企业文化，成为行为准则，不再强调检查质量大堤理论： 质量护卫人类享受现代文明,一个美妙而危险的时代 质量：社会进步的体现病人的质量要求（全面的质量,大质量观）入接方诊治护疗无病饮生文心康医收出院诊便断疗理程损房食活娱理复风费院前态快好好好短害环好服生社宣好合后服度捷境务活会教理服务好 生物医学模式 好好好服好务好前 质量概念 务 后 好锋 好 卫质 深 质量在 量 质 量 方便，快捷，舒适，安全，有效，诊疗合理，收费合理 考评治愈率、差错率服务满意率 由技术质量到心理质量管理： 群体通过

5、管理者发挥作用,共同（不是1个人）有效完成既定目标的社会活动过程只要是1个人在一个时间内无法完成的事，就出现管理活动管理职能： 在目标指引和要求下： 计划（目标、方案、规则、标准） 组织（分类、部门、岗位及职责） 人事（选人、用人、培养人） 领导（引导、推进、影响：需要对整体的敏感把握和个人影响力） 控制（观察、监督、调整、激励） 质量管理： 科学利用资源，使每个员工的产品达到或超过对象的期望护理质量管理：要求医院护理体系中各级护理人员层层负责，用现代科学管理方法，建立完整的质量管理体系，满足以质量为中心的要求，一切以病人为出发，保证高质量的服务过程和工作过程质量管理演变的里程碑（质量管理百年

6、：前50年QC，后50 年TQM） QC SQC TQCQA TQM QMS 自我检控 全面质量管理 日本成功 美国赶超 专职检控 ISO9000 质量体系 先进模式 统计 检控 可靠性工程 再造流程20世纪30年代60年代70年代80年代90年代21世纪 质量是检查出来的质量是整体经营管理的结果 就事论事，救火式管理系统管理，全面管理 事后控制 过程控制 预先控制 挑出坏的 不生产坏的 零缺陷（6西格玛 管理） 以生产为中心QC 以顾客为中心QA 建立QMS 工人QC工厂QC国家TQM全球ISO9000 以操作人员为管理重点以领导为重点 符合标准 顾客满意 顾客高兴 科学管理、统计学、系统论

7、、经济学，是理论基础 二、质量目标及动力：目标：满足对象需要质量保持和发展的外动力： 人群和社会需要及监督。形式：监督质量保持和发展的内动力： 企业或行业的责任及需要。 形式：爱心及信仰、评审、自查、教育 病人（要求）管理职责资源管理测量分析和改进服务过程病人（满意）信息质量管理体系过程模式持续改进信息输入输出以四大“过程”方式描述。是医院管理体系的一部分管理职责 6个 管理承诺 以顾客为关注焦点 质量方针 质量策划（目标、体系策划） 职责、权限与沟通（管理者代表） 管理评审资源管理 资源提供 4个 人力资源（培训） 基础设施 工作环境质量管理体系四大过程20个要素质量管理体系四大过程20个要

8、素服务提供（产品实现）6个 服务策划 与顾客有关的过程（顾客沟通） 设计与开发 采购 服务提供（过程确认，可追溯性，顾客财产） 监视与测量装置的控制测量分析和改进4个 监视和测量（顾客满意，内部审核,过程监视 与测量，产品监视与测量） 不合格品控制 数据分析 改进（持续改进，纠正，预防）有待充实：医德医风，质量奖惩，奖金挂钩等三、护 理 质 量 管 理 运 行 模 式是科学的管理方法，它是在全面质量管理的基础上，注重过程管理、环节控制的PDCA循环 质量管理要解决的主要问题确定质量结构,制订标准或准则执行力(质量教育检查赏罚)评价和持续改进(分析设计赏罚-反馈-提升) 四、质量管理组织：例：护

9、理质量管理组织： 护理部质控组织及职责：护理部主任 护理部质控负责人-各质控组组长 护理专业管理委员会各科室质控小组及职责：组长：护士长 成员：护师以上人员2-3人质量圈：员工自愿、质量问题研究及推广六、质量管理8项原则1.以顾客为关注焦点 理解要求，满足需求，超过需要2.预防为主3.领导作用 制定方针目标,建立体系,创造合适的环境4.全员参与 人是根本,培育人员,选择分析,调动积极性5. 系统管理,过程方法 将相关的资源与活动，纳入过程管理,并控制过程 建立体系,协调体系,管理体系6.持续改进 持续改进质量,顾客持续满意7.基于事实的决策方法 收集信息,用数据说话,进行统计分析8.与供方的互

10、利关系,分享效益 (吸收了戴明、朱兰的思想，包容了先进企业的经验） 确定护理质量目标的原则(病人为中心部分)：五个是否： 是否客观反应病人和诊疗需要：质量标准真的是病人需要吗？ 是否让病人真正受益：这个做法真的让病人感到舒心满意吗？ 是否把握护理工作客观规律及体系：护理工作是这样的吗？病人和医生的需要的是这样吗？ 是否有益于护士素质和效率提高：护士们能得到帮助吗？都知道工作的意义、价值和方法并高兴这样做吗？ 是否促进人性发展和优秀文化的建立：我们的灵魂更温暖了吗？）七、护理质量管理体系构成护理基础质量控制管理护理环节质量控制管理护理终末质量控制管理 人、材、物、环境、方法、规则、标准、信息、文

11、化等包括 总体思路及管理结构 业务体系(护理常规、技术规范及质量标准、仪器设备标准、药品物资标准、环境标准) 制度体系 质量标准体系 人力资源管理体系 教学和科研系统 文化建设 要 素 质 量 总体思路和结构：*目标：为病人提供优质服务；提高质量、提高效率、提高素质，提高质量执行力；营造和谐文化氛围，尽力实现护士身心愉快。*总体思路：目标、定位、理念、职责、模式、相关系统、基础及相互关系-是管理者对系统的全面了解和把握，是决策的基础*护理理念：对患者、护理、护士、质量的认识和价值观*岗位分析及职责：观察、配合、照顾、教育、心理*管理模式：垂直管理（护理业务质量和专业发展的根本保障） *质量理念

12、与方法：以社会、病人和医疗需要为使命和目标（理解临床困难） 以护士职责为工作范围，明确责权利设计合理的运行流程及方法建立质量标准体系及保证落实管理体系实行科学的系统分析（1个问题2次重复出现，就可能是系统问题）营造优良的质量文化，带领护士共同行动（唤醒质量愿望，树立质量意识，培养敏锐的、主动的察觉问题能力，主动参与，自觉行为，有“感觉”地工作、人性化激励）实现质量持续改进；*质量管理载体：手册、规范、流程、常规、护理文件及记录（业务及质量的描述、记载、传承、证据、法律文件）*质量控制辅助：以合情合理、公平公正的赏罚为手段，但非以处罚为目的。业务体系： *护理常规 *操作规范 *风险评估与防范

13、*护理告知 *病历模板 *护理循证制度体系按重要性和充分性分: 核心制度 一般制度 按工作项目分: 护理部制度 护理人员管理制度 护理质量管理制度 临床护理工作管理制度 护理安全管理制度 特殊科室管理制度 护理教学及继续教育制度 特殊及应急事件处理流程及预案 工作质量标准框架及体系： （标准：对预测绩效的陈述和指南，来自国际文献、其他地方研究、多数人共识.是质量管理的基础，护理实践的依据，衡量数量和优劣的标尺和砝码；质量体系：将对象繁多、内容复杂、范围广、技术性强的质量标准，构建为具有高水平的纵横联系，互为依据，相互衔接，相互制约、成龙配套的标准体系）内容：*各类基础质量标准、合格分、合格率护

14、理*特殊科室质量标准体系*系统的科学的质量分析和控制体系*日常工作质量要求*专科护理及专业化护理质量体系*护理工作量统计项目及表格*危重病人护理工作量打分表人力资源管理： * 医院及科室护理人员数量、学历、年龄、资历、职称、能力结构*特殊科室准入（急诊室、手术室、重症医学科、产科、重点特色学科、供应室、门诊等）*不同岗位人员学历和资历要求：业务、安全、专业发展与地位*床护比及编制测算：在工作量、技术含量及规律分析的基础上*职称设置与聘任考核条例：定编定岗 *护理人力管理结构和框架： 1、 科室分类管理：根据工作量、性质、影响、技术和风险量测算，1-4类科室，与考核、评价、奖励、晋升、聘用挂钩：

15、 2、科室人员分层管理：护士长统一管理下，针对临床科室业务和教学及人员成长两项主要任务，根据工作量、技术风险量需要分为不同能级岗位及职责，根据护士能力、资历进行能级对应的分层管理： 业务：护士长主班责任护士倒班护士护工； 教学：护士长一级带教二级带教。 竞争上岗，岗上培养，考核提高，教学相长。 *设岗排班原则及岗位职责： 岗位分析为基础：工作和病人需要量、强度、特殊情况、对整体系统影响、业务角色与重要性、技术与风险含量及在24小时内的分布规律 充分考虑直接护理时间的人员安排 分层负责：24小时带班负责、人员能力数量与工作量和技术风险含量匹配 弹性排班 考虑人员心理行为特点：连续、单一、重复易于

16、了解、熟悉掌握规律和技术：主班、治疗班的建立 节省人力、减少交接环节尽量连续 身心健康、安全、生活学习、法律法规、待遇、纪律 *人员培训及考核：护士长任期目标责任制护士量化考核、护工考核 *护士长工作程序：日程、周程、月重点、季安排、年计划管理：职责落实及任务完成的途径*带教老师培养：准入管理、任期目标考核*新护士培养：护士毕业后规范化培训管理 *继续教育*人才培养途径及选拔：新护士选拔、专科护士、护士长选拔*激励机制及队伍稳定政策：合同制护士分级上岗及待遇、护士无故离岗管理文化建设：*管理观念：管理的意义是为了专业的社会使命，使命是专业存在（社会需要）的原因。是“1+12”的工程。目标引导，

17、整体把握，职责标准，科学设计心明眼亮；敏锐明查，有效反馈，领导为仆，人性管理安全幸福；系统分析，细节控制，教罚呼应，提高效益心服口服；用人之道，德才兼备，放手放权、责权统一心甘情愿。敏感发现，善于提升，劳动知识化，知识劳动化智慧劳动。*人员教育与培养：管理的目的是为了人共同更好地生存和发展，是为了人性的文明和进步，学习是生存的方式和需要。 人员素质决定工作质量； 管理者两大职能：用爱心去管人（情感），用规范去管事（标准） 管理者三大工作重点：激发绩效、规范行为、影响心态 关注病人从关注和照顾护士开始-有满意的员工，才会有满意的质量和满意的顾客； 爱她们就去教育她们； 有了系统、有了习惯，通过培

18、训就可使每个人都“装进合格的瓶子”，成为合格的护士 是润物细无声的过程； 是企业和人类生存和发展的长期效益。风险及安全文化：安全是病人生存和护士职业生涯的基础； 制度、常规、流程和规范是病人和护士的护身符； 任何语言和处置都是双刃剑；只要有准备（思想、方法），多数风险可以防范；缺陷和安全事件是不经意的麻木和松懈反复积累的结果；自觉上报、匿名保护、缺陷分享与奖励； 。激励文化：以目标和职责为根本出发点，以理解和爱护为前提，正性激励为主，公平公正公开，看重、尊重、肯定每个尽心尽力的人、多角度多方面的鼓励及承认，奖励大多数，相信和赏识每个人的努力和智慧。团队文化：5.12活动、科室活动、年终总结及表

19、彰大会资金投入、环境设施、信息系统等。 实现基础质量的操作过程控制及管理 *整体护理:全人全过程的护理程序 *围术期病人管理：临床护理路径 *危重病人护理规范 *品牌护理站：路径+服务+形象 *专科护理体系：专科护士、专业化护士 *工作流程及规范：各岗位工作流程及规范 *制度落实流程：危重病人评估及床边交接流程、病人确认、标识管理等 *职责落实流程：护理部、护士长、主班、带教日常、周程、月重点、季安排、年总结环 节 质 量*护理技术操作：专科和基础技术操作 （满足临床需要，明确关键步骤，业务素质及心智技能培养：培训的“两分法”，操作的“五分法”：目的、解剖生理、原理流程、评估、关键环节、风险及

20、防范措施、分解关键动作练习：例：鼻饲法的解读与培训、皮试剂量换算卡）*沟通及健康教育: 内容：如何治病，如何生活； 前提：护患关系的建立与有效沟通*日常中心工作岗位流程质量控制:如入院评估、晨间护理、巡视病房、处理医嘱、采集血标本、接待新病人、接待手术病人等*急诊室建设及管理：主班分诊责任制、护士长分区管理制、纠纷及应急防范、护理记录规范及管理制度、表格及流程体系、急救物品和仪器管理制度、专科护士培训考核及劳酬分配制度*手术室建设及管理：专业组管理、手术配合路径管理、弹性排班制、质控管理制度、医护合作办法、专科护士培训及考核管理*监护室建设及管理*供应室、透析室、产房、门诊的建设及管理医院关键

21、质量环节控制： *危重病人护理及管理 *新入院病人护理 *围手术期病人护理：临床护理路径 *并发症及风险管理 *护理会诊、查房的质量控制 *医嘱执行环节控制：护士是医生脑和手的延续：主班制 *院感管理 *压疮及造口 *新技术应用 *护理病历、抢救记录规范 护理质量评分标准及检查记录科室： 时间： 检查人： 说明：结构项目 1 2 3 4 质量控制关键点要求标准分值（权重）检查结果 日常护理工作岗位职责及质量要求 项目质量关键点与难点可能的缺陷与风险要求注意事项核心知识核心能力入院评估有效沟通收集信息确定问题适时处理不评估、不明确目的、无法确定问题、护理没有计划全面结论指导业务、沟通、分析决策能

22、力晨间护理问候、观察、清洁舒适、避免院内感染只扫床、换单，不关怀，不观察“四位一体”人人过关护士长亲临亲为沟通和舒适技巧、业务知识处理医嘱延续医生的意图和目标：理解制度沟通评价不理解医嘱不认真、业务差执行制度熟悉业务有效沟通主动工作业务沟通心理稳定 危重病人评估及交接表顺序： 诊断、病情-仪器-药品-清洁完整-体位-管路-医嘱执行情况（三段式） ，从头到足、从前到后、从躯干到四肢、从局部到整体内容：各部位、器官的形态、清洁、功能、诊治护理、记录做到“八知道”计划、安排、嘱咐及效果要求： 交班者：引导、交代 接班者：现场查看、验证、补充、提问 交接到位 业务当先、了解疾病、理解治疗、思路正确 护

23、理程序：状况-判断-措施-评价 危 重 病 人 护 理 计 划 单科室： 姓名： 时间： - 诊断： 治疗：主要护理问题：1、 2、 3、 4、 5、.护理措施：一、病情及并发症观察二、配合诊断治疗三、基础护理四、纠纷及安全防范五、其他主管医生： 责任护士： 护士长：并发症及风险管理种类：级别：发生几率：评估与识别预防措施处理流程 护士长工作流程日 程：每日必须做的事情及时间安排周 程：每周必须做的事情及时间安排月安排：每月必须做的事情及时间安排季重点：每季度必须做的事情及时间安排年计划：每年必须做到事情及时间安排原 则：根据工作任务、质量目标和护理部及医院要求确定必须做的事情根据事情的重要性

24、、特性、频率安排在每日、周、季、年列表上。意 义：工作安排、指南、监督方法.保证工作任务井然有序，落实到位，保证质量，提高效率.记 录：护士长手册.制度落实：全员交接班制度、查对制度（两点查对制度、标识管理、腕带管理）、分级护理及巡视制度等例：输液制度投诉：按内容数序依次有1、人-谱-药查对、不熟悉的病人：只查人和液谱，不查药，错挂药液，导致错误输液；只叫病人，不认识病人，家属盲目答应，输错病人2、药品目的-形状-效期-配置时间：配置前一天标明时间的打包液体和药品，次日配置输液没有写时间，病人误以为配置输入了超过24小时的药品3、评估目的、病情、心肺功能、血管情况：不看诊断只叫床号，导致错误输

25、液；老年病人输液速度100滴/分。4、防止配伍禁忌：规定程序：问-查-试-看-空-报。只看表，马上离开，导致混浊，病人投诉。5、保证输液量和速度：只控制总量，不考虑速度，不教育病人（病人随意调整速度），导致钾100滴/分输入6、准确执行医嘱：由于医院原因，将bid抗生素一次输入7、输液观察、速度等不记录，无正确操作的证据。8、输液过程发现不适及时处理抢救：不能及时发现情况，抢救药不足或缺失9、观察局部和全身情况：不巡视或不会巡视，导致渗出、坏死或静脉炎安全管理：护理风险及并发症指南、药品安全管理、标识管理、跌倒宣教及预案、护理不良事件“零报告”处罚制及“缺陷风险”奖励制度、各种预案基础质量与环

26、节质量的最终体现和结果 各项工作的最终结果：合格率 满意度（质量权重的0.33） 成果 纠纷、缺陷、事故 社会评价等终 末 质 量冰山一角 八、质 量 分 析 及 改 进 八、护理质量分析及改进设计并制订标准执行并检查不合格合格分析原因局部问题：人为或条件因素赏罚及改善系统问题：标准或设计因素修订方案临床护理质量管理职责标准制订、监控、研究、指导、学习 质量是“理”出来的，不是查出来的只要有一点合理的安排，事情就会变得和谐起来，而且所有的事情都能够得到很好的完成-南丁格尔。注意从系统中寻找问题：一个问题重复出现两次，就可能是系统问题1、如质量检查结果发现：多数护士在实际护理过程中不能很好地落实

27、疾病护理常规 办法：路径管理2、七步洗手法演示培训护士长后，要求逐级培训，一个月后考核80%成绩不达标 问题：下一步怎么办？3、夜间气紧、不能平卧、报告值班医生3次，未看，嘱：再观察；晨：心衰、死亡问题：下一步做什么？办法:不适主诉测生命征报告4、夜班护士长到某四类科室查房时，接班护士找不到抢救车放简易呼吸器抽屉的钥匙（前日整理做标记时放错钥匙盘），但未造成不良影响。问题：该如何处理该事件？分析和解决问题的4H+1H：What（什么问题）、Who（谁）、When（何时）、Why（何人）、How（怎么发生）确定和衡量问题4W（发现问题的指标和工具/率）-要因分析H（流程/鱼骨/伯拉图/性质*/控

28、制图）-影响因素列出问题及说明选择方案（成本效益）-制订计划并执行*问题性质分类： 1、个体因素、系统因素2、严重的、广泛的、可测量的、适宜的、可实现的、有时间节点的 质量分析个案个人态度因素导致的质量问题：问题（What）：整体床铺不整洁；人员（Who）：4名责任护士；时间（When）：近1个月；原因（Why）：不负责，管理松弛，人心浮动，非人员紧张管理措施（How）：个性措施：扣2分，20元处罚；共性措施：说服教育，公示告知，强化管理力度，检查改进程度，浮动扣分幅度，改进科室文化和氛围方案（方法）及标准本身不合理导致的质量问题：What ：“六步洗手法”考核不合格，经反复教学及考核无显著改

29、变，多次考试合格率：22-25%；Who ：全院护士When：洗手时Why：不理解洗手目的，要求的洗手顺序不符合一般记忆规律，易遗忘。How：措施：讲明洗手目的，选择符合个人记忆习惯的方法；效果评价：一周后95%的人员熟练掌握，一年合格率：90%。 质量问题分析及持续改进流程 发现和分析问题 （分类、比较、判断） 1、方案和标准本身问题: 从过程、频率、时间、范围及系统方面分析性质、原因、影响等 2、个人态度问题：分析原因、程度、影响及相关因素 提出改进措施 形成统一的方法措施、质量标准，或修改工作模式、制度、常规、流程、规范、标准、满意度内容等 教育、赏罚、形成文件落实 讲解、演示、公示、告

30、知，发放新规则并落实（落实表/赏罚/新制 度、规范或流程/再版手册），继续进行效果分析与评价 目标评价 问题解决，质量保持、标准提高、效率提高和人员素质提高列表评价九、质 量 检 查 及 改 善 质量检查评价的方式自查抽查（点）定期查（面）座谈、对谈、考察 质量评价角度多角度：医疗、药技、医技、纪检、后勤、设备、行政网络化：护理部、临床、门诊、特殊科室、配置中心一、自查 科室护理质量控制体系：质控管理制度及活动方案科室质控小组名单及职责科室质控内容目录及责任人护理工作质量标准及检查记录表：基础、专科、满意度科室质控控制执行书及续页质量缺陷汇总分析表科室质控考核结果汇总及公示表二、抽查 1、护理

31、部巡查（习惯和素质培养） 2、夜班（节假日）护士长查房 内容 汇总三、定期查 护理部季度质量控制检查流程 检查规范 个性问题汇总 单项汇总分析 质量分析 反馈表 反馈检查记录 赏罚说明 赏罚报告 十、目前存在的护理质量问题护理质量管理目标重指标值轻实际面护理质量管理方法重规范化轻人性化护理质量管理结果重程式化轻有效性护理管理人员欠缺较高管理素质护理质量检查流于形式护理管理中制度落实轻病人感受原因：内部原因：1、理念失误：护理质量控制目标：病人舒适和安全：改进质量管理观念和方法，更贴近病人、贴近临床、贴近护士2、人员数量和素质不足:危重病人多，标准要求高，床边护士与工作量配比不合理；护理教学质量下降，年轻护士能力不能满足工作需要，认认真真犯错误，无知无畏；基本技能低-没有满意的员工，就没有满意的客户；业务素质低（盖子如何放置是数量问题还是素质问题？）。3、管理方法和现实的不协调：要注意标准与实际的一致性，避免自设“圈套”或低效工作；注意医院整体管理对护理的影响质量管理护理人员观念和质控管理问题：有令则行，有禁则止。护护士很听话，但不能或不愿主动思维和解决问题迈错了，会扣奖金的！ 按着格子走，别走错了