2022年医院新农合管理相关制度范文

1、第PAGE13页共NUMPAGES13页2022年医院新农合管理相关制度范文松潘县人民医院医院医保新农合管理制度职工医保定点医院管理协议要求1.患者在办理入院后，经治医生、护士有义务主动询问患者的参保类别(城镇职工医保、城镇居民医保)，认真核对医疗保险证和医疗卡，按规定填写医保病人住院认定卡。凡发现就诊者所持医疗保险证、医疗卡与其身份资料不相符时，应及时通知院医保办。参保病人住院当天登记，实行医保网络系统实时在线，特殊情况不得超过三天(节假日顺延)，否则社保中心将按挂牌住院对待。参保人员欠缴保费，须全额收费，但应按医保人员管理。2.住院医师应按阿坝州城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的要求，

2、收治参保人员住院。同时遵照所患主要疾病与科室业务相对应的原则；否则统筹基金不予支付。确因病情需要必须提供医疗保险支付范围以外的服务时，需向患者本人或其家属解释清楚，征得同意并签字后方可提供，费用较高的自费项目须在病历中记录理由。参保人员住超标准床位，其超标准部分属自费项目，应征得病人或其家属同意并签字，否则，患者有权拒付相关费用。费用较高的自费服务项目须在病历中记录理由。不得将可以在门诊治疗的病人收治住院。3.严格执行_部颁发的处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则以及其它临床诊疗规范。根据州人社医疗相关文件规定，医生开具西药处方须符合西医基本诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理

3、法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。按西医诊断不得开具中成药，按中医诊断不医院医保新农合管理制度得开具西药。对住院参保病人的主要用药，应在病程记录中明确记载使用理由。住院参保人员使用自费药品和自费诊疗项目，均应控制在住院总费用的_%以内。4.按规定完善有关医疗文书，各种检验(检查)报告单应由检验(检查)者亲笔签名，否则视为无效报告，复印件无效。住院病历中应如实填写包括患者参保单位、通讯地址、联系电话等基本情况。费用较高的检查、主要治疗及手术等应及时在病历中记录并分析，单价在_元以上的体内植入材料应在手术记录单上粘贴该材料的条形码。5.严格控制大型检查适应症，单项费用在_元以

4、上的检查，实行严格的院内审批手续，由科室主要负责人、医保负责人审批。病程记录中应明确记载使用理由、检查目的和结果分析，否则视为不合理检查。6.出院患者应在其离开医院的当日办理网上出院结算手续。不得以节假日、双休日等理由延长达到出院标准的患者住院时间，不得诱导参保人员延长住院时间，不得强行让未达到临床治愈标准的参保人员出院，不得以费用限额等理由让未达到临床治愈标准的患者出院。未及时办理出院的视同挂床。因病情需要须转往上级医院的参保患者，应开具转院单，并在病人离开本院的同时为其办理网上转诊手续。未按规定及时办理病人网上转院登记手续所造成的病人个人负担增加部分由相关人员负担。出院带药应与住院疾病直接

5、相关，一般不超过_天量，药物不超过_种，同类药物不超过_种，出院不允医院医保新农合管理制度许带注射剂。超出上述约定的相关费用统筹基金不予负担。7.自_年_月_日起，意外伤害所发生的医疗费用，纳入基本医疗保险统筹基金支付，但下列医疗费不纳入支付范围：(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的。8.城镇职工和城镇居民普通住院医疗费，按年度人均_元医疗费定额标准，单病种不计入年度定额标准计算。参保人员在门诊就医，应允许其持本医疗机构医务人员所开处方到定点零售药店购药。医保、城镇居民外转检查操作流程为明确外转检查审批报销流程，避免医患矛盾，凡我院收治的城镇职

6、工医保患者，居民医保患者，住院期间因限于本院设备条件需处出检查，经治医生、护士按以下工作流程操作：经治医生下医嘱，填写特检审批单医务科审批(休息情况下由医保办主任代批)外出检查护士执行医嘱，记帐并在_背面盖记账章经办护士将_、特检审批单交医保办登记备案经办护士将_转交患者本人(或家属)，并告知患者凭记账_作为患者领款凭据，记账_丢失院部不予退款。报销款项到账后，医保办负责通知患者到财务科领款注：1、外转检查项目需记入该患者在我院发生的费用账内，便于报销。2、凡各科室医师因未下医嘱、漏记医嘱及经办人员未按以上流程操作造成的医患纠纷按责任划分由相关经办人员承担经济责任。医院医保新农合管理制度医保、

7、新农合扣款问题管理方案自我院取得医保、新农合定点医院资格以来，多数医护工作者对相关政策的学习、宣传、执行、运用等方面工作都能较好地完成。差错率逐年下降，赢得了周边百姓的认可，为更好地服务患者，提供优质、平价的医疗服务，明确政策运用过程中扣款责任的划分问题，杜绝和减少院方的经济损失，切实体现院部逐级管理政策，特制订以下管理方案。一、医保、新农合政策培训要求医护人员对医保、新农合政策的熟练掌握程度，是执行相关政策规范化、合理化的前提。对政策执行力的落实、告知，是保证患者权益的必备职能和义务所在。1、主管我院医保、农合工作的医农办，有责任将上级下发的文件精神第一时间以书面形式_临床医生、科主任、护士

8、长、相关人员进行系统培训。参加培训人员必须按时学习，不得以任何理由无故缺席，医农办有义务对院部人员、患者进行政策的宣传解释工作，有权利对临床工作人员在日常执行政策过程中不到位的现象进行现场检查指正，提出整改方案，违规人员应及时改正。2、医农办至少每季度对相关人员进行一次政策强化培训，科主任、护士长有义务经常对本科室成员进行新旧政策培训、做好新进同事政策带教工作，做到有内容、有记录、有签字、有反馈，以避免政策缺漏，造成扣款。3、新政策未及时对科主任、护士长进行培训引发的扣款由医农办负责。科主任、护士长对新旧政策未及时向科室成员进行衔接培训引发的扣款由科主任、护士长负责。4、未按规定时间参加医保、

9、农合政策培训，在执行具体政策过程中发生扣款的，由当事人全额承担经济责任。二、医保、农合政策运行管理1、由于政策突变造成扣款的，由院方负责。2、医务科、农合办在初审病历过程中发现的违规行为要及时给予当事人提出改正意见，当事人应积极配合纠正。凡拒不执行整改造成扣款的，由当事人全额承担经济责任。3、经手转账护士须在病人出院前检查费用账目的完整性、合理性因转账问题造成扣款的，由转账护士负责。4、医护人员有责任按照医保、新农合相关管理规定做好参保、参合人员身份查验，自费告知等工作，向患者宣传解释相关政策，以保证我院医保、新农合工作的顺利开展。5、我院医农办有权力对全院的参保、参合患者住院情况随时进行管理

10、，由于医农办把关不严，未及时进行业务办理，造成不能直补由医农办工作人员负责。6、严格执行州物价局下发的药品价格政策管理规定，未按规定执行造成扣款的由相关人员承担经济责任。三、在执行以下医保、新农合政策中违反相关政策、制度行为造成扣款的，由经治医师全额承担经济责任。医院医保新农合管理制度1、在办理患者入院时，经治医师主动询问患者的参保类别，分类进行在院管理，遵循合理检查、合理用药原则，告知住院患者医保、新农合政策。2、医务人员要主动向住院患者解释、沟通、把关政策规定的“降低住院标准认定标准”和“挂床住院认定标准”的管理要求，不得违反政策规定私自收治入院。3、执行医农办下发的新农合患者外转检查操作

11、流程、医保、城镇居民外转检查操作流程、职工医保定点医院管理协议要求等相关政策；4、违反职工、居民医保单病种限价管理规定，超出单病种限价部分不能报销的。5、执行院部下发的_省病历书写基本实施细则，在病程记录中做到使用药品有指征，检查结果有分析。杜绝由以下原因造成扣款：医生口头下医嘱，护士已执行，但病历无记载；无适应症进行大型检查；书写不规范，涂改长期或临时医嘱；医生下医嘱病历中无检查报告单；报告单无检验(检查)者亲笔签名未时补充完整的。6、使用目录外药品、诊疗项目，执行先填写自费项目告知单患者签字后使用原则，以避免医患纠纷。7、按医保农合政策规定时间完成参保、参合患者三级查验身份确认，在病人入院

12、_小时内填写意外伤害伤情确认单上报上级部门审批。此管理方案自文件下发之日起执行。医疗保险科工作职责1.在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作、制定相应的管理制度，并及时汇报和进行总结；2.检查临床各科室医保管理制度的执行情况；对医保病人的医疗收费，要严格按照目录规定的医疗收费标准执行；3.掌握和了解医保病人的出入院标准，对医保病人的转诊、转院条件进行审核；4.负责医保政策的宣传和解释工作；5.负责和县医保中心进行每月医疗费用核对工作；6.努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算业务，核算比例及自费、自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度；7.对待医保病员要做到热情微笑服务；8.完成院领导交办的其

13、他工作。2022年医院新农合管理相关制度范文（二）新农合办公室工作制度1、认真履行办公室职责，执行新农合的各项方针政策，努力学习业务知识。2、爱岗敬业，工作踏实、认真、严谨，按时按质完成本职工作，做到忠于职守、通晓业务、秉公办事、热情服务。3、严禁以职谋私，优亲厚友。4、认真遵守作息时间和考勤制度，坚守工作岗位，提高办事效率。5、对工作认真负责，按时完成医药费用的审核工作。6、工作时间严禁干私活、打牌、玩游戏。7、加强网络管理，不准私自更改程序。凡人为或过失造成系统瘫痪者，追究当事人的责任。8、关心_，爱护公共财物，励行节约，_浪费，凡破坏公共财物者，必须照价赔偿。9、同事之间要互相尊重、互相

14、爱护、互相帮助。10、工作中因不负责任或故意违反上述规定，造成责任事故的，视其情节轻重，给予相应人员岗位职责1.在医院分管副院长和财务科的领导下开展新型农村合作医疗日常工作。严格执行新型农村合作医疗的各项方针政策，努力学习业务知识。负责新型农村合作医疗政策的宣传、贯彻、咨询、执行和解释工作。2.为参合的住院患者进行_、农合证等证件的核对、审核，严禁挂名和冒名顶替住院。3.严格按照_省新型农村合作医疗基本药品目录、_省新型农村合作医疗诊疗服务项目的要求进行信息录入，严禁将不予报销的药品和诊疗项目对照成可报销和诊疗项目。4.住院和门诊收费人员及报账、补偿人员，要认真录入参合患者的原始处方的姓名、交

15、费、药品名称、剂量、数量等信息，使打印收费票据和原始处方的姓名、年龄、收费项目、药品名称、剂量、数量、金额等等相关信息内容完全一致。5.对工作认真负责，加强参合病人的费用管理，做好参合病人医疗费用审核与控制工作，维护医院的正当经济利益。严格按照规定时限完成医药费用的审核、上报、补偿工作、相关病历资料、财务报表的上报工作。6.严禁以职谋私，优亲厚友。一经发现，严格按_省新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定处理。7.认真遵守医院的作息时间和考勤制度，坚守工作岗位，提高办事效率。做到忠于职守、通晓业务、秉公办事、热情服务，杜绝“门难进、脸难看、事难办”现象的发生。8.管理好会计档案，保管好与新农合有

16、关的单据和核算资料，以备上级部门的不定时检查。9.做好计算机维护保养和科室安全用电工作。培训管理制度1、新型农村合作医疗培训要根据卫生事业的发展需要，有计划，有_的进行，坚持做到人尽其才、才尽其用。2、农合科负责制定培训计划，_实施。并负责培训日常管理和培训考核工作。3、制定培训计划，要目标明确，内容具体，培训方法和步骤清楚，培训时间、地点明确，保证措施得当。新农合参合患者管理制度1、参合人患病确需住院的，由门诊医师开具住院证，经新农合办审核登记后方可入院。2、住院处办理手续时，在微机上对病人给予标记，利于病房管理。3、要严格掌握入、出院标准。如将不符合住院条件的参合人收入院或挂名住院、分解住

17、院，经查实，其医疗费用由责任科室承担。科室不得拒收重病参合人，不得挑选轻病参保合人，科室如拒收符合住院条件的参合人，有关责任由科室承担。4、参合病人住院先看病后付费。5、住院处要认真核对参合证，病房进一步确认，做到人证相符，防止冒名住院或挂名住院。6、病房有参合病人一览牌、床头牌等要做特殊标识。7、要严格执行新农合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施收费标准。8、参合人住院期间，每天发生的各项费用要在“住院费用一日清单”上分类列出，交患者或其家属阅知。9、参合人出院时原则带药_天量，确需带药的，不得超过_天量。10、科室在参合病人出院结帐前一天首先进行自查，内容包括：病历中各种记录单是

18、否符合要求，未执行的医嘱要有注明；医嘱与费用明细是否一致，检查报告单是否齐全；超范围自费项目是否有医患双方签字的协议书；出院带药是否符合规定。自查情况交新农合办公室审核后，方可办理出院结算手续。11、因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，由科室进行会诊，主管医师填报转诊转院审批表，医院新农合办公室登记备案后方可转院。12、科室兼职新农合管理员负责本科室新农合政策的宣传和有关事宜的协调处理，遇有特殊情况及时报新农合办公室。自费项目告知制度1、为规范我院门诊及住院新农合患者的诊疗行为，结合我院工作实际，制定本制度。2、为新农合患者提供医疗服务时应当执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准

19、及地方补充医疗保险药品目录，诊疗项目等有关管理规定。3、门诊为参保人使用社会医疗保险目录外的药品，要征得参保人或家属同意，并使用普通处方开具。4、住院治疗时需要使用新农合医疗保险目录外的药品、诊疗项目、医疗服务设施，要书面征得参保人或其家属同意并签名，未征得参保人或家属同意的，所发生的费用从医院的偿付款中扣回，并追还参保人，医院要追究相关责任人的责任。查房制度为加强对农村合作医疗管理，保障合作医疗制度稳步实施，制定本规范：一、查房内容(一)对参合患者的身份和病情进行仔细核实，包括有无借用他人合作医疗证、使用假合作医疗证、是否符合西平县农村合作医疗制度实施办法规定的报销范围等内容。对不予补偿的原

20、因，要给与解释和说明。(二)对医务人员的服务态度、服务行为、服务质量等进行监督检查。(三)向住院参合患者解释，宣传农村合作医疗政策，听取农民对农村合作医疗工作的意见或建议。二、查房要求(一)时间要求。医院合管科定期安排专人对新入院病人进行查房，并做好记录。(二)项目要求：1、做到巡查到科室，核对到床头，实行“五查五看”。一查病人，看人、证是否相符；二查病情，看是否属于补偿范围；三查病历，看病程记录和医嘱执行是否真实；四查处方，看用药是否符合规定；五查清单，看收费是否合理。2、仔细甄别参合患者外伤、中毒原因，详细了解受伤、中毒经过，认真核查身份、填写意外伤害病人调查表，明确是否属于农村合作医疗补

21、偿范围，杜绝弄虚作假。3、检查医务人员接诊参合住院患者的服务态度及服务质量。是否接待热情，文明行医；是否严格执行诊疗技术规范；是否乱开药、滥用大型检查、放宽入院标准、违反标准收费。4、向参合患者及其家属认真做好农村合作医疗有关政策宣传解释工作，特别是住院报销比例、转诊程序、合作医疗补偿范围、补偿程序等内容。听取农民对合作医疗的看法、意见及合理化建议，并作好记录。5、加强与医务人员的沟通。检查、指导医务人员对合作医疗政策的执行情况；收集来自医务人员对农村合作医疗的意见及建议；现场解决和协调农村合作医疗工作中存在的问题。(三)推行查房责任制。合管科经办人员疏忽或故意，造成合作医疗基金损失或损害参合农民利益的，要追究相关人员责任。三、工作流程1、到各科室了解新入院病人。2、进入病房向患者作自我介绍。3、了解科室是否对新入院病人发放了“入院告知书”。4、向患者宣传农村合作医疗政策，并解答患者提出的咨询。公示制