公疗流程培训持卡就医和费用报销流程

1、持卡就医和费用报销流程第一页，共四十七页。主要内容已发卡人员就医、报销流程未发卡人员就医、报销流程手工结算报销流程第二页，共四十七页。名词解释病历手册：北京市卫生局统一的北京地区医疗机构 门急诊病历手册社保卡：红名单：享受医疗保险待遇人员名单第三页，共四十七页。持卡实时结算(含单位补充医疗保险)第四页，共四十七页。已发卡参保人员门、急诊就医结算流程就医诊疗费按2元定额纳入报销范围。挂号社保卡病历手册病历手册处 方社保卡门诊票据数据上传费用申报费用结算经办人员人工复核费用支付手工报销门诊收费单据社保卡结算结果写卡垫付:基金支付部分其余费用患者现金交纳急诊未持卡、单位欠费、手工报销期间、补换卡期间

2、、异地就医能够采集信息的，及时采集并上传先支付，后追回48小时内通过网络或报盘方式上传到医保信息系统向定点医疗机构所属区县经办机构进行费用申报入库成功数据：打印申报表系统自动审核第五页，共四十七页。 注意事项：转诊医生开具转诊单参保人员持卡、转诊单到医保办办理审批手续办理转诊后，在转入医疗机构发生的医疗费用可按医疗保险有关规定结算定点医疗机构医保办将转诊信息写卡第六页，共四十七页。市级参保人经办机构申报结算明细表;结算数据。医疗机构门诊收据;转诊单持卡门(急)诊就医、交费后的单据传递：支付（拒付、追回）明细表第七页，共四十七页。第八页，共四十七页。就医入院登记社保卡病历手册数据上传费用申报费用

3、结算系统自动审核经办人员人工复核费用支付住院收费单据结算结果写卡垫付:基金支付部分其余费用患者现金交纳入院当日使用社保卡为其进行入院登记按规定处置向定点医疗机构所属区县经办机构进行费用申报第九页，共四十七页。参保人员因病情需要转院治疗的，定点医疗机构医生开具北京市医疗保险转院单，参保人员到定点医疗机构医疗保险办公室办理审批手续，定点医疗机构应及时为参保人员办理结算。第十页，共四十七页。市级参保人经办机构申报结算明细表;结算单;清单;结算数据;外院检查治疗证明;出院诊断证明;转院单;定额管理明细表医疗机构结算单;清单;收费票据;出院诊断证明;转院单;定额管理明细表结算支付明细表;拒付(追回、补支

4、)明细表持卡普通住院的单据传递：第十一页，共四十七页。就医特殊病种登记社保卡病历手册数据上传费用申报费用结算系统自动审核经办人员人工复核费用支付社保卡结算结果写卡垫付:基金支付部分其余费用患者现金交纳门诊收费单据、住院费用结算单门特病历第十二页，共四十七页。首次审批参保人员首次持社保卡进行门诊特殊病种的门诊或住院治疗前，应先持社保卡和北京市医疗保险特殊病种申报审批单到区、县经办机构进行特殊病种审批。第十三页，共四十七页。就医登记社保卡病历手册数据上传费用申报费用结算系统自动审核经办人员人工复核费用支付结算结果写卡垫付:基金支付部分其余费用患者现金交纳门诊收费单据、住院费用结算单急诊留观病历入院

5、当日使用社保卡为其进行入院登记第十四页，共四十七页。就医登记社保卡病历手册数据上传费用申报费用结算系统自动审核经办人员人工复核费用支付结算结果写卡垫付:基金支付部分其余费用患者现金交纳门诊收费单据、住院费用结算单家庭病床病历社保卡在医保系统中进行家床备案第十五页，共四十七页。市级参保人经办机构申报结算明细表;住院费用清单;结算单;结算数据;诊断(留观)证明;转院单;定额管理明细表医疗机构处方底方;门诊收据;住院费用结算单;诊断(留观)证明;转院单;定额管理明细表结算支付明细表;拒付(追回、补支)明细表持卡急诊留观、门诊特殊病、家庭病床的单据传递：第十六页，共四十七页。未发卡参保人员持新发与补（

6、换）社会保障卡证明就医个人全额垫付事后手工报销就医第十七页，共四十七页。 手工报销流程文件依据:北京市社会保障卡就医实时结算实施意见（京人社办发200917号）以下情况可进行手工报销:参保后未发卡参保人员急诊未持卡单位欠费手工报销期间就医补换社保卡期间就医异地就医单位补充医疗保险二次支付第十八页，共四十七页。单位报送纸介材料区县经办机构接收、审核、结算及支付费用单位在2个工作日内将社保卡返回给参保个人。第十九页，共四十七页。门(急)诊费用的报销经办机构接收的材料：1、社保卡;2、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）;3、收费票据;4、检查、治疗费用明细;5、北京市医疗保险转诊（院）单; 6、急诊

7、诊断证明;7、北京市医疗保险手工报销费用审核表或北京市医疗保险手工报销费用审核表（单位补充医疗保险）;8、北京市基本医疗保险医疗费用手工报销明细表;9、报盘文件。 经办机构向单位提供的材料：北京市医疗保险手工报销医疗费用结算支付明细表;北京市医疗保险手工报销费用审批表。第二十页，共四十七页。市级参保人经办机构+审核表(单位补充医疗保险); 费用明细表;报盘文件医疗机构处方底方(急诊);收费票据;检查、治疗费用明细;转诊单;急诊诊断证明社保卡;手工报销审批表;手工报销结算支付明细表市级单位（社保所）手工报销门(急)诊费用的单据传递：+社保卡;(低保证明)第二十一页，共四十七页。住院类费用的报销

8、普通住院费用1、社保卡2、住院费用结算单; 3、收费票据;4、出院诊断证明; 5、北京市医疗保险转院单;6、外院检查治疗证明;7、北京市医疗保险费用全额结账证明。 急诊留观费用1、社保卡2、处方底方; 3、收费票据;4、检查、治疗费用明细; 5、急诊留观证明; 6、北京市医疗保险转院单;7、北京市医疗保险费用全额结账证明。第二十二页，共四十七页。 门诊特殊病费用1、社保卡2、处方底方; 3、收费票据;4、检查、治疗费用明细;5、北京市医疗保险费用全额结账证明 家庭病床费用1、社保卡2、处方底方; 3、收费票据;4、检查、治疗费用明细;5、诊断证明; 6、北京市医疗保险转诊（院）单;7、北京市医

9、疗保险费用全额结账证明第二十三页，共四十七页。 异地住院医疗费用1、社保卡2、住院费用结算单; 3、收费票据;4、外埠定点医疗机构的出院诊断证明;5、转诊转院单;6、外院检查治疗证明。 以上住院类医疗费用均须由单位提供北京市医疗保险手工报销费用审核表或北京市医疗保险手工报销费用审核表（单位补充医疗保险）、北京市基本医疗保险手工报销医疗费用明细表;报盘文件。 涉及起付线减半政策时，应提供北京市城市居民最低生活保障金领取证复印件。第二十四页，共四十七页。市级参保人经办机构+审核表(单位补充医疗保险); 费用明细表;报盘文件医疗机构结算单(清单;处方底方);收费票据;出院诊断(急诊留观)证明;转院单

10、;外院检查治疗证明; 全额结账证明社保卡;手工报销审批表;手工报销结算支付明细表市级单位（社保所）手工报销住院类费用的单据传递：+社保卡;(低保证明)第二十五页，共四十七页。谢谢！第二十六页，共四十七页。北京市门诊收费专用收据（普通门急诊）实时结算：267上传No：个人（单位）：财No项目金额项目金额项目金额项目金额西药中成药中草药化验放射B超CT核磁检查费治疗费材料费手术费输氧费输血费正畸费镶牙费司法鉴定其它挂号费诊疗费人民币（大写）人民币（小写）：收费员NO日期个人现金支付金额医疗保险基金支付金额个人自付、自费金额个人帐户支付金额其中门诊大额支付其中个人支付自付一个人帐户余额退休补充保险支

11、付医疗保险范围内金额残疾军人补充支付累计医保范围内金额单位补充医疗保险支付个人支付自付二年度门诊累计大额支付个人支付自费项目名称 规格 单位 单价 数量 金额 收费等级 项目名称 规格 单位 单价 数量 金额 收费等级实时结算的在单据左上角标记：北京市医院端外挂接口 结算版本（版本号） 打印版本（版本号）注：“个人支付自付一”不含“退休人员补充医疗保险”、“残疾军人医疗补助”、“单位补充医疗保险”支付金额。 第二十七页，共四十七页。北京市门诊收费专用收据（家庭病床/急诊留观/门诊特殊病/计划生育手术费）实时结算：267上传No：个人（单位）：手册号：财No项目金额项目金额项目金额项目金额西药中

12、成药中草药化验放射B超CT核磁检查费治疗费材料费手术费输氧费输血费正畸费镶牙费司法鉴定其它挂号费诊疗费人民币（大写）人民币（小写）：收费员NO.日期其中：医疗保险范围内金额费用起止日期医疗保险基金支付金额个人自付、自费金额其中统筹基金支付金额其中个人支付自付一大额互助资金（住院）支付金额退休人员补充医疗保险支付个人支付自付二单位补充医疗保险支付金额残疾军人补助支付个人支付自费金额本次个人现金支付金额本次个人帐户支付金额本年度统筹基金累计支付本年度大额互指资金（住院）累计支付个人帐户余额申报区县： 定点医疗机构收费签章： 年 月 日 *程序版本：北京市医保医院端业务组件 结算版本 打印版本注：“

13、个人支付自付一”不含“退休人员补充医疗保险”、“残疾军人医疗补助”、“单位补充医疗保险”支付金额。第二十八页，共四十七页。北京市医疗保险门（急）诊医疗费用申报结算明细表定点医疗机构名称： 定点医疗机构编码： 申报区（县）： 申报时间段： 至 申报批号： 单位：元(保留两位小数)序号上传批号总费用 交易笔数申报支付金额个人现金支付小计大额互助资金（门诊）支付公费医疗单位补充保险支付退休人员补充医疗保险支付残疾军人医疗补助支付个人帐户支付（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）12本页合计本次合计说明： 1.交易笔数：申报时段内入库成功数据 2.(4)=(5)+(6)+(7)

14、+(8)+(9)(2)=(4)+(10) 联系电话 经手人 年 月 日 定点医疗机构收费签章： 第 页 ,共 页 北京市医疗保险事务管理中心监制第二十九页，共四十七页。北京市医疗保险门（急）诊医疗费用结算支付明细表医疗机构编码：医疗机构名称：审核区县：单位：元（列至角、分）序号申报批号申报日期交易笔数申报总金额支付医疗费用拒付(追回)金额小计支付金额小计门诊大额支付公费医疗单位补充保险支付补充保险支付军残补助支付个人账户支付金额医保支付日期：第三十页，共四十七页。北京市医疗保险门诊费用拒付（追回）明细表医疗机构编码：医疗机构名称：审核区县：单位：元（列至角、分）序号申报批号姓名交易流水号费用总

15、金额项目名称单价数量拒付(追回)金额拒付(追回)原因医保支付日期：第三十一页，共四十七页。北京市医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表（住院类：住院、门特、家庭病床、急诊留观）定点医疗机构名称 定点医疗机构编码 申报区(县)单位:元(保留两位小数)序号患者姓名医疗参保人员类别公民身份号码社保卡/手册编号总费用申报支付金额个人现金支付费用差小计统筹基金支付大额互助资金(住院)支付公费医疗单位补充保险支付退休人员补充医疗保险支付残疾军人医疗补助支付个人帐户支付(1)(2)(3)(4)（5）(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)（13）(14)123本页合计本次合计注:“费用差”指定额、单病

16、种等支付方式引起的实际发生费用与个人及基金支付费用的差额。(6)=(7)+(8)+(9)+(10)+(11)+(12) 联系电话 经手人 年 月 日 (5)=(6)+(13)+(14) 定点医疗机构收费签章： 第 页 ,共 页北京市医疗保险事务管理中心监制特留家第三十二页，共四十七页。（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院类费用清单（家庭病床或急诊留观或门诊特殊病） 实时结算：上传No：个人(单位)：社保卡号：No.项目金额项目金额项目金额项目金额西药中成药中草药化验放射B超CT核磁检查费治疗费材料费手术费输氧费输血费正畸费镶牙费司法鉴定其他挂号费诊疗费人民币（大写）￥：其中：医疗保险范围内金

17、额医疗保险基金支付金额个人自付、自费金额其中统筹基金支付其中个人支付自付一大额互助资金（住院）支付退休人员补充医疗保险支付个人支付自付二公费医疗单位补充保险支付残疾军人医疗补助支付个人支付自费金额本次个人现金支付金额本次个人帐户支付金额本年度统筹基金累计支付本年度大额互助资金住院累计支付个人帐户余额注：“个人支付自付一”不含“退休人员补充医疗保险”及“残疾军人医疗补助”支付金额申报区(县)：定点医疗机构收费签章： 年 月 日北京市医保医院端业务组件 结算版本（版本号） 打印版本（版本号）特留家第三十三页，共四十七页。北京市医疗保险住院类费用结算单（普通住院或门诊特殊病或急诊留观或家庭病床的非单

18、病种）定点医疗机构名称：No.定点医疗机构编号：公民身份号码： 社保卡号：姓 名性 别年 龄医疗参保人员类别病案号工 作 单 位费用发生时段至共计天费用总额日 均 额床位费总额05*其中住院床位明细名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外护理费总额11*其中住院护理明细名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外诊疗费总额06*-0601- 0603其中诊疗明细名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外药费总额01*+02*+03*其中西药费01*其中中成药费02*其中中草药费03*总 金 额个人应付金额特留家第三十四页，共四十七页。（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院费用清单定点医疗机构编码：

19、姓名： 公民身份号码： 社保卡号：医疗参保人员类别： 申报区县：疾病编码： 入院方式：住院号： No.出院科别： 转归：是否中途结算：主要诊断： 其它诊断：结帐日期： 入院日期： 出院日期： 共 天项目金额项目金额项目金额项目金额床位费病理费特殊治疗费取暖费护理费检查费手术费陪床费诊疗费放射费麻醉费其 他西药费超声费材料费中成药普通治疗费人工器官中草药输血费接生费化验费吸氧费婴儿费合计(小写)：合计(大写)：预交金额补交金额退费金额中途结算金额其中：医疗保险范围内金额医疗保险基金支付金额个人自付、自费金额其中统筹基金支付其中个人支付自付一大额互助资金（住院）支付退休人员补充医疗保险支付个人支付

20、自付二公费医疗单位补充保险支付残疾军人医疗补助支付个人支付自费金额本次个人现金支付金额本次个人帐户支付金额本年度统筹基金累计支付本年度大额互助资金住院累计支付个人帐户余额注：“个人支付自付一”不含“退休人员补充医疗保险”及“残疾军人医疗补助”支付金额定点医疗机构收费签章： 年 月 日北京市医保医院端业务组件 结算版本（版本号） 打印版本（版本号）手第三十五页，共四十七页。医保支付日期：北京市医疗保险住院类医疗费用结算支付明细表（含门诊特殊病、家庭病床、急诊留观）定点医疗机构名称：定点医疗机构编码：审核区（县）：单位：元（保留两位小数）序号交易流水号姓名卡号/手册号医疗保险参保人员类别交易日期申

21、报总金额支付医疗费用个人帐户支付拒付(追回)金额支付金额小计统筹基金支付大额互助资金(住院)支付公费医疗单位补充保险支付退休人员补充医疗保险支付残疾军人医疗补助支付总计第三十六页，共四十七页。北京市医疗保险住院类医疗费用拒付（追回）明细表（含门诊特殊病、家庭病床、急诊留观）定点医疗机构名称：定点医疗机构编码：审核区（县）：单位：元（保留两位小数）序号姓名打包日期交易流水号费用总金额项目名称单价数量拒付(追回)金额拒付(追回)原因注：项目名称为“汇总项目”的记录，指交易被全额拒付。特留家第三十七页，共四十七页。北京市医疗保险费用全额结账证明定点医疗机构：姓名性别年龄公民身份号码人员类别出入院日期

22、社保卡号业务类别普通住院 急诊留观 家庭病床 门诊特殊病种全额结账的原因： 定点医疗机构医疗保险办公室签章： 日期：注：审核区、县留存。第三十八页，共四十七页。北京市医疗保险转诊（院）单姓名 性别 年龄 科别 公民身份号码 诊断 转诊类别：1-转诊 2-中途转院 转往医院名称： 转诊（院）原因：转诊期限： 年 月 日 至 年 月 日医师签字：定点医疗机构盖章：注：1.一式二份，一份由转出医院留存，一份交参保人员。2.“转诊类别”按转诊情况打“”。3.中途转院时由参保人员将北京市医疗保险转诊（院）单交转往医院。北京市医疗保险事务管理中心监制院门第三十九页，共四十七页。北京市医疗保险手工报销费用审

23、核表单位名称：原单位名称：打印日期： 年 月 日姓名性别年龄病历号参保人员类别公民身份号码就诊类别社保登记证号码就诊定点医院门诊由 至连续天数住院入院时间出院时间天数结账时间报销单据张数总金额退单数金额病情摘要企业主管部门登记 经办人 （章） 年 月 日项目分类金额拒付金额拒付原因西药费总金额西药费（自费）西药费（部分自费）中药费总金额中药费（自费）中药费（部分自费）检查费总金额检查费（自费）检查费（部分自费）治疗费总金额治疗费（自费）治疗费（部分自费）化验费总金额化验费（自费）化验费（部分自费）材料费总金额材料费（自费）材料费（部分自费）其它费总金额其它费（自费）其它费（部分自费）此表一式两

24、份，医保中心和街道社保所各留一份 企业联系人： 联系电话：审核人： 复核人： 申报日期： 年 月 日第四十页，共四十七页。门住北京市医疗保险手工报销费用审核表（单位补充医疗保险）参保单位名称：原单位名称：打印日期：姓名性别年龄病历号参保人员类别公民身份号码就诊类别 申报单位社保登记号就诊定点医院门诊由 年 月 日 至 年 月 日连续天数住院入院时间出院时间住院天数结帐时间报销单据张数总金额 退单数/金额病情摘要单位主管部门登记经办人 （章） 年 月 日 原交易自付一金额此表一式两份，区县医保中心和用人单位各留一份。单位联系人：联系电话：审核人：复核人：审批日期：年 月 日第四十一页，共四十七页

25、。北京市基本医疗保险医疗费用手工报销医疗费用明细表社会保险登记证编码：单位名称：报盘时间：序号医疗类别姓名公民身份号码单据张数费用总额西药费总额中药费总额检查费总额治疗费总额化验费总额材料费总额其它费用总额合计 联系人：联系电话：门住第四十二页，共四十七页。北京市医疗保险手工报销费用审批表参保单位名称：参保单位社保登记证号：申报单位：审核日期：单位：元此表一项两份，医保中心和用人单位各留一份。本次大额互助资金支付金额中含诊疗费支付金额：元，诊疗费单据共： 张。姓 名性 别年龄病历号参保人员类别公民身份号码就诊定点医院申报单位社保登记号本次报销前，门诊大额年度累计支付金额门诊申报金额发生费用时间

26、天 数申报时间医保内金额医保拒付金额报销费用类别住院申报金额入院时间出院时间住院天数医保内金额医保拒付金额收费单据张数拒付单据张数医 保 基 金 支 付大额互助资金(门诊)支付本次支付金额医保不予支付金额自付一小计年度内累计支付金额统筹基金支付本次支付金额年度内累计支付金额大额互助资金(住院)支付本次支付金额自付二小计年度内累计支付金额退休人员补充医疗保险支付本次支付金额自费小计年度内累计支付金额残疾军人医疗补助支付本次支付金额合计年度内累计支付金额公费医疗补充保险支付本次支付金额年度内累计支付金额本次医保支付合计金额审 核 结 果拒付项目拒付金额拒付原因审核 结算批准会计（章）门住第四十三页，共四十七页。北京市医疗保险手工报销医疗费用结算支付明细表