脑瘫儿童康复方案书写规范

1、脑瘫儿童康复方案书写规范目录CONTENTS封面、评估、基本资料的问题汇总1个别化训练方案的问题汇总2训练记录与总结的问题汇总34康复指导记录的问题汇总5家长培训记录与服务清单的问题汇总监测项目任务指标封面、评估、基本资料问题汇总Part1封面问题:1、编号未书写；2、起始时间未书写；3、项目名称未书写；4、地区未书写；5、主管医生未签字。评估问题：GMFCS分级未填写。基本资料问题：1、如果孩子有相关的问题可相应填写；2、如果孩子不是第一次参加项目也需要填写康复经历。监测项目任务指标个别化训练方案的问题汇总2Part个别化训练方案1、患儿情况:问题：未准确描述，过多使用非专业词汇，如：差、不

2、准、低、左右等这些不能准确描述的词汇。个别化训练方案1、患儿情况:解决方案：（1）可以根据医生的专科情况书写，或者根据评估的运动，作业、言语三项的综合情况整体概括；（2）使用专业术语准确描述，避免使用不准、差等这样的词，可以直接使用肌力评级、平衡分级、能否完成哪种抓握（大把抓、全掌爪、钩状抓握等）、能完成几项自理活动等等。个别化训练方案2、目标:问题：（1）长期目标:要具体与短期目标呼应；（2）短期目标:要具体并与长期目标有关联（3）目标要与训练内容区分。个别化训练方案2、目标:解决方案：（1）长期目标如：康复6个月肌力达到4级，跪位平衡达到二级，双腿立位平衡达一级，独立达到全掌抓握，独立完成

3、爬到坐的互换等；（2）短期目标如：康复个月肌力提高到3+级，跪位平衡达到二级等。个别化训练方案3、训练计划:问题：（1）需要分清训练内容和训练方法；（2）训练内容最好每种都有简单训练方法的列举；（3）计划要与目标、后面的训练计划、以及家庭指导对应。个别化训练方案3、训练计划:解决方案：（1）运动功能训练:上下肢关节松动训练，四点支撑训练等，左下肢肌力训练；（2）作业方面训练:左手抓握训练，左手精细活动训练；（3）自理能力训练:左手辅助进食训练，左手辅助洗脸训练；（4）语言方面训练：词汇拓展训练、问句理解训练、听觉注意训练，表达训练；监测项目任务指标训练记录与总结的问题汇总3Part训练记录与总

4、结3、训练记录与总结:问题：（1）未使用专业术语准确记录训练过程；（2）训练内容与训练方法要分清楚，同时一周训练只做了一个跪位训练吗？（3）每周训练都是千篇一律；（4）训练总结未突显本月问题及进步情况以及下个月计划。训练记录与总结3、训练记录与总结:问题1:未使用专业术语准确记录训练过程。解决方案：（1）训练记录描述要使用专业术语描述训练过程，如：四点支撑位下保持肢体和躯干稳定0s，坐位踢腿训练20次未出现身体向后倾斜的代偿姿势；（2）训练内容与具体训练方法要保持一致，一一对应，比如下肢肌力训练:采用端坐位于治疗床边双脚垂直悬于床边绑沙袋0.5向前踢腿5次/组做3组，双膝立位训练:双手抓握梯背

5、架保持双膝立位5min等。训练记录与总结3、训练记录与总结:问题2：训练内容与训练方法要分清楚。解决方案：训练内容与训练方法要分清楚，需要将训练内容做稍具体，如跪位平衡训练：跪位下伸手向前推球保持身体稳定维持0s；四点支撑训练：四点支撑下向各方向轻推患儿，患儿保持躯干和肢体稳定0s等。训练记录与总结3、训练记录与总结:问题3：每周训练都是千篇一律：解决方案：一个项目周期不会有很多大项目的改变，但是每周在训练方法上应该有这改变，以及孩子在功能上应该会有些改变，这些都可以写在训练记录里，而不是每周都写上几个大的项目内容，如本周训练四点支撑训练时向各方向轻推患儿，患儿保持躯干和肢体稳定可维持到了8s

6、，跪位平衡训练时跪位下伸手向前推球保持身体稳定维持到了2s等。训练记录与总结3、训练记录与总结:问题4：训练总结未突显本月问题及进步情况以及下个月计划，孩子进步情况要与目标和孩子初始情况相关。解决方案：本月通过*训练患儿在*上提高到了*级/*s,但仍存在些问题：存在问题是*；问题分析*；解决方案*；下个月计划增加*训练/下月目标，在*上提升到*级/*s。监测项目任务指标康复指导记录的问题汇总4Part康复指导记录问题：（1）使用的语言太书面化，家长很难理解；（2）家庭指导没有训练量的指导；（3）家庭指导内容未与前面的康复训练内容保持相关性和一致性；解决方案：（1）使用更口语化言书写，家长容易理

7、解，如：四点支撑位后退爬行下4级台阶训练，坐位下绑0.5kg沙袋踢腿训练等；（2）最好包含训练量的指导，已达到督促家长按目标执行，如：四点支撑位后退爬行下4级台阶训练3次/组，2组/天等；（3）家庭指导内容要与前面的康复训练记录保持相关性和一致性，康复训练记录的内容可以口语化指导家长家庭训练。康复指导记录监测项目任务指标家长培训记录与服务清单的问题汇总5Part家长培训记录与服务清单问题：（1）家长培训记录内容未分项做重点内容罗列，格式不够规范；（2）服务清单里评定不可能每个月都做，连续两个月都有勾选；（3）医生签字栏和责任治疗师签字栏未签字；（4）备注栏如果有医嘱更改需要及时备注。解决方案：（1）将家长培训内容按条目规范罗列,如：1、* 2、* 3、*等；（2）一般评定会在入院时初评、3个月后中