广州尿动力在宫颈癌术后膀胱尿道功能评估中的应用2015

1、尿动力学对宫颈癌术后膀胱尿道功能的评估南方医科大学南方医院妇科 刘萍 陈春林团队 宫颈癌是女性恶性肿瘤发病率和死亡率居前三位的疾病，早中期宫颈癌首选手术治疗，手术范围包括切除阴道至少1/2阴道，切除全部子宫骶韧带和主韧带，由此引发一系列不同程度膀胱尿道储尿排尿功能的障碍。RH（Piver III型）mRH（Piver II型）保留神经术式宫颈癌手术治疗三种主要术式手术导致膀胱尿道功能障碍的原因手术中游离膀胱后壁的面积，较大导致膀胱肌肉的机械性损伤；切除全部主韧带，损伤盆丛向膀胱发出的交感神经和副交感神经 切除全部骶韧带，损伤腹下神经（交感神经） 交感神经的损伤导致储尿异常和控尿障碍 副交感神经

2、的损伤导致排尿障碍 RHmRHSNSRH研究较多发病率在8%-80%随访时间长短是发病率范围广的主要原因研究较少观察结果不一致研究较少相对集中于膀胱自主排尿功能的恢复对术后膀胱功能障碍的研究状况留置尿管时间主观症状主诉评估膀胱功能方法ABMHU量表C尿流动力学D主观常用近远期主观量化少用客观常用近期客观量化评估膀胱功能的方法膀胱尿道功能障碍膀胱内压力不稳定等储尿、控尿异常排尿功能失调 尿频、尿急、尿痛 排尿困难、尿不出（尿潴留）尿不净、尿失禁、排尿困难感觉丧失腹压排尿 膀胱尿道功能障碍的临床表象尿动力在评估膀胱尿道功能中的作用评估手术造成损伤的程度比较三种术式的优劣，评价保留神经手术的价值评估

3、保留神经手术的客观成功率 Ralph等于1998年报道术后12个月内各种膀胱功能障碍发病率： 感觉缺失 63% 压力性尿失禁 55% 腹压排尿 85% 膀胱顺应性异常 63% RH术后膀胱尿道功能障碍的研究Plotti F等综合分析：1952-2010年间所有RH术后尿流动力学研究的英文文章发现：RH术后存在膀胱功能障碍 72%随访12个月以上的研究发现膀胱低顺应性的发生率为34%，8/19的研究表明存在最大闭合尿道压力的下降。 结论：随访时限是膀胱功能障碍发生率范围大的主要原因，尿流动力学数据有利于个体化治疗方案的制定。 RH术后膀胱尿道功能障碍的研究Le A等51例术前、术后行尿流动力学检

4、查结果：一：26例患者术后排尿时腹压增高，存在间断排尿现象。二：最大尿流率、平均尿流率、尿量减少而残余尿量增加。三：膀胱感觉功能降低，最大逼尿肌压力下降。四：功能尿道长度下降，而最大尿道压力及闭合尿道压力未见明显改变。五：超声检查示膀胱壁无增厚、膀胱位置无改变。结论：尿流动力学检查是判断术后膀胱功能障碍的初步筛查方法 RH术后膀胱尿道功能障碍的研究关于尿潴留：属于神经源性膀胱尿道功能障碍表现为术后两周不能自主排尿或排尿后残余尿超过100 ml宫颈癌实行广泛性子宫切除术后常见的并发症，国内报道为7.5%44.9%RH术后膀胱尿道功能障碍的研究2006意大利Francesco Raspaglies

5、i等报道110例宫颈癌患者按其手术类型分为3组 第1组mRH，第2组SNSRH，第3组RH与第3组相比，第1组和第2组中膀胱功能能迅速恢复，差异有显著性意义。结论：NSRH和mRH所引起的早期并发症发病率以及对膀胱功能的影响，没有显著性差异。SNSRH术后膀胱尿道功能障碍的研究2010年菲律宾Espino-Strebel EE等报道NSRH膀胱功能恢复早于RH组患者： 宫颈癌组：NSRH 9.4天 vs RH21天； 内膜癌组：NSRH8.5天 vs RH22.6天。2008-8至2010-3 Charoenkwan K 等报道 术后7天有55%的患者PVR达50ml，中位停留尿管时间为7天。

6、2010年Puntambekar SP等报道无1例患者留置尿管超过2周，平均残余尿量50ml，术后3周最大尿流率无异常（202ml） SNSRH术后膀胱尿道功能障碍的研究2012台湾年Tseng CJ等18例 SNSRH对12例 RH结果：一：膀胱功能恢复：NSRH 6.8天 vs RH20.6天二：需要间歇性导尿比例：NSRH 0% vs RH 21.4%三：膀胱功能满意度（术后3月问卷）：NSRH 4.50.9 vs RH 1.90.5 P0.0001 。结论：NSRH能明显改善术后膀胱功能障碍 SNSRH术后膀胱尿道功能障碍的研究2008-8至2009-10浙江肿瘤医院报道：达到残余尿量

7、 mRH组/SNSRH组 小 结三种术式均对对膀胱尿道功能产生损伤；RH是三种术式中损伤发生率最大和程度最大的；mRH和SNSRH术式对膀胱尿道损伤的发生率和程度相当；SNSRH术式既能做到较大范围的切除，又能最大程度的保护膀胱尿道功能； 问 题主观指标和客观指标是否一致？SNSRH是否真正把损伤降至和mRH一样的程度？SNSRH的优势到底体现在哪里？尿动力学检查能否回答以上问题？ RH/mRH/SNSRH术后 尿动力学的动态变化 尿流动力学检查-金指标原理：流体力学 电生理学模拟：储尿和排尿过程收集：生理过程的多个数据自然尿流率储尿过程：初始尿意膀胱容量、正常排尿容量、尿失禁情况、膀胱压力图

8、、逼尿肌稳定性、最大膀胱容量等排尿过程：延迟排尿时间、排尿时间、最大尿流率、腹压排尿、残余尿量 尿流动力学检查参数一、尿流动力学检查最大尿流率描述膀胱/下尿道功能的最简单的指标间接反映膀胱逼尿肌的收缩力同时反映尿道括约肌松弛度副交感神经受损分组检查时间合计F P 术前术后3月术后6月术后1年 RH（23）23.917.3019.227.74*19.7711.23*28.6914.8922.8311.165.2840.008mRH（29）25.8810.1118.198.80*21.749.2124.3312.3822.8310.533.6170.028SNSRH（20）23.799.1523.

9、4013.2721.8314.1631.669.72724.4412.013.0810.061合计（72）24.678.9519.9810.05*21.1411.27*27.7612. 0823.2811.149.8850.000统计量F 0.4361.0620.2130.7720.330（F=0.891#P 0.6490.3510.8090.4660.720 P=0.490#）术后1年内最大尿流率的比较对术后最大尿流率的影响以术后6月内明显：SNSRH/mRH RH二、尿流动力学检查初始尿意膀胱容量 FDV （ml）FDV 正常值参考范围是100ml-200ml200ml考虑为初始尿意膀胱容

10、量增大（感觉迟钝）。交感神经受损术后1年内初始尿意膀胱容量的比较mRH组术后3月初始尿意膀胱容量明显增加，但处于正常值范围，术后6月恢复；RH组、SNSRH组术后初始尿意膀胱容量与术前无明显差异分组检查时间合计FP术前术后3月术后6月术后1年RH（23）153.0050.02142.4866.065182.23110.38146.0561.25157.6375.541.8300.150mRH（29）108.9043.39172.40116.73*122.5258.89111.7734.95127.2475.226.9760.004SNSRH（20）122.1535.47177.45122.38

11、154.0976.85129.0637.32147.0078.582.9740.068合计（72）126.6747.05164.25104.71150.3685.87127.5247.22142.4477.134.8080.007统计量F 6.6861.1263.8618.2053.028（F=3.206#P 0.0020.3300. 0300.0010.055 P=0.011#）三种术式对术后初始尿意膀胱容量的影响：不明显三、尿流动力学检查最大膀胱容量 MCC （ml）MCC 正常值参考范围是400ml-600ml600ml考虑为最大膀胱容量增大。交感神经支配。术后1年内最大膀胱容量的比较R

12、H组明显mRH组，但处于正常值范围术后6月RH组、SNSRH组明显mRH组，但处于正常值范围SNSRH组术后最大膀胱容量较术前明显增大，但处于正常值范围分组检查时间合计FP术前术后3月术后6月术后1年RH（23）460.9667.64572.21112.67523.14196.18498.37157.05513.67145.232.7580.065mRH（29）456.90177.68470.59179.68422.58110.58442.81110.26448.22147.660.9940.404SNSRH（20）433.4570.69534.19148.35*513.56128.68*50

13、1.2091.88*495.60118.123.9570.012合计（72）451.68123.84520.72156.50*479.97153.12*476.78124.45482.29141.774.9110.004统计量F 0.8582.9623.6931.8553.446（F=1.518#P 0.4310.0580. 0300.1640.037 P=0.182#）三种术式对术后最大膀胱容量的影响：不明显四、尿流动力学检查逼尿肌稳定性逼尿肌稳定性的判断： 在正常膀胱充盈过程中，开始充盈是逼尿肌压力为0； 达到最大充盈量时，逼尿肌压力略有升高，但不超过15cmH2O； 若超过15cmH2O

14、，则可产生漏尿、尿频等相关症状，诊断为逼尿肌不稳定。交感神经支配术后1年内逼尿肌不稳定发生率的比较mRH组：术后逼尿肌不稳定的发生率与术前相比变化不大；RH组：术后6月逼尿肌不稳定发生率最高，SNSRH组：术后3月最高。RH（23例）mRH（29例）SNSRH（20例）X2PN %N%N%术前 00.0%26.9%15.0%1.0710.585术后3月 521.7%724.1%630.0%0.4090.815 术后6月 626.1%620.7%525.0%0.237 0.888 术后12月 417.4%517.2%420.0%0.0710.965 X2 9.2223.00010.500P 0.

15、0260.0720.015对术后逼尿肌稳定性的影响以术后6月内明显：mRH SNSRH RH五、尿流动力学检查腹压排尿腹压排尿的判断： 自由尿流率检查时根据尿流率曲线判断：尿流率曲线特点是曲线呈 多个间断波形，中间停顿，排尿时间延长。副交感神经支配尿流率及残余尿量腹压排尿RH组：术后腹压排尿发生率持续升高，术后1年时最高mRH组：术后无明显的腹压排尿发生SNSRH组：术后6月腹压排尿的发生率最高，1年可恢复术后1年内腹压排尿的发生率的比较RHmRHSNSRHX2PN%N%N%术前313.0%724.1%210.0%2.023 0.364 术后3月730.4%517.2%735.0%2.2060

16、.332 术后6月1252.2%827.6%945.0%3.480 0.175 术后1年1356.5%931.0%630.0%4.4270.109 X214.1273.00010.400P0.0030.3920.015六、尿流动力学检查残余尿量 RV （ml）尿潴留RH组术后3月尿潴留的发生率最高，术后1年时再次升高mRH组、SNSRH组术后3月尿潴留的发生率最高，之后逐渐下降，术后1年时恢复至术前水平RH（21例）mRH（28例）SNSRH（20例）X2PN%N%N%术前00.0%00.0%00.0%术后3月838.1%1346.4%1260.0%2.0070.367术后6月29.5%725

17、.0%420.0%1.9040.386术后1年523.8%414.3%210.0%1.5540.460X211.91919.28624.900P0.0080.0000.000尿潴留术后1年仍然存在：mRH/SNSRH SNSRH mRH区别RH/SNSRH术后膀胱功能障碍的明显、最重要的指标：腹压排尿以术后1年明显，其次是尿潴留。临床意义：建议患者至少在术后1年时行尿流动力学检查，判断膀胱功能是否恢复。小结（二）三组间术后客观指标对比研究以上两部分研究提示：腹压排尿是区别三种术式术后膀胱功能差别最明显的指标，但常被临床医生忽略RH术后腹压排尿长期存在，有失代偿可能，长期腹压排尿可能造成盆底功能

18、障碍有部分患者对是否存在腹压排尿描述不准确腹压排尿主观症状调查结果与尿流动力学检查结果是否具有相符性？研究结果术前应该行尿流动力学检查术前无腹压排尿患者，其主诉症状与尿流动力学检查结果一致术前腹压排尿患者，其主诉症状与尿流动力学检查结果不一致 腹压排尿主诉症状与尿流动力学检查在一定条件下相符 临床指导意义 总 结1、RH术后存在严重的膀胱功能障碍，长期以腹压排尿进行代偿2、mRH术后膀胱功能障碍表现不明显，术后3月已基本恢复3、SNSRH术后近期存在膀胱功能障碍，腹压排尿在术后1年基本恢复，其余指标在术后6月已基本恢复4、SNSRH术后各种膀胱功能障碍发生率明显低于RH，区别两种术式的重要指标是术后1年时腹压排尿和尿潴留情况；5、术前无腹压排尿者，术后腹压排尿主诉与尿流动力学检查结果一致；而术前腹压排尿患者则不一致6、术前和术后1年时有必要进行尿动力学检查。典型病例1： RH术后3年来求诊，术后1年开始尿频、尿急、尿失禁，泌尿科两次膀胱电切，尿动力检查初始尿意膀胱容量为450m