from老师中医辨证分型咳嗽

1、咳嗽【概述】咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要症状之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。历代医藉对咳嗽病名有诸多记载，以咳嗽与脏腑的关系命名，如肺咳、肝咳、心咳、脾咳、肾咳、胃咳、大肠咳、小肠咳、胆咳、寒咳、燥咳、痰咳、热咳等。咳、三焦咳；以病因命名，如风咳、内经对咳嗽的成因、症状、证候分类、病理转归及治疗等问题作了较系统的论外邪犯肺可以致咳，其它脏腑受邪，功能失调而影响于肺者亦可致咳，为后世述。医家对咳嗽的研究奠定了基础。金匮要略对痰饮咳嗽论述较详，并设制小青龙汤、厚朴麻黄汤等方剂治疗。全书咳嗽篇：“咳嗽之要，止

2、惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”执简驭繁，将咳嗽分为外感、内伤两大类。医门法律论述了燥邪伤肺咳嗽的证治，创立温润、凉润治咳之法，提出六条治咳之禁，对后世颇多启迪。临证指南医案：“若因风者，解之；寒者，散之；因于火者，以甘寒为主。至于内伤为病，有刚亢之威，木扣而金鸣者，当清金制木， 水虚痰泛，固一柔肝入络；若土虚而不生金，真气无所禀摄者，有、二法。又因而诸气上冲者，则有金水双收，阴阳并补之治，或大剂滋填镇摄，保”。以上论述对咳嗽治疗法则条分缕析，对临床有一定指导价值。咳嗽既是独立的病证，又是肺系多种疾病的一个症状。本篇所论重点是以咳嗽为主要表现的一类疾病。西医学中急慢性支气管炎、

3、致咳嗽均可参考本篇辨证论治。【病因病机】以及慢性咽炎或花粉、异物过敏所咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为六 外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。不论邪从外入，或自内而发，均可引起肺失一、外感六 ，侵袭肺系，肺气上逆作咳。素问咳论：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”因天气冷热失常，气候突变，卫外功能失调，六 之邪，从口鼻或皮毛而袭肺系，肺失而为咳；或吸入烟尘、异味气体，肺气被郁，肺失宣降，亦可导致咳嗽。由于四时主气不同，感受的外邪亦有区别。风为六 之首，外感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病。：“六气皆令人咳，风寒为主”，

4、认为以挟寒者居多。风寒袭肺，肺气壅塞不得宣通，故有咳而声重，气急，鼻塞流涕；寒邪郁肺，气不布津，凝聚为痰，故咳痰稀薄色白,并见寒热无汗,苔薄,脉浮或浮紧等风寒在表之症。风热犯肺，肺失清肃，可见咳嗽气粗，鼻流；肺热，蒸液成痰，故痰粘或黄，咯吐不爽，喉燥咽痛，并见发热汗出，苔，脉浮数或浮滑等风热之象。风燥伤肺，肺失清润，可见干咳作呛，口鼻干燥，痰粘成丝；肺络受损，故有痰中带血，并见身热微寒，舌干，脉浮数等风燥外客之象。二、饮食不节，痰浊犯肺由于饮食不调者，或食烟酒燥烈，熏灼肺胃；或过食过食生冷，脾运失司，痰湿内生；或因平素脾运不健，饮辛辣炙煿，酿湿生痰；或微不归正化，变生痰浊，肺脉连胃，痰邪上干，

5、肺气上逆，乃生咳嗽。痰湿蕴肺，故痰多粘腻或稠厚，脾运不建，故食甘甜肥腻反助湿生痰，食少体倦；痰湿中阻，故脘痞呕恶，苔，脉濡滑。若为痰热壅肺，则痰黄或有腥味，咯吐不爽；热伤肺络，故胸痛，或咯吐血痰；并见身热，口干，苔，脉滑数等痰热之症。三、情志失调，气火逆肺肝脉布胁而上注于肺，若抑郁恼怒，情志不遂，肝失，气，气火循经犯肺，则发为咳嗽。木火刑金，炼液成痰，则痰粘或成絮条，难以咯吐，肝火上炎，故咯时面赤，咽干口苦，肝肺络气不和，故胸胁胀痛。四、久病肺虚，气机上逆如肺系疾病迁延不愈，日久阴伤气耗，虚火寒痰内生，以致肺主能失常，肃降无权，气机上逆作咳。肺阴亏热，肺失润降，则干咳，咳声短促；虚火灼津为痰，

6、肺损络伤，故痰少或夹血丝；阴虚内热，故有口干咽燥，潮热盗汗，舌，脉细数等症。肺气虚寒，气逆不降，则咳声低微无力，气短以息；气虚不能化津，津聚成痰，故咳痰清稀色白量多；肺虚卫弱，故有细弱等症。白，畏风自汗，脉咳嗽的病变主脏在肺，主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。正如全书所说“咳证虽多，无非肺病。”因肺主气，司呼吸，上连气道、喉咙、开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏华盖，易受内、外之邪侵袭。肺脏为了祛除病邪外达，以致肺气上逆，冲激声门而发为咳嗽。咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。外感咳嗽属于邪实，外邪痰气闭阻，肺失，发为咳嗽。风寒者，津液凝滞，痰，肺失清润。肺气失宣。风热者，蒸液为痰，肺失清肃

7、；风燥者，内伤咳嗽多由脏腑功能失调，内邪上干于肺所致，故多为邪实与正虚并见。病理因素主要为“痰”与“火”。而痰有寒热之别，火有虚实之分；痰火可互为因果，痰可郁而化火（热），火能炼液灼津为痰。反复发作，病，脏气益实之间有先后主次的不同。他脏及肺者，多为邪实导致正虚，如肝火犯肺者，气火炼液为痰，灼伤肺阴，此为“木火刑金”；痰湿犯肺者，湿困中焦，脾虚不健，痰浊不化，上干于肺，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之意。久病伤肺，肺脏自病，耗伤气阴者，多因虚致实。如肺阴为饮。，阴虚火炎，灼津为痰；肺气亏虚，气不化津，津聚成痰，甚则寒化一般而言，外感咳嗽其病浅而易治，内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程。外感咳嗽若

8、外邪未解散，证型可能发生转化。如风寒转化成风热；风热燥成为燥热。外感与内伤咳嗽两者又可互为因果。如外感咳嗽，迁延失治，表邪虽解而痰湿蕴肺，或痰热恋肺，或气阴耗伤，可逐渐转为内伤咳嗽。内伤咳嗽，肺脏亏虚，卫外不强，易受外邪或加重。【类证鉴别】一、咳嗽与喘证咳嗽与喘证均为肺气上逆之病证，临证中咳喘并见。区别而言，咳嗽以气逆有声，咯吐痰液为主要表现；喘证是以呼吸急促征。二、咳嗽与肺痨，甚则张口抬肩，不能平卧为临床特两者均出现咳嗽症状，但咳嗽仅以咳逆作声咯痰为要点；而肺痨为“瘵虫”所致，具有传染性，临床表现除咳嗽外，尚有咳血、潮热、盗汗、身体逐渐消瘦等主症特点。【辨证论治】一、辨证要点（一）辨外感内伤

9、外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证，注意分清病邪性质。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴其他脏腑清标本缓急主次。（二）辨咳的特点，应分应从咳、节律、时间及加重辨别。若咳而急剧，咽痒则咳者，多为外感风寒或风热引起；若咳声嘶哑，病势急而病程短者，为外感风寒或风热，病势缓而病程长者为阴虚或气虚；咳声粗浊者多为风热或痰热伤津所致；早晨咳嗽阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽；午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚；夜卧咳嗽较剧，持续不已，或伴有气喘者，为久咳的虚寒证；咳而声低气怯者属虚，有力者属实。饮食、生冷加重者

10、多属痰湿；情加重者气火；劳累、受凉后加重者多为痰湿、虚寒。（三）辨痰的特点包括痰的色、质、量、味等。咳而少痰的多属燥热、气火、阴虚；痰多的常属湿痰、痰热、虚寒；痰白而稀薄的属风、属寒；痰黄而稠者属热；痰白质粘者属阴虚、燥热；痰透明呈样的属虚、属寒；咯吐血痰，多为肺热或阴虚；如脓血相兼的，为痰热瘀结成痈之候；咳嗽咯吐粉红色痰，咳而气喘，呼吸者，多属心肺阳虚，气不主血；咳痰有热腥味或腥臭气的为痰热；味甜者属痰湿，味咸者属肾虚。（四）辨证结合引起咳嗽的原因复杂，病症很多，对于病程短的外感咳嗽或内伤咳嗽因外感短期内加剧者，常见于急性支气管炎、上呼吸道、花粉异物过敏、慢性支气管炎继发等疾病，对于慢性咳嗽

11、时作时止，伴痰血胸痛者常见于慢性支气管炎、慢性咽炎、肺结核、肺癌等。临证可结合病史、体检情况进行血常规及嗜酸性粒细胞、血沉、痰涂片、痰培养、胸部 X 线片等检查，必要时可做 CT、核磁、支气管镜或有关过敏源检测，以协助二、治疗原则与鉴别。外感咳嗽属实，治当祛邪利肺，按病邪性质分别予以疏风、散寒、清热、润燥治法。内伤咳嗽，多属邪实正虚，治以祛邪止咳，扶正祛虚，按虚实的主次标本兼顾。在具体时，还应注意以下几点：（一）咳必治肺，但须注意整体治疗。咳为肺气上逆，治必在肺，但内伤咳嗽与其它脏腑密切相关，除治肺外，注意整体治疗。如痰湿咳嗽治当燥湿健脾化痰；肝火咳嗽治当泄肝顺气降火；阴津亏耗治当滋肾养阴润肺

12、。（二）外感应忌敛涩，内伤应防宣散。外感咳嗽由六 外邪所致，治疗一般均忌敛涩留邪，当，肺气则咳嗽自止；内伤咳嗽由内邪干肺所致，治疗应防宣散伤正，须调理脏腑，三、基本辨证分型及治疗（一）风寒袭肺主症特点：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，或见恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤 、止嗽散 加减。兼顾。，肢体酸楚，两方均能宣肺止咳化痰，前方用麻黄、杏仁、，以宣肺散寒为主，用于咳嗽初起，风寒闭肺；后方用紫菀、百部润肺止咳，荆芥、桔梗、陈皮、白前、化痰降气，作用以疏风润肺为主，用于咳嗽迁延不愈或愈而复发。疏风宣肺，若夹痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻

13、，加半夏、茯苓以燥湿化痰；表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽音哑，气急似喘，痰粘稠，口渴，心烦，或有身热，加生石膏、桑皮、黄芩以解表清里。（二）风热犯肺主症特点：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流或浮滑。，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证，舌苔，脉浮数治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：桑菊饮 加减。本方药用桑叶、菊花、薄荷、连翘，清热生津。疏表清热，桔梗、杏仁、芦根宣肺若肺热内盛，身热较著，恶风不显，口渴喜饮，加黄芩、清肺泄热；热邪上壅，咽痛声嘎，加射干、山豆根、挂金灯、赤芍清热利咽；热伤肺津，咽燥口干，舌质红，加南沙参、天花粉、芦根清热生津。（三

14、）风燥伤肺主症特点：干咳喉痒，连声作呛，咽喉干痛，口干鼻燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或，脉浮数或小数。治法：疏风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤 加减。本方清宣凉润，药用桑叶、豆豉疏风解表，杏仁、象贝母化痰止咳，南沙参、梨皮、山栀生津润燥清热。津伤较甚，干咳咯痰不多，舌干，配麦冬、北沙参滋养肺阴。热重不恶寒，心烦口渴，酌加石膏、血。、清肺泄热；肺络受损，痰中夹血，配白茅根、丹皮清热止另有凉燥证，乃燥证与风寒并见，表现干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干等症。用药当以温而不燥，润而不凉为原则

15、，方取杏苏散加减。药用、杏仁、前以宣散，紫菀、款冬花、百部、温润止咳。若恶寒甚，无汗，可配荆芥、防风以解表发汗。（四）痰湿蕴肺主症特点：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，因痰而嗽，痰出咳平。每于早晨或食后痰多咳甚，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，舌苔治法：燥湿化痰，理气止咳。，脉象濡滑。方药：二胃散合养亲汤加减。化痰和中，苍术、厚朴燥湿运脾。二胃药用半夏、陈皮、茯苓、养亲汤药用点在肺。、苏子、莱菔子止咳，降气化痰。两方同治痰湿，前者重点在脾，后者重寒痰较重，痰粘白如沫，背冷，加干姜、细肺化痰。久病脾虚，神倦，加党参、白术。症状平稳后可服六

16、君子丸 以资调理。（五）痰热郁肺主症特点：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而粘，欲饮水，舌质红，舌苔腻，脉滑数。治法：清热肃肺，豁痰止咳。方药：清金化痰汤 加减。本方药用黄芩、山栀、桑白皮清泄肺热，象贝母、瓜蒌仁、橘红、桔梗、麦冬、茯苓、化痰热。痰热郁蒸，痰脓或有热腥味，加鱼腥草、根、冬瓜子、苡仁等加强清化痰热之力；痰热壅盛，腑气不通，胸满咳逆，痰涌，便秘配葶苈子、大黄、风化硝泻肺通腑逐痰；痰热伤津，口干，舌（六）肝火犯肺配南沙参、花粉津。主症特点：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量

17、少质粘，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛。症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边红，舌苔 少津，脉弦数。治法：清肺泄肝，顺气降火。 合散加减。方药：加减泻散药用青黛、海 壳，功能清肝化痰；加减泻药用桑白皮、地骨皮、粳米、清肺化痰，青皮、陈皮等疏肝顺气。二方相合，使气降，肺气清肃，咳逆自平。若面赤升火，加丹皮、山栀、黄芩清肝泻火；痰粘难咯加象贝母、桔梗、全瓜蒌清热豁痰；伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加南北沙参、麦冬、天花粉、诃子养肺。（七）肺阴亏耗主症特点：干咳，咳声短促，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，口干，日渐消瘦，神疲，舌质治法：滋阴润肺，化痰止咳。方药：沙参麦冬

18、汤 加减。本方药用北沙参、麦冬、花粉、玉竹滋养肺阴，扁豆、热。，脉细数。甘缓和中，桑叶清散肺肺气不敛，咳而气促，加五味子、诃子以敛肺气；阴虚潮热，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、鳖甲、以清虚热；阴虚盗汗，加乌梅、瘪桃干、浮小麦收敛止涩；肺热灼津，咯吐黄痰，加海 粉、藕节清热止血。（八）肺气虚寒、黄芩清热化痰；热伤血络，痰中带血，加丹皮、山栀、主症特点：咳声低微无力，气短以息，咯痰清稀，色白量多，神疲懒言，食少白，畏风，自汗，外邪而咳嗽加重，舌苔淡白，脉细弱。治法：补气温肺，止咳化痰。方药：温肺汤 加减。本方用人参补益肺气，肉桂温肾气，干姜温中阳；钟乳石重镇纳气；半夏、桔红、木香化痰，理气和胃；调和诸药。肺散寒化饮；畏寒、肢冷，加附子温肾阳；咳逆气短，痰多清稀，加、细动则更甚，加补骨脂、诃子、沉香等补肾纳气。【演变与预后】外感咳嗽一般多能治愈，预后较好。内伤咳嗽治疗不易速效，部分患者经治尚能痊愈，部分患者则迁延反复，带病延年。内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程，演变为它证。如老年痰湿咳嗽反复病久，肺脾两伤，甚则及肾，可演变为肺气虚寒或寒饮伏肺的喘咳。如久咳不愈，肺肾亏虚，累及于心，痰浊、水饮、瘀血交结为患，出现胸部膨满、喘咳、心悸、面唇、肢体浮肿