危急值报告改进措施方案

1、word格式危急值报告改进措施.危急值的定义及项目选择(1)危急值是指一旦出现这样的检验结果，就需要将其立刻报告给临床医师，以便其立刻 采取相应的治疗措施；否则将会因为错过最佳的治疗时机而使患者的生命安全受到威胁。(2)必须纳入卫生部所颁布的患者安全目标中明确规定的项目，包括有血钙、血 钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等；(3)除了这些项目之外，实验室还应该结合其所在医院特定来考虑。其中，儿童医院还应 将氧分压、血红蛋白、红细胞压积、胆红素、促甲状腺素作为儿童危急值项目。(4)各临床实验室应该结合相关文件、查阅文献、咨询临床专家并根据所在医院的实际情

2、况，与临床医师一起选择危急值项目。.危急值界限的设定(1)以全国性的现况调查为基础，建立危急值界限数据库，并按照统计结果制定初步的界 限值；(2)根据年龄、种族、性别等人口统计学特点来设置不同亚组的界限值；(3)与临床医师讨论，尤其是心内科、肾内科、血液科和消化科等科室的医师，就不同部 门界限值的设置达成共识；(4)儿童危急值界限应该比成人的界限更窄，以更好地检测出可能的危急值；(5)周期性地评估危急值界限，根据危急值发生数及临床救治效果来调整界限值。.危急值报告与接收制度(1)报告人员与接收人员。实验室应该和临床进行协商，指定和授权危急值接收人员，并 对其进行培训，尤其加强对护理人员的培训，

3、提高危急值报告的知晓率，规范危急值记录。(2)回读和记录。接获危急值的人员在接获结果之后，应该完整的复述一次报告结果，并 在专用的危急值结果记录本中记录下报告的时间、人员、项目、结果、患者姓名、就诊 号和接收人员姓名。(3)定期检查危急值记录本，记录本使用完之后应保存两年；(4)报告频率。如果在某段时期内同一患者每次检验都会出现危急值的情况下，实验室可 与临床协商是否设定一个报告频次，一旦达到临床预先设定的值，则不需要做危急值报告。.其他一旦发现危急值，应立即报告给临床。实验室应将报告时间控制在30分钟以内。(2)规范分析前操作，杜绝因不规范抽血等引起的假危急值的产生。(3)积极参加卫生部临检

4、中心所开展的危急值报告制度调查，通过同行比对来客观了解自 身水平，发现和解决问题。20*年患者安全目标 年背 景近年来，由于医院管理理念的进步和病人自主意识的增强，患者安全问题已经引起 WHO及众多国家医务界的高度重视，成为医院管理领域最重视的议题之一。2005年患者安全国 际联盟提出了患者安全未来六大行动计划。根据文献报告,发达国家医院住院患者不安全事件的发生率达 3.5%-16.6%,其中70%的不安全事件导致暂时性失能，14%导致死亡。目前 我国患者安全工作同样面临诸多的挑战，医院不安全事 件时有发生，给患者造成新的痛苦，甚至危及生命。WHO多次呼吁各成员国密切关注患者安全，提出全球共同

5、努力，开展保证患者安全的行动，并通过了成立患者安全国际联盟WWorld Alliance for Patien Safety ）的决议。2004年9月，首届患者安全国际联盟大会在我国上海召开。会后，世界各国按照 WHO的倡议，采取多种有效措施，积极开展保障患 者安全活动。我国卫生行政部门高度重视医院的质量管理和病人安全，自 2005年开始在 全国开展了 医院管理年活动，发布了 医院管理评价指南，对提升医院的质量和安全管理起到了十分 重要的作用。为便于各类医疗机构采取切实有效的措施，通过持续改进，保 障患者安全，根 据开展医院管理年活动的实践，参考了 JCAHO等文献资料和国际上开展 患者安全工

6、作的经 验，选择了具有普遍性、可操作性强、重点明确的项目，中国医院协会 提出了2007年患 者安全目标。2006年10月21日，中国医院协会以医协会发 2006 第027号文公布了2007年患者 安全目标（八大目标），并同时公布了实现这些安全目 标应采取的措施（二十八条措施）。我国的安全目标是在借鉴了国际先进经验，在深入分析我国医疗卫生工作实践的基础上提出的，也符合当前卫生管理工作的重点和医院管理年的要求。目标一提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度三查：给药治疗前查、服药注射处置时查、服药注射处置后查七对：核对姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法 这三查七对”是医疗安全的根

7、本，严格执行这些最基础的制度，对于保障 患者的健康和生命安全具有重要的意义。【主要措施】1.进一步完善与落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药或输血时，应至少同时使用两种患者识别的方法（不得仅以房号作为识别的依据）。2.在实施任何介入或其他有创高危诊疗活动前，责任者都要用主动与患者（或家属）沟 通的方式，作为最后确认的手段，以确保正确的患者、实施正确的 操作。3.完善关键流程识别措施，即在各关键的流程中，均有患者识别准确性的具体措施、 交接程序与记录文件。（1）急诊与病房、与手术室、与 ICU之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录 文书。 （2）手术（麻醉）与病房、与 ICU之间流程管理

8、的识别 具体措施、交接规范与记录文书。（3）产房与病房之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书。4.建立使用腕带”作为识别标示制度：至少应对手术、昏迷、神志不清、无自主能力 的重症患者，在诊疗活动中使用 腕带”，作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并首 先应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。2003年，美国JCAHO （全美医疗机构评审委员会）提出的患者安全目标中的第一项就是患者识别的准确性”，据其后对这项目标中两项措施执行情况调查资料提示，在抽血、给药、输血时应至少使用两种识别病人方法的要求，未遵循的为4.6%、部分遵循的为 16.5% ;对于在执行任何外科

9、手术或侵入性处置前，要以主动性的沟通作为最后确认的步骤，以确保是正确的病人。而对手术程序及手术部位的要求，未遵循的为2.1%、部分遵循的为6.8%。鉴于这一危 及患者安全的问题没有得到有效解决，因而 JCAHO在其后的2004、 2005、2006乃至2007年的患者安全目标中，患者识别的准确性都继续作为第一项目标予 以保留。目标二 提高病房与门诊用药的安全性对病人的治疗总体上包含了药物、手术、康复”三大部分，而保证用药安全，是一个被国际上高度重视的问题。据美国医学会的报告，美国医院中药品的错用或差错是美国医院的主要质量问题之一，平均有7.0%的住院病人出现药物副作用。JCALO （全美医疗机

10、构评审委员会）2004、在2005和2006年都将提高用药的安全性，特别是高危药物的安全性、增进输液泵使用的安全性列入患者安全目标当中。我国台湾地区近几年的患者安全目标当中也都有避免药物错误、提升用药安全的明确要 求。 今年JCI （全美医疗机构评审委员会国际部）为 WHO患者安全联盟起 草的患者安全 管理办法草案 当中，也列入了提高用药准确性、预防高浓度电解质错误、预防持续用药错 误等项内容。 我国虽然没有相应的统计，但据报道2002年全国各级人民法院受理的医疗诉讼案件多达170万件，其中涉及药物纠纷的占37.0%。前年安徽的 欣氟”等药品不良反应的事件引发全国公众的关注，足以说明保证用药安

11、全是一个绝对不能忽视的重要问题。医院有众多部门与用药安全相关，但护士是为患者配药、给药的直接操 作者，在保证用药安全的工作中担负着特别重大的责任。 药房工作者的责任同样重大。【主要措施】1.病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查均有相应的规范；存放毒、居I、 麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。2.病房药柜存放高危药品有规范：不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、 磷化钾及超过 0.9%的氯化钠等）肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品必须单独存放，、有醒目的标志。3.病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置。4.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序，认真遵循。5

12、.在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。6.病房建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。7.药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。8.进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输注流速， 预防输液 反应。药物是医务人员治病最主要的武器，病人到医院看病几乎没有不使用药物的，如果用药安全得不到保证，医疗安全就无从谈起。在住院病人用药安全中，护理人员具有特别重要的责任。不仅要有相关的安全措施，更关键的在于这些措施的制度化、常态化。不良反应严重 危及用药安全，要引起高度的重视。保证用药安全不仅仅是医师与患者

13、之间的事。向患者和家属传授安全用药的知识，是护士的职责。患者和家属了解了相关知识， 他们的用药安全才能得到保证。 药物治疗本身就是一把双刃剑，既有治疗疾病的正面作用，若使用不当也会产生负面作用。患者出院，用药安全的责任不能一起 出院”。用患者和家属易于理解的方式为每一位出院患者提供出院后用药指导也是医院的一项重要职责。医院的用药安全可分为药品安全和安全用药两方面， 从采购到保管，从医生处方到正确 地用在病人身上，有许多容易发生差错的环节和各种不安全的因素。要把好整个用药流程的各个环节，鼓励护士（药师）处处关注，从细微的地方着手，从源头抓起，保证用药安全。目标三 建立与完善在特殊情况下医务人员之

14、间的有效沟通，做到正确执行医嘱 在紧急抢救患者的情况下， 由于时间紧迫，很多操作不能按常规进行，三查七对”也很难做到，医务人员之间不能有效沟通，因此容易造成医疗事故和诊疗差错，给患者安全带来隐患。如何在不耽误救治患者的同时，又保证医嘱的正确执行呢？【主要措施】1.紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，在执行时有双重检查的要求（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。2.对接获的口头或电话通知的危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可提供 医师使用。特殊情况下，医务人员

15、之间的有效沟通非常重要，尤其是在紧急抢救危急重症患者的情况下，医生在下达口头医嘱时可能因为紧张等原因出现口误， 执行医嘱的医护人员也可能因为某些原因而听错或记错医生下达的医嘱。措施要求对医师下达的口头临时医嘱，护士应向 医生重复背述，一方面可以让医生鉴别护士接受的信息是否正确，有无混淆，另一方面可使医生对下达的医嘱再次进行确认，避免医疗差错。对于 危急值”或其他重要的检验结果的记录要求，是为了确保 危急值”报告的准确 性，避免口头报告所产生的误差。在临床中，危急值”的数值不仅直接指导着临床用药，而且关系到患者的生命安危。如患者血钾浓度过低或过高时都必须及时抢救，否则将发生猝死，类似检验结果的记

16、录必须准确、可靠。临床上，往往由于某些原因，检验结果不能及时 被记录，医生多采取事后 补记”的方式，但由于记录不及时， 容易发生遗漏。因此，按照 措 施之相关规定正确记录重要检验结果，对于保障患者安全尤为重要。目标四 建立临床实验室 危急值”报告制 危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的 边缘状态，此 时，如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治 疗，可能挽救患 者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。这是一个表示危 及生命的试验结果，因此就把这种试验数值称为危急值。当血清钙V1.75mmol/L时出现全身性痉挛的危险性极

17、高，而 3.4mmol/L时出现高血钙 危象的可能性很大，过高和过低都具有一定的危险性。因此这两个数值可以看做血钙的高、低危急界限值。【主要措施】1.临床实验室应根据所在医院就医患者情况，制定出适合本单位的危急值”报告制度。2.危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务， 重点对象是急 诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。3.危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。4.对属危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如有 标本采集、储存、运送、交接、处

18、理规定，并 认真落实。危急值”出现后，检验者首先要确认检验过程是否正常。确认无异常环节，核准者应 即刻告知有关医生或护士，了解病情及标本采集情况，如与临床病情相符，结果可 以发出。如果结果与临床病情不符或标本采集有问题，应重新采标本复查。对于检验结果过低或过高 的标本，即使过程全部正常，但与临床沟通得不到证实者，应重新复查并注 明该结果已经复 查，建议临床再重新留取标本复检，并在危急值结果登记记录上详细 记录，注明临床反 馈信息。 目前， 危急值”应用的管理在我国还存在很多问题，主要表 现在以下几个方面：第一、对危急值”的重要性认识不够，医院有关部门不重视。第二、许多实验室没有建立或没有完善的

19、危急值”制度、试验项目，有的没有制定 危急值”的界限值。第三、报告时间要求不明。第四、报告记录不全。第五、临床对 危急值”的重要性认识不够，接电话人不愿 意告诉姓名，接到结果后因某些原因未能及时向值班医师传达。目标五严格防止手术患者、部位及术式错误的发生 很多人都对几年前一起本不该发生的医疗 事故记忆犹新。 在一家医院，两个孩子同时手 术，一个是扁桃体切除术，一个是需要开胸的心脏手术，结果要切扁桃体的孩子被开了胸，要做心脏手术的孩子被切除了扁桃体，尽管发现得早，没有造成更为严重的后果， 但这仍是 一个惨痛的教训。如何防止手术患者、 部位及术式错误的发生呢 ？【主要措施】 1.建立与实施手术前确

20、认制度与程序，有交接核 查表，以确认手术必需的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。2.有术前由手术医师在手术部位作标示的制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避 免 错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。对于手术前的确认制度以及手术医师在手术部位作标示的做法，世界上很多国家都有相 应的制度。目前，国内很多医院都有相似的制度要求规范，但是，如何认真落实到每一例手术，仍是每个医院需要努力的。随着医学影像技术的飞速发展，先进的设备对手术的准确定位有很大帮助。但是，有一些手术差错是由于主观因素造成的，如果医生在术前能够有一个确认的程序，差错完全可以避免。当进入手术程序时，患者已

21、经处于麻醉状态， 他们不可能鉴别手术部位是否就是病灶部位，这恰恰需要制度和规范来保障。按照一定的程序完成手术前的确认，在影像片的角上标注患者的详细资料，手术前确认手术必要的文字资料与物品均已备妥，手术医师在手术部位作标示并尽可能邀请患者参与确认 这些看似微小的行为却能避免很多差错的发生。郑州市第五人民医院从三方面措施防范手术差错：一是要严格落实医疗规章制度，尤其是核心制度的落实。术前诊断要严谨，病历书写要规范，三级医师查房制度不能流于形式。手术前科室主任、主治医师、参与手术的医师、麻醉师、护士要进行认真的会诊和讨论，认真查阅病历。 二是要保障患者的知情权。术前医生要向患者本人及家属交待病情和手

22、术的方式、部位、将要采取的麻醉方式、手术中可能出现的意外和风险、 签订手术同意书等。三是 要坚持手术前的复述制度。患者在进入手术间接受手术之前，麻醉师、主刀大夫和助手要再次复述患者的姓名、性别、年龄、科别、诊断、手术方式、麻醉方式、手术部位等，确认 患者身份后再行手术。制度落实是前提，术前确认是关键，知情同意是保障，并且要求全员 参 与，分工负责，环环相扣。目标六 严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范2004年08月中国疾控中心曾光教授公布的一项调查表明，中国医护人员洗手消毒频率和日常工作量不成比例。医生每天要为患者查体、听诊、做穿刺性操作等，护士则负责测体温、血压，还要输液、抽血和吸痰。但

23、他们做这些事情前后，却不是每次都洗手。一位病房内的医生平均每天要接触 12名病人， 而一位护士则要接触 22名病人， 但他们平均每天只用 普 通肥皂洗7次手，或是用酒精类快速消毒剂洗3次。【主要措施】1.制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障。2.制定并落实医护人员在手术操作过程中使用无菌医疗器械(器具)规范，手术后的废 弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。医护人员的手部保持卫生，是预防院内感染最基础的环节。清洁手既保护自己，也保护 别人。中国疾控中心流行病学 首席科学家曾光教授说，手部卫生是关系医患安全，提高医院医

24、疗水平，保证医疗质量的大事。美国曾做过统计，每年约有200万例医院内感染发生，有 1/3是可以预防的，而手部卫生在其中至关重要。我国医疗机构医务人员手卫生规范(征求意见稿)已出台。手术后的废弃物属于医疗废弃物，其处置应当符合国家医疗废弃物管理条例和部颁医疗卫生机构医疗废物管理办法 之规定。医疗卫生机构医疗废物管理办法第二十七条规定：不具备集中处置医疗废物条件的农村地区，医疗卫生机构应当按照当地卫生行政主管部门和环境保护主管部门的要求，自行就地处置其产生的医疗废物。自行处置医疗废物的，应当符合以下基本要求：(一)使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物应当消毒并作毁形处理；(二)能够焚烧的

25、，应当及时焚烧；(三)不能焚烧的，应当消毒后集中填埋。目标七防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生跌倒是老年人的主要健康问题之一，原因很多而且经常出现。Rubenstein等人在上世纪 80年代末针对老年人跌倒防治计划的效果进行研究。在长期护理机构居住的老年人于跌倒后被随机分配到特殊护理组和一般护理组。此计划包含了详细的体检、实验室检查以及环境 评估，并将治疗建议告知病人的基层临床医师。两年后与对照组比较，干预组的跌倒次数减少了，住院次数减少26%,住院天数减少 52%。医学的证据P.166)(美国：23.7%和39.5%康复治疗的截 瘫与四肢瘫病人至少有一个部位发生压疮(Chen等，1999);

26、年发病率 23.0%(Whiteneck等，1992) 日本：85.7%截瘫 病人曾患压疮，17.9%仍患难治性压疮( Sumiya,1997)2003-12/2004-12在中国医科大学附属第一医院急诊科彳院治疗的各种急症患者306例,出现压疮者 95例(31.0%) 2005年8月-2006年4月对石河子和乌鲁木齐市7所医院住院两周以上的病人 419例 调 查结果：发生意外伤害的有35例(8.35%)。其中跌伤 7例(1.7%)、锐器伤 6 例(1.4%)、烧烫 伤 5 例(1.2%)、压疮(press she sore; bedsore)5 例(1.2%) 和坠落伤4例(0.95%)、中

27、毒3例(0.7%)。医院该怎样防止就诊患者的非医疗损害？【主要措施】1.认真实施有效的跌倒与压疮防范制度与措施。2.建立跌倒与压疮的报告与认定制度。3.做好基础护理， 要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1 ： 0.4。医疗机构应尽可能地为病人提供一个安全、舒适的治疗性环境， 提高病人住院期间的生 活质量，加强医院质量安全管理，及时发现和排除意外伤害发生的环境危险因素，创造一个 减少或杜绝危险因素的环境；医护人员要及时有效地与病人及陪护进行沟通，采取适当的方 式向病人 讲解其病情、所采取的治疗和护理措施，增强其治愈的信心， 使其积极配合治疗；对病人及陪护进行健康安全教育，提高

28、他们对意外伤害的预见性，主动采取 避免意外伤 害发生的措施，从而减少意外伤害的发生。目标八 鼓励主动报告医疗不良事件 医院要倡导主动报告不良事件，有鼓励医务人员报告的机制。积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统。医院形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境，鼓励员工积极 报告威胁病人安全的不良事件。医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上、从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进案例。1999年美国医学研究所(IOM)发表的著名报告错误凡人皆有：构建一个更安全的 卫生系统估计，每年约 4.4万至9.8万人在美国

29、医院因医疗错误而死亡，使医源性错误成为美国第8位致死因素，高于因交通事故、 乳腺癌及艾滋病死亡的人数。哈佛大学的研究发现，4.0%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70.0%的不良事件导致暂时性失能，14.0%的异常事件导致死亡。英国的研究也表明，有10.0%的住院患者经历了某种不良反应事件。虽然我国目前尚无系统研究的结果，但近年来报道的相关事件，如医院火灾、伪劣药品致人死亡、尤其是抗生素滥用等事件均在警示我们，患者安全并不只是管理者的事，它就隐藏在我们身边。发生医疗不良事件怎么办？ 我国抗菌药物使用现状调查，存在的主要问题：1、经验性或臆断性用药太多2、适应症过宽甚至失控 3、药物选择失当

30、4、用药方法错误 5、不用药代学和药效学指导用药 6、不重视不良反应对病人和疾病的影响7、我国抗菌药物使用现状调查8、滥用抗菌药物（抗生素）的误区 9、抗生素就是消炎药 10、越贵的抗生素越能消炎11、使用越多越能发挥作用（1）使用5种不良反应发生率为 4.2% （2）使用6-7种不良反应发生率为 7.4%（3）使用11-15种不良反应发生率为 24.2% （4）使用16-20种不良反应发生率为 40.0% （5）使用使用16-20种不良反应发生率为 40.0% （6）使用21种以上不良反应发生率为45.0%抗菌药物临床应用指导原则1、抗菌药物临床应用的基本原则2、抗菌药物临床应用的管理 治疗

31、性应用的基本原则：1、诊断为细菌感染者，方有指针应用2、尽早查明病原菌，根据病原种类和细菌药物敏感试验结果选用抗生素（至少两个部位）3、按照抗菌药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原种类及抗菌药物特点制订（品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程、联合应用指针） 预防应用的基本原则：1、内科和儿科 2、外科手术预防用药（目的、基本原则）3、给药方法在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则1、肾功能减退患者 2、肝功能减退患者3、老年患者4、新生儿患者 5、小儿患者6、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物临床应用的管理 抗菌药物实行分级管理 分级原则：1、非

32、限制使用：经临床长期应用证明安 全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格较低（年轻医生） 2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比，疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制性使用。3、特殊使用：不良反应明显， 不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐 药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料 尚少，或并不优于现用药物者； 药品价格昂贵。分级管理办法：1、抗菌药物临床应用指导原则一般轻度与局部感染患者应首先选用非限制类；遵循。严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对非限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制类；特殊使用类从严

33、掌握。2、临床医师可以根据诊断和病情开具非限制类；需要使用限制类时，应经具有主治医 师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要 应用特殊类的，应具有严格临床用药指针或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。3、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物， 但仅限于一天用量。【主要措施】1.医院要倡导主动报告不良事件，有鼓励医务人员报告的机制。2.积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。3.形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境，有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的

34、措施。4.医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上、从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进案例。传统观念上将患者安全事件的发生常归责于某个人，在预防处理措施上以谴责和处罚为主。 其直接后果是参与医疗活动的人员对医疗行为中的错误处于极度的恐惧和烦恼之中，对 报告和揭露错误行为持防范态度，甚至故意隐瞒错误。增进患者安全的一个关键因素是有能力捕获关于不良事件、医疗事故和高风险的综合信 息，进行分析，将应吸取的教训广为传播，为未来的预防工作奠定 基础。因此建立有效、通 畅、无障碍的事件报告系统是一个不可缺少的基础条件。医疗不良事件包括医疗差错、医疗

35、事故。按照医疗事故处理条例第十三条规定的程序，发生医疗事故或出现可能引引发医疗事故的医疗过失行为后，有关医务人员要立即向科 室负责人报告， 科室负责人向本机构内负责处理医疗事故的有关部门报告。有关部门在接到 科室报告后，应立即向医疗机构负责人报告。 医疗机构负责人应根据 条例第十四条的规 定， 向所在地的县级卫生行政部门报告。其次，要明确发生医疗事故或出现可能引发医疗事故的医疗过失行为后，医务人员在按规定程序上报的同时，还应组织最强的技术力量， 及时 采取积极有效的治疗措施， 防止损害后果的扩大， 减少给患者造成的损失。 第三，要明确在 上 述两项工作完成之后，医疗机构还要进行专门调查，分析原

36、因，提出改进措施，防止类似 事故的发生。 2007年患者安全目标以及采取的必要措施，督促医院在实施医疗行为的过程中更加规范，控制医疗事故和医疗纠纷的发生。患者安全是医疗质量的前提和最基本的 要求。医 务人员实施医疗行为、提供医疗服务的整个过程都会涉及患者安全问题，让患者在诊疗过程 中享受安全便捷的医疗服务是医院的中心工作之一。中国医院协会提出的2007年患者安全目标在充分借鉴国际先进经验和深入分析我国医疗卫生工作实践的基础上，选择了具有普遍性、可操作性强、重点明确的项目。也许有人会感觉这几项目标太平常，太简单了，是所有医务人员天天都在做的，还需要作为全行业 的目标出具体措施吗？ TOC o 1

37、-5 h z 确实，保证病人不用错药，不被错做手术，不被医疗废弃物感染，不仅是医院管理最低限度的目标，也是病人对医院最起码的要求。 然而正如专家指出的，这些年我国医院的医疗事故差错不断，严重危及病人安全。究其原因，主要就是这些最基础的制度在一些医院并没有得到很好的执行。近些年，我国医院得到了迅速发展，各种先进的设备不断引入，但医疗差错并没有相应减少。据医院协会评价与评估部张振伟副主任介绍，2004年在我国上海举行的首届患者安全国际联盟大会上，关于患者安全问题有两点结论：1.卫生事业和科技发展不能自然地减少或降低不良事件发生率。2.社会秩序、管理水平和医务人员素质是影响医疗安全的主要因素。结论说明，对患者安全的危害并不会随医院诊断治疗技术的进步而自然减少。 无论在大 医院还是小医院，患者是否安全，最重要的因素还是要看医务人员是 否能严格执行“三查七 对”等最基础的制度。 从这个意义上说，医院管理当中最重要的就是让医务人员真正树立以 病人为中心”