糖尿病质控-简化合并版V3

1、卫生部医疗服务标准推广项目基层医院慢性疾病管理培训主管单位：卫生部医政司 主办单位：卫生部医疗服务标准专业委员会 承办单位：中国医师协会协办单位：赛诺菲基层医疗事业部糖尿病诊断和治疗质量控制标准卫生部部长令卫生部办公厅卫生部政策法规司卫生部医疗服务标准专业委员会卫生部医政司卫生部医管司发布制订监管卫生部医疗服务标准专业委员会中国医师协会宣传贯彻是由卫生部直接制定的法律法规是法律规定的鉴定医疗事故的唯一法律依据违反的后果即为医疗事故由卫生部医政司、医管司监督管理执行卫生部医疗服务标准标准名称糖尿病诊断与治疗质量控制标准项目编号：20121106项目负责人宁 光 上海交通大学附属瑞金医院起草单位王

2、卫庆 上海交通大学附属瑞金医院单忠艳 中国医科大学肖新华 中国医学科学院北京协和医院纪立农 北京大学人民医院翁建平 中山大学附属第三医院函审单位共103 家单位, 104名专家覆盖30个省、市、自治区其中三级医院74家，二级医院18家，一级医院11家。会审单位共53家单位， 53名专家覆盖27个省、市、自治区，其中三级医院49家，二级医院2家，一级医院2家。标准与指南的区别标准指南制订单位卫生部医疗服务标准专业委员会行业协会发布单位卫生部行业协会主管单位卫生部医政司/医管司/政法司行业协会法律地位具有法律效力仅供学术参考行业地位业内达成广泛共识主要是引领学科发展主要职责保护和制约医患双方规范医

3、疗行业适用范围适用于医患双方适用于医疗机构本“标准”的制定旨在规范各级医疗机构对糖尿病患者诊断、治疗、患者教育、血糖检测、危险因素评估、后期随访和监测，并实施质量控制，以提高我国糖尿病的预防和治疗水平。标准制定的目的诊断糖尿病的血糖切点 空腹血糖7.0 mmol/L (126 mg/dL)；OGTT 2 h血糖11.1 mmol/L (200 mg/dL)；随机血糖11.1 mmol/L (200 mg/dL)。 有典型的糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻等），并符合 a)、b) 或 c) 中任何一条者即可诊断为糖尿病。无明确的糖尿病症状者，只有符合 a) 或 b) 才可作为诊断条件，并且

4、需在另一天进行复查核实。应激状态（感染、创伤、手术等）下可出现血糖增加并达到糖尿病诊断的血糖水平以上，不应据此诊断糖尿病，应在应激状态消失后再次复查血糖，以明确诊断。静脉血浆葡萄糖应作为测定和报告血糖水平的标准方法，不推荐使用毛细血管血样检测的血糖值作为糖尿病的诊断指标。暂不推荐将糖化血红蛋白（HbA1c）检测作为糖尿病的诊断方法。糖尿病的诊断糖化血红蛋白是血糖控制的主要目标值，其测定应限制在二级或以上医疗机构完成目标值原则应低于7.0，但必须个体化，其所对应的:平均血糖为8.3 mmol/L8.9 mmol/L, 理想的空腹血糖5.0 mmol/L7.2 mmol/L,餐后血糖10 mmol

5、/L；老年、病程长伴有多重心血管危险因素的中后期糖尿病患者，目标值应相应放宽。血糖控制目标胰岛素治疗：1型糖尿病患者必须使用胰岛素治疗。可供选择的胰岛素：常规胰岛素胰岛素类似物中长效胰岛素预混胰岛素。胰岛素注射方案常规方法有：一天多次注射包括基础胰岛素及三餐前胰岛素注射，或持续皮下胰岛素注射即胰岛素泵（此项治疗方式应限于二级或以上医疗机构有资质的内分泌专科）1型糖尿病移植治疗目前，可通过下列三种途径重建1型糖尿病患者体内的功能性胰岛细胞总量，即胰腺移植、胰岛移植及干细胞移植。胰腺移植和胰岛移植已经用于临床治疗1型糖尿病。干细胞移植尚处在临床研究阶段，有待进一步完善。（由于移植技术要求较高，此项

6、治疗方式应限于二级或以上医疗机构有资质的内分泌专科）。1型糖尿病的治疗1型糖尿病质控环节及评价标准确诊的糖尿病患者（糖尿病筛查与诊断标准）住院血糖，必要时OGTT，相关抗体，胰岛功能胰岛素治疗门诊随访：规律监测血糖，建议每天4次左右2-3个月：糖化血红蛋白判断血糖是否达标（2分）：目标：糖化血红蛋白7.0%是否继续原方案治疗及门诊随访（2分）血糖达标长期随访，各级医院（包括社区医院）（3分）调整治疗方案，继续随访（2分）1. 静脉血浆糖检测（2分）2. 判断静脉血浆糖是否达 标（2分）3. 患者教育（1分）门诊血糖，必要时OGTT,相关抗体，胰岛功能评价标准（必评指标糖化血红蛋白）优良：8分合

7、格：6分，8分不合格：6分糖化血红蛋白为必评指标，若没有进行糖化血红蛋白检测，则评分不合格。2型糖尿病的药物治疗生活方式干预单药治疗二甲双胍胰岛素促泌剂糖苷酶抑制剂两种药物联合治疗更多药物联合使用二甲双胍+胰岛素促泌剂或 糖苷酶抑制剂或 DPP-4抑制剂或 GLP-1受体激动剂或 噻唑烷二酮或 基础胰岛素二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或 DPP-4抑制剂或 GLP-1受体激动剂或 噻唑烷二酮或 基础胰岛素二甲双胍+糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素或预混胰岛

8、素二甲双胍+ DPP-4抑制剂+噻唑烷二酮或 基础胰岛素二甲双胍+ GLP-1激动剂+噻唑烷二酮或 基础胰岛素糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或 GLP-1激动剂或 噻唑烷二酮或 基础胰岛素/预混胰岛素*一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物备选治疗途径主要治疗途径（*注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”）确诊的糖尿病患者（ 糖尿病筛查与诊断标准）住院血糖，必要时OGTT，相关抗体，胰岛功能降糖药物治疗门诊随访：1-3个月：空腹及餐后静脉血浆糖，糖化血红蛋白判断血糖是否达标（2分）：糖化血红蛋白7.0%是否继续药物治疗及门诊随访（2分）血

9、糖达标长期慢病随访，各级医院（包括社区医院）（3分）4. 调整治疗方案，继续随访（2分）1. 静脉血浆糖检测（2分）2. 判断静脉血浆糖是否达 标（2分）3. 患者教育（1分）门诊血糖，必要时OGTT,相关抗体，胰岛功能2型糖尿病质控环节及评价标准评价标准（必评指标糖化血红蛋白）优良：8分合格：6分，8分不合格：50岁的妇女需测定血清TSH糖尿病质量管理控制调查表监测项目初访季度访视年度访视体重/身高腰围/臀围血压空腹血糖餐后2h血糖糖化血红蛋白尿白蛋白排泄率空腹胰岛素餐后2h胰岛素空腹C肽餐后2h C肽肝功能肾功能血脂肿瘤指标甲功IMT眼底检查心电图糖尿病质量管理控制调查表：临床访视检测方案

10、糖尿病诊断和治疗质量控制标准2型糖尿病药物治疗的解读2型糖尿病血糖控制达标率令人堪忧2009-2011年全国糖尿病控制状况调查：中国近65%的2型糖尿病患者HbA1c7%2009-2011年，中华医学会糖尿病学分会进行的“2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制状况调查”是大规模的糖尿病患者糖化血红蛋白控制状况抽样调查35.28%HbA1c7.0%64.72%7% HbA1c8%8% HbA1c9%HbA1c9%25.42%15.13%24.17%糖尿病诊治质控标准:血糖的控制目标水平糖化血红蛋白是血糖控制的主要目标值目标值须个体化新诊断的年轻，早期，非高危糖尿病患者：HbA1c可低于7.0（其所对应的

11、平均血糖为8.38.9 mmol/L） 理想的空腹血糖5.07.2 mmol/L，餐后血糖1.5mg/dl女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60ml/min肝功能不全严重感染缺氧接受大手术的患者作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍不良反应胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）一线首选：二甲双胍一线用药和联合用药中的基础用药作用机制刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重格列本脲（优降糖）降糖效力最强，作用时间长，纠正格列本脲引起低血糖后需要观察48-72小时对心肌缺血有潜在的不良影响其他磺脲类药

12、物：格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮低血糖风险较格列本脲低最新磺脲类药物：格列美脲兼具刺激胰岛素分泌和改善胰岛素敏感性作用一天一次，患者依从性高一线备选：磺脲类药物格列美脲：符合病理生理机制的独特双重作用亚莫利双重作用机制HbA1c生理性促进胰岛素分泌胰岛素抵抗促泌增敏，双管齐下：生理性促泌：快速起效，低血糖风险小胰外作用：显著改善胰岛素抵抗有效针对2型糖尿病的两个主要病理生理异常-胰岛素分泌缺陷 & 胰岛素抵抗作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖风险单独使用不导致低血糖其他作用不增加体重，并且有使体重下降的趋势不良反应胃肠道反应使用方

13、法建议剂量 1-2片 3次/日为避免胃肠道反应，可以从小剂量开始，逐渐加量无条件监测餐后血糖时也可监测空腹血糖如果治疗1个月后空腹和餐后血糖仍未达标，需调整治疗方法阿卡波糖伏格列波糖米格列醇其他一线备选：-糖苷酶抑制剂如何选用口服降糖药肥胖者宜选用不增加体重、不刺激胰岛素分泌的药物非肥胖者一般先选用促胰岛素分泌剂药物。胰岛素促泌剂的降糖作用强弱与药物使用剂量密切相关，糖尿病人对药物的降血糖作用个体差异较大，一般先采用小剂量，然后根据血糖变化调整用量，以血糖达标为目的不同口服降糖药物降糖作用比较口服降糖药种类单药治疗降低HbA1c比率二甲双胍1-2%胰岛素促泌剂磺脲类1-2%格列奈类0.5-1%

14、-糖苷酶抑制剂0.5-0.8%DPP-4抑制剂0.5-0.8%噻唑烷二酮类0.51.4%胰岛素促泌剂降糖作用强，且降糖作用在常规剂量内呈剂量依赖性，除那格列奈外单药治疗一般可平均降低HbA1c 1-2%左右11. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Diabetes Care. 2009; 32(1): 193-203.不同降糖药物血管获益的循证证据口服降糖药种类UKPDS5年随访UKPDS10年随访ADVANCE二甲双胍胰岛素促泌剂磺脲类药物格列奈类药物-糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂噻唑烷二酮类微血管获益; 大血管获益; 全因死亡风险下降口服药物联

15、合治疗的原则首选二甲双胍+胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂 同类药物不能联合磺脲类与格列奈类不能联合双胍类糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类DPP-4抑制剂磺脲类/格列奈类联合用药，机制互补，全面降糖效果更显著血糖自基线的变化(mmol/L)亚莫利1-6mg qd + 二甲双胍850mg tid(n=147)3.02.01.00-1.0-2.0-3.0 二甲双胍850mg tid +安慰剂(n=75) HbA1C自基线的变化(%) 0.8 0.6 0.4 0.2 0-0.2-0.4-0.6-0.82.4*0.82.6*1.10.74*0.07HbA1CFPGPPG*与二甲双胍+安慰剂组相比：P 0.001

16、格列美脲联合二甲双胍一项多中心、随机、双盲的研究。 372例MET单药治疗控制血糖不佳(FPG:7.8-13.9mmol/L)的T2DM患者随机接受MET安慰剂、格列美脲安慰剂或格列美脲MET治疗，共20周一项评估口服降糖药对新诊断的T2DM患者疗效的研究入选了35例新诊断的T2DM患者，给予格列美脲+阿卡波糖口服治疗，阿卡波糖25-50mg.tid+格列美脲 2-4mg.qd糖尿病诊断和治疗质量控制标准胰岛素治疗胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素的分泌理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌胰岛素分类根据来源和化学结构动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物根据作用特点超短效胰岛素类似物常规（短效）胰

17、岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式胰岛素水平基础胰岛素与餐时胰岛素的生理性分泌各种胰岛素的作用持续时间Lepore M, et al. Diabetes. 2000 Dec;49(12):2142-8.速效胰岛素常规胰岛素NPH（中效低精蛋白锌胰岛素）长效胰岛素（地特胰岛素）长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）T2DM血糖由基础（空腹）血糖和餐后血糖组成若以曲线下面积来表示各部分血糖餐后高血糖（与进餐相关的高血糖）：测得的空腹血糖以上的面积，即在基础高血糖基础上进一步增加的部分基础高血糖：正常空腹血糖以上，测

18、得的空腹血糖之下的面积正常基础血糖：正常空腹血糖值以下的面积Riddle M, et al. Diabetes Care. 2011 Dec;34(12):2508-14.总体血糖（通常以A1C表示）基础血糖（通常以空腹血糖表示）餐后血糖（通常以餐后2小时血糖表示）餐后高血糖基础高血糖正常基础血糖T2DM患者血糖谱随着病程进展、血糖水平升高而变化，基础(空腹)和餐后高血糖对总体高血糖的贡献比例不同1.Monnier et al Diabetes Care 30:263269, 2007. 2.Monnier et al Diabetes care 2003;26:881-885.3. 2011

19、 ADA. Published online at /lookup/suppl/doi:10.2337/dc11-0632/-/DC1 100200300400时间早中晚mg/dL11.510.05.44.40.7A1C 8-8.9%A1C 9%Monnier研究： 130位2型糖尿病患者采用持续的血糖监测系统来观察24小时的血糖情况。060010001400180022002400糖尿病病程(年)血糖(mmol/L)正常基础血糖空腹血糖正常基础血糖空腹血糖餐后高血糖基础高血糖A1C(%) 98-8.97-7.96.5-6.95.6 mmol/L作为高血糖标准计算在接受OAD治疗控制不佳拟起始

20、胰岛素治疗的患者中基础高血糖对A1C具有显著贡献Riddle M, et al. Diabetes Care. 2011 Dec;34(12):2508-14.基础与餐后高血糖对A1C贡献比例（%）基线A1C（%）正常基础血糖基础高血糖餐后高血糖在亚洲人群中的研究同样显示：空腹血糖对A1C的贡献随A1C的升高而升高，呈线性相关45纳入20062008年进行糖尿病教育和血糖控制的66名T2DM患者。年龄3081岁，BMI 19.743.3，FBG 94330 mg/dL，HbA1C 5.712.5%。未应用过餐时/预混胰岛素，或糖苷酶抑制剂日本研究：当HbA1C8，基础高血糖血糖对HbA1C的贡

21、献更明显。该研究方法同Monnier研究300025002000150010005000-5005678910111213A1C(%)餐后血糖面积空腹血糖面积血糖曲线下面积（mg hr/dL）IDMPS研究显示：62.7%的口服药治疗患者A1C未达标IDMPS registry, wave 2 cross sectional data Data on fileIDMPS研究是一项国际性、多中心、观察性研究，涵盖27个国家。其中亚洲的国家和地区为：印度、中国、香港、泰国、马来西亚及印度尼西亚。本研究纳入1型和2型糖尿病患者（18 岁），以1年为一个阶段，历时5年。本数据来源于2006年完成的第二

22、阶段横断面研究中的2型糖尿病患者 中国糖尿病患者胰岛素治疗情况不理想胰岛素治疗平均HbA1c为8.53%2011 CDS 全国学术年会COMPASS 研究（2011）： 一项国内多中心、前瞻性大型研究，纳入3000例T2DM患者，评估胰岛素治疗的现状 质控标准明确提出：应积极的起始基础胰岛素生活方式干预单药治疗二甲双胍胰岛素促泌剂糖苷酶抑制剂两种药物联合治疗更多药物联合使用二甲双胍+胰岛素促泌剂或 糖苷酶抑制剂或 DPP-4抑制剂或 GLP-1受体激动剂或 噻唑烷二酮或 基础胰岛素二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素胰岛素促泌剂+

23、糖苷酶抑制剂或 DPP-4抑制剂或 GLP-1受体激动剂或 噻唑烷二酮或 基础胰岛素二甲双胍+糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素或预混胰岛素二甲双胍+ DPP-4抑制剂+噻唑烷二酮或 基础胰岛素二甲双胍+ GLP-1激动剂+噻唑烷二酮或 基础胰岛素糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或 GLP-1激动剂或 噻唑烷二酮或 基础胰岛素/预混胰岛素*一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物备选治疗途径主要治疗途径（*注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”）2012 ADA/EASD立场声明：首选基础胰岛素201

24、2最新 ADA/EASD 2型糖尿病高血糖治疗立场声明在12种口服药治疗方案的基础上加用基础胰岛素，通常是最佳的胰岛素起始治疗方案（实线）如果患者愿意接受多次注射或A1C较高（9%）可以考虑每日2次预混胰岛素或基础+餐时胰岛素方案（虚线）对于已接受基础胰岛素治疗，空腹血糖达标而A1C未达标（9%），考虑增加餐时胰岛素13次（实线）。部分患者也可考虑转换为每天2次预混胰岛素（虚线），如果依然不达标，转换为基础-餐时胰岛素方案（实线）Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.注射次数方案复杂程度1次2次口服降糖药物基础胰岛素

25、（通常是最佳的起始方案）基础胰岛素+1针餐时胰岛素每日2次预混胰岛素更灵活不灵活灵活性基础胰岛素+2针餐时胰岛素3次低中高各学术组织胰岛素起始的治疗时机和方案推荐Diabetes Care. 2012 Jan;35 Suppl 1:S1-2.Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 Epub ahead of printIDF Clinical Guidelines Task Force. Diabet Med. 2006 Jun;23(6):579-93.Canadian Journal of Diabetes 2008;32(Supple 1)G

26、uidance on the management of Type 2 Diabetes 2011 2010版中国2型糖尿病防治指南基础治疗策略: 首先控制基础高血糖,然后针对由进餐引起的高血糖(餐前/餐后)1002003004000600100018001400020022000600一天中的时间BLDmg/dL基础高血糖进餐相关的高血糖正常血糖mg/dL1002003004000600100018001400020022000600一天中的时间BLD正常血糖水涨船高水落船低首先用来得时控制基础高血糖Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med.

27、1988;318:1231-1239.首先控制空腹高血糖，餐后血糖也随之下降，水落船低LANMET研究一项多中心、随机、开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1C间的关系Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia. 2006 Mar;49(3):442-51.空腹血糖正常化，促进HbA1c达标Yki-jarvinen H et al. Diabetologia.2006;49:442-51HbA1c (%)=4.78 0.49

28、+(0.40 0.082)FPG(mmol/L) 一项多中心、随机开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1c间的关系。LANMET研究提示：FPG与A1C接近线性关系，单纯降低空腹血糖，FPG 5.6 mmol/L促进A1C 7%Yki-Jarvinen H, et al. Diabetogia. 2006;49:442-4515.6 mmol/L7%中国注册研究LEAD Study证实 空腹血糖水平随来得时剂量调整而不断改善吕朝晖等，中华内分泌代谢杂

29、志2009, 25(6):617-621 中国、24周、随机、开放、NPH平行对照和多中心临床研究。将122例磺脲类药物单用或与其他口服降糖药联合应用而血糖控制不佳（FBG 120 mg/dl，HbA1c 7.5%10.5%）的2型糖尿病患者随机分入甘精胰岛素组(来得时亚莫利）和NPH组（NPH+亚莫利）治疗，随访11次共24周来得时日剂量(IU)FPG(mmol/L)02612162032.5 IU(0.5IU/kg.d)24周治疗期间来得时平均剂量与FPG水平的相关性A1C较基线降低 1.4%基础胰岛素作为基石，贯穿了胰岛素个体化治疗的全程符合自然病史和个性化要求B细胞功能进行性减退（糖尿

30、病自然病史）的阶梯化治疗原则Leahy JL. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 Mar;41(1):119-44.生活方式调整口服药物基础加用来得时并逐渐增加剂量基础追加加用12针餐时基础餐时1 + 3强化FPG达标HbA1C未达标FPG未达标HbA1C未达标HbA1C未达标-细胞功能进行性衰竭基础胰岛素治疗当生活方式干预 + 一种口服降糖药不能使血糖达标（HbA1C 7%）时，即可启用基础胰岛素治疗。方案：口服降糖药 + 睡前NPH，每日一次。起始剂量为10个单位。根据空腹血糖检测调整剂量。口服降糖药 + 睡前或早餐前长效胰岛素类似物，每日一次。起始剂量为0.2 U/(Kgd) 。根据空腹血糖调整剂量。血糖监测方案：主要检测早餐前血糖（空腹血糖），每日一次如有低血糖表现可随