腰椎间盘突出症的诊治

1、基层中医药适宜技术培训腰椎间盘突出症的诊治概 述腰椎间盘突出症，是指腰椎间盘退变或在外因作用下，引起腰椎间盘纤维环部分或全部破裂，髓核向外突出压迫神经根、脊髓引起的一系列临床症状。为骨伤常见病、多发病。多见于20-40青壮年，男性较多。多见于第四、五腰椎之间及腰五骶一之间。病因病理内因：椎间盘退行性改变外因：外伤、劳损、受寒 腰椎间盘纤维环发生破裂，髓核突出，压迫神经根发病椎间盘的组成：纤维环、髓核、软骨板。椎间盘的作用：稳定脊椎、缓冲震荡等椎间盘受到负荷时形态改变椎管与神经根的关系病因病理（一）病因本病发生的原因有内因和外因两个方面，内因主要是腰椎间盘自身的退行性改变及解剖学上的薄弱点，外因

2、是外伤、慢性劳损、寒凉刺激等。1.内因：（1）椎间盘的退行性改变（2）解剖学上的弱点：纤维环后部薄弱，后纵韧带的两侧较薄弱病因病理2.外因（1） 外力损伤：外伤是引起纤维环破裂的主要原因，多数患者均有外伤史。（2）慢性劳损（3）寒冷刺激：少部分患者没有明显外伤和劳损病史,而仅仅受到寒冷的刺激而发病 以上各种外因，都必须在椎间盘本身已有退行性改变的基础上才起作用。 暴力 脱出 出血机化30岁 盘脱水变性 动力不稳 突出后纵Lig撕裂 a沉积 膨出 骨棘形成 （4050岁） 纤维环、髓核退化 椎旁肌肉代偿 椎间隙变窄 小关节不稳 附着点炎症 腰肌劳损 平衡、退变 炎症、Lig增厚 无阳性体征（代偿

3、） 腰活动度受限 椎管狭窄 无痛（50岁） 间歇性跛行（失代偿） 先天、滑脱、脊柱骨折复位不良（容积减少）椎间盘生理及病理变化椎间盘突出症的分型1.依据髓核的方向，分为三种类型。（1）向椎体前突出，不能引起特殊症状，无临床意义。（2）向椎体内突出，是髓核向软骨板内突出，突出物压入椎骨的松质骨，形成杯状缺口，久之，缺口边缘可出现钙化。（3）向椎体后缘突出，一般所谓椎间盘突出，实际皆属此型，因为向椎体后方突出的髓核可压迫神经根，产生临床症状，故为三类中最重要者。椎间盘突出症的分型2.椎体后突出，根据突出部位，分三类：（1）单侧型（2）双侧型（3）中央型3.依据髓核突出程度，可分为三型： （1）幼弱

4、型（隐藏型）（2）成熟型（破裂型）（3）移行型（突出型）诊断要点（一）症状 1.腰部疼痛2.下肢放射痛3.脊柱发生侧弯，多数患者可出现不同程度腰脊柱侧弯，若突出物位于神经根的外上方，侧腰脊柱向患侧侧弯，若突出物位于神经根的内下方，则腰脊柱侧凸向健侧，此种脊柱侧弯，是肌体保护性的避开突出物对神经根的压迫。诊断要点（一）症状：4.腰部活动障碍5.主观麻木感，病程较久者，常有主观麻木感，检查时，可发现客观麻木区，中央型髓核突出可发生鞍区麻痹。6.患肢发凉诊断要点（二）检查：体格检查对本症的诊断和治疗都很重要，常用检查有：1.腰脊柱的形态：检查发现多数有脊柱侧弯，腰椎生理曲线减小或消失，甚则出现腰脊柱

5、反弓。2.压痛点：多数患者在患侧L 4L5或 L 5S 1椎间隙旁有明显压痛，有时压痛可向患侧下肢放射，并在环跳、居髎、委中、阳陵泉、昆仑、等穴，也常有不同程度的压痛。3.功能活动障碍，大多数患者出现腰部功能活动受限，以后伸受限为多见。诊断要点4.特殊检查：（1）直腿抬高试验及加强试验阳性。（2）拇趾背伸或趾屈力减弱。（3）屈颈试验阳性。5 .肌腱反射及皮肤感觉的改变6X 线片检查7.造影、CT断层扫描或磁共振（MRI）腰椎间盘突出症诊断（一）1、腰痛及下肢放射痛腰痛：深在，有加重因素（腹压增高时）放射痛：为坐骨神经的行程 （大腿后-小腿外-足背）痛：为炎症急性期主要表现麻：为压迫，或压迹效应

6、，炎症消退胀：为椎管内压力增高的表现2、体征脊柱侧弯跛 行肌肉萎缩腰功能受限压迫时间超过三个月，失去营养作用神经根受压腰椎间盘突出症诊断（二）腰椎间盘突出症诊断（三）3、检查屈颈试验：加大椎管压力，准确率90%直腿抬高试验：以达70为标准，未达为阳性直腿抬高加强试验：促使神经根在椎间孔滑动下肢外旋试验：使梨状肌收缩，压迫神经干股神经牵拉试验：诱发股神经在椎间孔滑动生理反射：是否亢进、减弱 膝反射：L3/4 跟腱反射：L5/S1踝拇伸肌力：L4/5 踝跖屈肌力：L5/S1小腿外侧皮肤：前外侧L4/5 后侧L5/S14、影像学检查腰椎间盘突出症诊断（四）X线检查脊髓造影检查CT 扫描MRI 检查腰

7、椎间盘突出症鉴别诊断腰部挫伤慢性腰肌劳损腰椎结核强直性脊柱炎类风湿（中枢型）脊柱先天性变异老年性骨质疏松脊柱肿瘤 有外伤史，肌肉，韧带损伤，腰痛局限，无放射痛，休息、镇痛，一周可缓解。 长期姿势不良，过度劳累。腰痛以纯痛、酸痛为主，脊柱无畸形，屈伸无障碍，腰骶部压痛点明显。 结核菌从血流进入椎体。腰痛伴下肢放射痛，同时有明显中毒症状：低热乏力，盗汗，体重下降，血沉加快。X线：寒性脓疡，椎间盘破坏。 原因未明。慢性关节炎侵犯骶髂、下腰椎关节。年龄在16=20岁。病变特点：先滑膜关节囊-韧带-增生钙化骨化-功能受限（腰直硬为特征）。X线：增生性骨边缘。 原因未明。症状表现与强直性脊柱炎相似。特点：

8、晨僵，腰背酸痛，驼背，活动受限。类风湿因子阳性。X线：脊柱呈“竹节样改变”。 原因未明，（隐裂、骶化、腰化）三种。隐裂：大者弯腰时刺激硬膜产生腰痛。骶化（腰化）：产生腰痛的原因-L5神经根受牵拉；横突与髂间隙小，筋膜刺激；摩擦产生滑囊炎；形成假关节刺激L5神经根；X线有相应表现。 骨质退行性变。腰痛无放射痛。X线：椎体普遍脱钙。或呈“楔形改变”或“双凹形骨折”。 占全身肿瘤7%。原发-椎 体血管瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤、成骨毋细胞瘤（良性）；脊髓瘤、脊索瘤、骨肉瘤（恶性）；转移-肺、脊柱旁腺体（肾、前列腺），子宫、肝的肿瘤经椎静脉系统，向脊柱转移。症状以进行性加重为特征，伴有贫血，血沉加快，A

9、KP增高。X线：骨膨胀改变，不同程度破坏，病理骨折，椎间隙正常（鉴别要点之一），CT、MRI有助诊断。中医药适宜技术培训课件腰椎间盘突出症治疗手术治疗手法治疗骨盆牵引卧床休息药物治疗针灸治疗腰突症手法治疗对抗拨伸直腿抬高斜搬伸腿侧位搬腿俯卧运腰俯卧理筋牵引复位法牵引复位法：病人俯卧位，一助手用双手拉住患者两腋处以固定肩部，另两名助手分别握住病人双踝，令三助手做对抗牵引，以拉宽椎间隙降低盘内压力，医者双手叠掌放于腰部向下按压，反复牵拉、按压35次。（亦可使用牵引床作腰椎牵引）骨盆牵引对初次发作或反复发作的急性期患者，在腰髂部缚好骨盆牵引器后，仰卧床上，两侧各用l5体重的重量作牵引，并抬高足跟一侧

10、的床架作对抗牵引，每天牵引1次，每次大约30分钟。牵引重量及牵引时间可结合患者感受而调节。对初次发作的腰椎间盘突出症患者，绝对卧床24小时，连续骨盆牵引34周，是非手术治疗中最有效的方法之一。药物治疗肝肾亏虚：治宜补肝益肾，三痹汤加减。偏阳虚宜温补肝肾，充养精髓可用右归饮加减；偏阴虚宜补肝肾益精，可用左归饮加减，并适当加人防风、牛膝、威灵仙。气血瘀滞：治宜活血祛瘀、理气止痛。用舒筋活血汤加减，适当加入威灵仙。外邪侵袭：治宜疏风散寒、除湿通络。选用麻桂温经汤、羌活胜湿汤、蠲痹汤加减。固定和功能锻炼急性期患者应严格卧床3周。按摩推拿前后亦应卧床休息，推拿后一般卧床3周，使损伤组织修复。症状基本消失后，可在腰围保护下起床活动。疼痛减轻后，应开始锻炼腰背肌，以巩固疗效。注意事项1、腰椎间盘突出病人应卧硬板床休息，避免腰部着凉或居住潮湿之地。2、腰部牵引是治疗本病的有效方法，但对于有严重心血管疾病或老年体弱伴有器质性病变