多模式镇痛新理念讲义

1、多模式镇痛新理念今日主题多模式镇痛新理念 多模式镇痛更有效安全多模式镇痛中之NSAIDs NSAIDs是多模式镇痛中的重要药物多模式镇痛中之区域镇痛技术 区域镇痛技术是多模式镇痛的基石 多模式镇痛新理念 多模式镇痛更有效安全什么是疼痛？ 国际疼痛研究会（IASP）对疼痛的定义是： “疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤”。 由组织损伤所致的不愉快情绪感受术后镇痛的目的减轻疼痛降低死亡率尽早出院帮助快速恢复改善生活质量改善术后临床转归围手术期镇痛新理念围手术期镇痛 手术后镇痛围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生

2、预防性镇痛（Preventive Analgesia）采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段多模式镇痛（Multimodal Analgesia）能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药 (NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化 联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低现在更提倡多模式镇痛目的减少阿片类药物的用量，减少其副作用提出1990年Dahl等医生在结直肠手术中硬

3、膜外（Loc + Opioid） + IV NSAIDs镇痛效果改善，病人康复加速此后，多模式镇痛得到发展Dahl JB, et al. Br J Anaesth.1990, 64(4): 518-520.Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993, 77(5): 1048-1056.现代多模式镇痛的基石是“区域性镇痛技术”PCEA, CPNB术中采用局部浸润（使用Loc.）术后伤口使用局部麻醉药持续输注静脉小剂量利多卡因持续输注结合多种药物NSAIDs，COX-2 inhibitors其它药物对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可乐定，右美托咪啶，腺苷，

4、镁离子，Gabapentin, Pregabalin, Beta-blockers现在更提倡多模式镇痛术前采取镇痛措施有效缓解术后疼痛Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155 术前 术中 术后 围手术期为防止痛觉过敏的发生，应尽早进行术后镇痛，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“超前镇痛”。Anesthesiology 2003; 98:1515围手术期镇痛切实可行 术前 术中 术后围手术期有必要对术前、术中、术后均采取镇痛措施，抑制疼痛敏化的发生，即针对于整个围手术期的全程疼痛管理中华实用外科杂志，2005；25（1）；11-3

5、 外周神经元背角脊根神经节疼痛NSAIDs抑制COX过量表达降低中枢敏化传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用NSAIDs抑制COX过量表达降低外周敏化多模式镇痛的理论基础硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术多种药物联合镇痛Anesth Analg. 1993;77:1048-56. Digestion. 1991;49:198-203.镇痛机制互补，具协同作用，增强镇痛效果；减少每种镇痛剂的剂量；可能减轻药物的不良反应；阿片类药物NSAIDs对乙酰氨基酚神经阻滞剂协同作用Concerns Opioid社会潜在成瘾性的担忧 临床医师 恶心、呕吐 呼吸抑制病人不良反应阿片类药物副

6、作用日益引发关注 Anesthesiology 2004; 101:21227专家共识对多模式镇痛的推荐多模式镇痛效果更优Anesth Analg 2003;96:4697114例胃肠手术病人随机分为3组：局部浸润+术后镇痛泵组（多模式镇痛组）、硬膜外镇痛组、静脉镇痛组。结果显示多模式镇痛组VAS评分更优，且各组严重不良反应发生率无显著差异。多模式联合镇痛组硬膜外镇痛组静脉镇痛组Anesthesiology 2005; 103:12961304围手药物联合镇痛临床获益差别显著4893名术后接受PCA镇痛患者（荟萃52个RCT研究）分4组：对照组、安慰剂 + 吗啡组、扑热息痛 + 吗啡组、NSA

7、IDs + 吗啡组、选择性COX-2抑制剂 + 吗啡组。比较各组吗啡用量以及不良反应（恶心呕吐、嗜睡、出血、肾衰）的发生率。Fig. 3. Visual analog scale (VAS) score forpain intensity at rest at 24 h (010 cm)急性疼痛管理组织(APS)的新概念镇痛策略的制订麻醉科医师术毕前通知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱 镇痛措施的执行PACU护士准备药物、设备，登记和标准化镇痛技术。 镇痛措施的执行病人主管医师和护士接收病人，监测和评估镇痛，与APS联系。 APS组成人员麻醉科医师，PACU和病房护理人员，也可吸收外科专业医

8、师。APS的任务定期巡视镇痛病人，检查镇痛装置的运行或医嘱执行情况，评估治疗效果及副作用，处理相关问题。电子泵运行参数VAS、运动评分、生命体征病人主管感觉术前病人情况镇痛方法药物手术类型伤口镇痛泵运行参数镇痛期间生命指证术后镇痛运动评分不良反应及处理病人的反馈意见远期痛的发生疼痛管理中心生成系列电子病历电子化术后镇痛管理新理念无线传送多模式镇痛中之NSAIDs NSAIDs是多模式镇痛中的重要药物 非甾体抗炎药(NSAIDs)(Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs)人类使用非甾体抗炎药（ nonsteroidal anti-inflammatory drug

9、s , NSAIDs）已有100多年的历史；全球每天约有3千万人使用NSAIDs，仅美国每年就有710亿张NSAIDs处方。在国内，NSAIDs销量仅次于抗感染药，位居第二；NSAIDs致不良反应的发生率之高，同样不容忽视。在所有有关药物不良反应的报道中，NSAIDs占25。联合NSAIDs术后镇痛获益更明确 NSAIDs与阿片类药物联合镇痛阿片节俭效应阿片类药物不良反应显著减少加强镇痛效果术前使用NSAIDs围手术期获益明确选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，随机分为5组：术前实施硬膜外麻醉组、局麻组、NMDA组、NSAID组和阿片组，评价指标包括术后最初24-48h患者的

10、疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间。结果显示：术前给予NSAIDs能减少镇痛药物使用量以及延迟麻醉性镇痛药物给予时间。Anesth Analg 2005;100:75773 联合NSAIDs镇痛增强镇痛效果Anesthesiology 2005; 103:12961304荟萃52个RCT研究（纳入4893名术后接受PCA镇痛患者），以安慰剂+阿片为对照组；对乙酰基酚或传统NSAIDs与阿片联用为治疗组。观察各组VAS评分。联合NSAIDs镇痛减少阿片类不良反应Anesthesiology 2005;102:1249-60荟萃22个RCT研究（ 2307名术后接受PCA镇痛

11、患者，均应用吗啡镇痛）分为NSAIDs组（黑色框）和安慰剂组（空心框）。评估各组术后恶心呕吐等不良反应发生率及阿片用量。黑色框较空心框位置偏低，说明同等剂量吗啡下，NSAIDs组较对照组不良反应发生率更低。Anesthesiology 2005;102:1249-60PCA使用NSAIDs联合镇痛降低恶心发生入选人群：接受术后PCA镇痛患者（ 22个随机研究，2307名年龄12岁患者）试验设计：试验组：NSAIDs + 阿片类；对照组：安慰剂 + 阿片类；评估各组不良反应（恶心）发生率。PCA使用NSAIDs联合镇痛降低呕吐发生Anesthesiology 2005;102:1249-60入选

12、人群：接受术后PCA镇痛患者（22个随机研究，2307名年龄12岁患者）试验设计：试验组：NSAIDs + 阿片类；对照组：安慰剂 + 阿片类；评估各组不良反应呕吐发生率。Anesthesiology 2005;102:1249-60PCA使用NSAIDs联合镇痛降低嗜睡的发生入选人群：接受术后PCA镇痛患者（22个随机研究，2307名年龄12岁患者）试验设计：试验组：NSAIDs + 阿片类；对照组：安慰剂 + 阿片类；评估各组不良反应（嗜睡）发生率。凯纷静脉注射药物靶向浓集于手术切口及炎症部位前体药物从脂微球中释放氟比洛芬 发挥药理作用水解COX-1/COX-2 镇痛、抗炎凯纷：以脂微球为

13、载体的靶向制剂Advanced Drug Delivery Reviews 1996, 20; 203-7 中国新药杂志.2004, 13（9）;846-8 氟比洛芬新剂型脂质体亲水凝胶骨架片微球透皮给药制剂 固体分散体环糊精包合物氟比洛芬注射剂靶向制剂医学综述. 2009;15(17);2676-8中国药剂学杂志.2009,7(3);198-204药学实践杂志 1999,17(2); 97-101PCIA使用氟比洛芬酯获益 PCIA加入氟比洛芬酯 100-200mg术前、术中使用氟比洛芬酯50-100mg麻醉性镇痛药物用量减少30-50%SFDA唯一批准PCIA使用的NSAIDs 氟比洛芬酯

14、持续静脉给药氟比洛芬酯持续静注给药术后镇痛疗效观察及所对应的血药浓度变化（MeanSD，n = 10） 2016121824 01345678910VAS 疼痛评分变化（MeanSD，n = 10）1612012345 678910(g/ml)18 hourJSPA. 1996; 9(1):19-22.手术结束前1支凯纷（50mg）+术后2支凯纷（100mg）24小时持续给药镇痛治疗窗1.56g/ml镇痛不足24 蓝色曲线为传统剂型 NSAIDs药物持续给药药物浓度绿色曲线为氟比洛芬酯（凯纷）24小时以后平均血药浓度保持1.56g/mlPCIA氟比洛芬酯联合芬太尼术后术前使用凯纷、术后PCIA

15、镇痛中凯纷+芬太尼与单纯使用芬太尼术后镇痛效果（VAS评分、PCIA按压次数）的比较Meta分析Data on File PCIA氟比洛芬酯联合芬太尼镇痛不良反应术后PCIA镇痛中氟比洛芬酯（凯纷）+芬太尼与单纯使用芬太尼不良反应（恶心、呕吐）的Meta分析Data on File PCIA氟比洛芬酯联合芬太尼镇痛不良反应术后PCIA镇痛中氟比洛芬酯（凯纷）+芬太尼与单纯使用芬太尼不良反应（皮肤瘙痒、嗜睡）Meta分析Data on File 多模式镇痛中之区域镇痛技术区域镇痛技术是多模式镇痛的基石PCA用于术后镇痛 系统综述不良反应I.v. PCA对照组呼吸迟缓(RR10/min)1.6%

16、(332)1.1% % (367)低氧血症 (SaO2 24 h 硬膜外镇痛组 - 术后心肌梗死（PMI）更少 - 胸部硬膜外镇痛相比腰部硬膜外镇痛的PMI更少PMI总体发生率 = 6.3 %, 总体死亡率 3.3 %, 组间死亡率无差异高危心脏病患者应当给予硬膜外镇痛，并且应当更广泛的使用”Beattie WS et alAnesth Analg 2001;93:853-8硬膜外镇痛减少术后心肌梗死一项高危手术荟萃分析:硬膜外镇痛 vs 术后全身镇痛74RCT胸段硬膜外镇痛、椎旁、鞘内、肋间和胸膜间神经阻滞的相互比较以及和全身性阿片类药物应用的比较椎旁阻滞- 与胸段硬膜外镇痛效果近似但较少发生低血压- 相比全身性镇痛，可减少肺部并发症(胸段硬膜外镇痛没有)胸段硬膜外镇痛优于鞘内和肋间神经阻滞(而鞘内和肋间神经阻滞优于全身性镇痛）胸膜间