儿科学儿科病史

1、儿病史一般情况：？：男：9 岁种族：汉 籍贯：江西家长：职业：家庭妇女文化程度：家庭住址：（母亲）入院日期：2014-11-04病史提供者：母亲病史可靠程度：可靠科室：儿科床号：抢 2主诉：4 月前脐周刺痛伴频繁，吐后缓解。现病史：2014-05-28，因脐周刺痛伴频繁，物带黄色，吐后缓解，偶有血尿，至县城医院就诊，治疗无效（不知详细治疗措施），后至江西省儿童医院就诊，血常规、尿常规、B 超查得急性胰腺炎（具体数值不详），予“营养针”治疗 15 天后，复查良好，后每月复查一次。2014-09，腹痛发作，至县城医院就诊，治疗好转。2014-11-01，20：00 脐痛发作，无，晨起缓解。遂至瑞金

2、医院做进一步检查。无转移性右下腹痛，疼痛不随暴饮暴食史。改变，无压痛、反跳痛、肌紧张，否认药物服用史，否认自发病以来，患者精神佳，半流质饮食为主，睡眠不疼痛时好，大便次数正常略干结，小便正常，体重减轻 1kg。个人史：出生史：G2P1，足月产，因羊水过少用史，出生时无窒息抢救史。产，出生体重 2600g，母孕期较好，无特殊药物使喂养史：喂养至 1 岁。生长发育史：母亲同龄儿童早，走路晚。预防接种史：随社会。既往史：小时曾患过敏史：无1-2 次，常腹泻感冒，母亲觉抵抗力较弱。手术外伤史：无重要药物应用史：无史：父亲抽烟，外婆有高血压。体格检查：T 36.6HR 72RR 26（胸腹式） BP？意

3、识清楚，发育良好，体形匀称，偏瘦，无特殊面容，表情神情平静，皮肤粘膜正常，语调语态无异常，。头部：头颅外形正常无畸形，毛发分布正常，颅骨无压痛。眉分布均匀，眼裂对称， 眼睑无下垂，巩膜无，结膜色泽均匀，但较白，无无倒睫，眼球运动：？物，耳廓外形对称，皮肤无破损。右耳有牵拉痛，左耳正常。 耳道皮肤无溢液。正常。右耳乳突有压痛，左耳正常。鼻外形正常，鼻腔无异常物，额窦、筛窦、上颌无压痛。唇色泽正常，无疱疹，无破损。伸舌居中，无颤动，无破损，无溃疡齿：？牙龈：？扁桃体：？淋无肿大。颈动脉搏动正常。颈静脉无怒张。气管：？甲状腺：？胸廓：外形无隆起凹陷，无色素沉着，无疤痕，无瘀点瘀斑，无静脉曲张。前后径

4、：左右径？，无鸡胸漏斗胸，肋间隙正常无回缩。胸腹式呼吸为主，呼吸频率 26 次/分，竭虑槭，深度正常。气管？无压痛，无皮下气肿，肋间隙正常。语音震颤？胸膜摩擦感？胸廓扩张度？叩诊清音肺下界？呼吸音清 语音传导？胸膜摩擦音？心前区无隆起，心尖搏动？，震颤？，心包摩擦感？心率 72 次/分，心律音正常。腹部外形平潭无膨隆。皮肤无疤痕，无皮疹，无色素沉着，无紫纹，无静脉曲张。无胃肠型蠕动波。脐部正常，无异常物。肠无弱。杂音。无振水音。腹部叩诊鼓音。肝界？无移动性浊音。无肝脾叩痛。浅触诊深触诊均不痛。无压痛、反跳痛、肌紧张。未触及包块。未触及肝脏、脾脏。Murphy 征（-）。未触及肾脏。输尿管？神经体检？：？病史小结：他院查得：“急性胰腺炎”，入我院做进一步诊治。初步：急性胰腺炎依据：急性持续性腹痛（脐周）（他院）血尿常规（他院）B 超鉴别：急性阑尾炎：有腹痛急性胆囊炎：有腹痛幽门梗阻：有腹痛特殊性。表现，但无转移性右下腹及压痛反跳痛。表现，且物带有黄色，但 Murphy 征（-），且去肝区叩痛。表现，且吐后缓解，但物不为宿食，无振水音，发作时间无食物：否认特殊食物药物食用史。血常规淀粉酶可鉴别，B 超可鉴别。治疗计划：视病情而定。查找病因，对因治