太和医院创建二级医院

1、二级综合医院评审法规和标准颍上迪沟太和医院第一页，共五十九页。主要章节和内容第一章：医院功能任务 强调医院应明确自身定位，充分表达公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了“县医院所承担的功能任务。第二章：医院效劳 围绕医疗质量与平安，坚持以人为本，突出效劳理念的贯彻与效劳流程的科学设计。第二页，共五十九页。第三章：患者平安 提出十大患者平安目标，确保患者医疗平安。第四章：医疗质量平安管理与持续改进 以医疗质量与平安为核心，全面构架医疗质量与平安管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与平安。第三页，共五十九页。第五章：护理管

2、理与质量持续改进。 理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。第六章：医院管理 多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。第七章：共6节28条监测指标 用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与平安指标的监测与评审后的追踪评价。第四页，共五十九页。标准的解读和体会总体感觉： 2022新标准是跳起来摘苹果 工程条款分三个层次C,B,A 核心条款明确 评判方式改变以前是1000分制 评审结论改变第五页，共五十九页。新标准特点之一：门槛设定：进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为二级医院区域卫生规划；执业3年以上；不限定为省级、市级或者县级医院；不再考虑医院规模。第六页，共五十九页。特

3、点之二：不再进行量化评分设置356项考评指标；其中33项必须根本到达的核心指标；考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等级的达标率来衡量医院的管理质量；不再扣分，全有全无。第七页，共五十九页。特点之三：评审表述方式评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用；指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的工程，或同意不设置的工程。判定原那么是要到达“B-良好档者，必须先符合“C-合格档的要求，要到“A-优秀，必须先符合“B-良好档的要求。第八页，共五十九页。第1-6章节的条款分布名称 名称 节 条 款 核心条款 第一章医院功能任务 62729 3第二章医院效劳 8

4、 3748 3第三章患者平安 102526 6第四章医疗质量管理 23 141 322 13第五章护理管理 5 31 53 1第六章医院管理 1160 105 7合计 63 321 583 33第九页，共五十九页。为保障医院的医疗质量与患者平安，对那些最根本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且假设未到达合格以上要求，势必影响医疗平安与患者权益的标准，列为“核心条款，带有标志。关于核心条款第十页，共五十九页。三十三条核心条款1、主要承担常见病、多发病、局部疑难病的诊疗工作。可提供 24 小时急诊诊疗效劳。2、编制各类应急预案。 3、政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作任务作为院长目标责

5、任制与医院年度工作方案，有实施方案，专人负责。4、对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊效劳流程与效劳时限有明文规定，能落实到位。5、患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。 第十一页，共五十九页。三十三条核心条款6、贯彻落实?医院投诉管理方法试行?，实行“首诉负责制，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。7、在诊疗活动中，严格执行“查对制度，至少同时使用姓名、年龄两项等工程核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操

6、作。 8、有手术平安核查与手术风险评估制度与流程。 9、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。第十二页，共五十九页。三十三条核心条款10、严格执行“危急值报告制度与流程。 11、有主动报告医疗平安不良事件的制度与工作流程。12、有鼓励措施鼓励医务人员参加“医疗平安不良事件报告系统网上自愿报告活动。 13、对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。14、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗方案或方案。 第十三页，共五十九页。三十三条核心条款15、有“非方案再次手术的监测、原因分析、反响、整改和控制体系。 16、有重症医学科工作制度、岗位职

7、责和技术标准、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分。 17、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。18、抗菌药物临床应用管理责任制。19、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。 20、病理诊断应按照相应的标准，有复查制度、科内会诊制度。 第十四页，共五十九页。三十三条核心条款21、有血液贮存质量监测标准与信息反响的制度。 22、对血库领出血液进行检查核对。23、有输血不良反响及其处理预案，记录及时、标准。 24、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道

8、、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 25、采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。 26、优质护理效劳落实到位。 27、由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗效劳。 第十五页，共五十九页。三十三条核心条款28、公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大工程投资、大额资金使用等事项三重一大须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。 29、卫生专业技术医、护、技人员资质的认定与聘用。()30、水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控

9、制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 31、医疗废物处置和污水处理符合规定。 32、消防平安管理。 33、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。 第十六页，共五十九页。第十七页，共五十九页。第十八页，共五十九页。表2标准条款的性质结果第十九页，共五十九页。表3 第一章至第六章评审结果第二十页，共五十九页。特点之四：表达了公立医院改革的方向1、强调了医院的公益性2、强调了医院平安；3、强调效劳意识；重视病人的就诊体验；4、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测相结合。第二十一页，共五十九页。特点之四：抓住5个体系：质量管理体系、平安管理体系、效劳管理体

10、系、绩效考核体系、改革与创新表达5种质量管理工具：平衡计分法、评管圈、根本原因分析、追踪检查、诊断相关组第二十二页，共五十九页。特点之五：突出了持续改进的理念有方案、有制度、有标准；有学习、有培训、有授权；有措施、有落实、有成效；有检查、有分析、有反响；有整改、有提高，有再修订，有再培训第二十三页，共五十九页。评分说明的制定遵循循环原理即plan，方案 即do，实施 即check，检查 即action，处理 通过质量管理方案的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和平安的持续改进。第二十四页，共五十九页。特点之六：增加了卫生主管部门要求预约诊疗优质护理效劳单元临床路径处方点评与合理用药不良事件主动

11、上报抗菌药物临床应用专项治理危急值报告第二十五页，共五十九页。特点之七：内容多，要求高共设置7章69节356条标准与监测指标。 C级通常为3-12条要求，B级通常为2-3条要求，A级通常为1-2条要求。合计每个工程约6-16条要求整个标准合计约3000条要求。第二十六页，共五十九页。条款中C,B,A内涵C 是条款中最根本要求，必须要做到的，也是要求最多的。B 大局部是需要职能部门监督检查或自我完善。A 大局部是改进和或更高要求。第二十七页，共五十九页。八、防范与减少患者压疮发生 第二十八页，共五十九页。四、执行手卫生标准,落实医院感染控制的根本要求 第二十九页，共五十九页。六、手术治疗管理与持

12、续改进 第三十页，共五十九页。九、妥善处理医疗平安(不良)事件 第三十一页，共五十九页。第三十二页，共五十九页。特点之八：为了进一步明确二级综合医院的效劳能力和水平，以附件形式增加了二级综合医院临床科室根本诊疗技术标准与二级综合医院医技科室根本技术工程的相关内容。临床科室设置：共25个2、3级专科，其中可选4个：肿瘤、血液、心胸、烧伤整形；医技科室设置：5个。第三十三页，共五十九页。特点之九：必备技术指标设置：临床科室共202项，其中可选工程14项，可选科室的工程30项，必须到达的158项；医技科室21项，分布于5个科室，其中影像4，超声7项。以客观资料证实能到达的技术水平。第三十四页，共五十

13、九页。可选科室与可选工程的解释：假设是本地区非常见病，县直辖市的区域内已有三级综合/专科医院、100公里范围内二级医院中已有该专业者或区域人口少于20万者，那么为“可选工程，非必备。如“血液内科专业、“烧伤整形科专业。第三十五页，共五十九页。特点之十：追踪检查法包括系统追踪和个案追踪个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等；系统追踪：管理制度落实、诊疗标准执行、医院感染管理第三十六页，共五十九页。特点之十一：注重软件管理；3看2问1考试：看现场、看流程、看材料；问病人、问工作人员，考三基和法律法规。强调信息化管理：第7章内容、统计指标第三

14、十七页，共五十九页。第三局部：资料准备一，真实性，准确性二，完整性，全面性三，系统性和归类四，PDCA原那么五，原始性和手工记录与文档结合六，联系性：纵向和横向性第三十八页，共五十九页。资料！ 内容 行动 记忆 写你要做的！ 做你所写的！ 记你所做的！第三十九页，共五十九页。评审方法四个维度综合评审医院自我评价现场评价医疗信息统计评价社会评价第四十页，共五十九页。评审方法1、首先自评 自我评价 A B C D。 必须有依据 规章制度 实施方法 实施效果2、传统检查方法：现场评审 听汇报 看材料 一事一查 专家要就自查材料进行研究 制定检查路径第四十一页，共五十九页。3、访谈：指定访谈领导 随机

15、抽取病区 随机抽取病人 随机选择科主任 随机选择医生 随机选择护士4、追踪方法：院外病人：作假不可能 作假没有用 是国际医院评审过程 广泛使用的方法 是从患者的角度审视医院 而不是从医院自身角度审视第四十二页，共五十九页。追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识了解医师有无培训，是否考核合格和授权有无培训制度及落实情况有无监管记录。第四十三页，共五十九页。追踪检查之二：手术病人平安管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格术前小结和术前病例讨论记录知情同意和告知情况手术医师对术中可能出现的意外和并发症的

16、了解及预案医院有无相应的制度和培训。第四十四页，共五十九页。追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单选择赔付金额较多的5个病例在医务处医患纠纷管理档案询问管理程序和相关知识调阅该5个病人的归档病例检查讨论、整改意见追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。第四十五页，共五十九页。追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值工程查病区危急值登记报告本追问值班医师对相关制度的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施追问报告科室有无相应的记录看职能部门是否有相应的规定查职能部门有无监管记录。第四十六页，共五十九页。评审资料目录的编制 主要包括二局部： 各科室的根底资料

17、目录 创立办公室的医院评审资料目录 科室的资料目录主要分二局部： 各职能科室 临床、医技科室第四十七页，共五十九页。临床科室主要包括十大项关键性资料 1、科室人员构成花名册2、工作方案 3、工作总结 4、人才培养方案 5、各种制度6、岗位职责7、技术水平 8、实施情况 9、制度落实的记录所有的原始记录 10、科室有关的护理和院感 第四十八页，共五十九页。文件盒1：依法执业文件盒2：医疗质量持续改进管理 文件盒3：诊疗常规、操作标准、岗位职责、工作制度文件盒4：医疗平安管理 文件盒5：医院感染管理文件盒6：科室医疗技术准入管理 文件盒7：各种病例讨论记录文件盒8：科室培训含医院、科室三基培训及考

18、核资料 文件盒9：科室医师交接班记录本 文件盒10：科室方案、总结、目标管理 文件盒11：医疗效劳行为、医德医风 文件盒12：医务科、护理部的医疗管理通知 文件盒13：院内文件文件盒14：临床教学 文件盒15：传染病管理 文件盒16：统计指标第四十九页，共五十九页。要求： 材料一式两份：科室一份，医院一份，两者一样。 所有的记录要明确，标明时间、地点、参加人员、主要人员的讲话。 二个根本标准：科室目录要求尽量系统 、完整 医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰 第五十页，共五十九页。评审资料建立和收集创立办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求：1、以求真实、准确地反映医院工作的全貌 2、内容

19、详细完整，门类齐全 3、为保证资料的标准化、标准化、严把资料质量关 第五十一页，共五十九页。一律要求准备原件的五项内容：1、科研成果论文 2、业务数据报表三方签字 3、病历死亡、危重、超过30天、医疗纠纷、大额病历4、院务会议记录 5、总值班记录 所有值班记录都要查 第五十二页，共五十九页。上报材料根本管理方法：1、对各科室移交的材料，需先经科室负责人签字确认后，再添写移交收条，双方签字，一式两份，从而保证资料的准确和完整。 2、进行资料分类登记注册 3、将聚集的全部评审材料挄档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标示和组卷。 第五十三页，共五十九页。4、对照不同指标材料分别采用不同颜色的档案盒来区别和排列 5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记 6、盒内有材料目录，按目录与内容要求逐项存放 总之 ：所有材料上报要三审：科主任检查签字、职能部 门检查签字、主管领导签字。使检查人员查看资料 一目了然，非常清晰。第五十四页，共五十九页。评审过程中出现的问题 常见