围术期高血压病人循环功能如何调控

1、围术期高血压病人循环功能如何调控第一页，共三十四页。? 5如何调控高血压病人围术期循环功能稳态？ ? 4围术期循环功能变化常见的问题和对策 ？? 3高血压病人麻醉选择应该注意哪些问题 ？? 2围术期哪些因素影响循环功能变化 ？? 1如何评估高血压病人围术期的风险 ？问 & 答如何评估高血压病人围术期的风险 ？第二页，共三十四页。如何评估高血压病人围术期的风险？ 评估的依据 - 指南： ?美国高血压治疗指南?2022JNC8 ?欧洲高血压指南?2007 ?中国高血压防治指南?2022 ( 基层版 ) 统一认识、统一标准、指导参考 评估的结果 危险分级 新问题：如何面对具有不同程度风险的手术病人？

2、第三页，共三十四页。 调节能力侵 扰 力 内 因 病 人 耐受性 麻醉/ 手术 外 因平安性 与 可控性第四页，共三十四页。心TextTextText高血压-靶器官损害心脏疾病 左室肥厚、心肌梗死心绞痛、冠心病冠状动脉血运重建充血性心力衰竭脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作肾脏疾病肾小球纤维化、萎缩；肾小动脉硬化；GFR降低CCr降低血肌酐升高尿蛋白增高血管 动脉硬化 内皮功能受损眼底血管改变第五页，共三十四页。血管 衰老性改变 动脉硬化 大中血管壁中膜胶原纤维和粘多糖增多、弹性纤维变小， 管壁的钙化，使得血管变厚、变硬，弹性和舒张性降低 小动脉的外膜发生纤维胶原化，孔径变小 病

3、理性改变动脉粥样硬化 大、中动脉等血管内壁大胆固醇沉积，形成粥样斑点状改变 总循环时间减慢 20 30岁 478 秒 60 70岁 585 秒 80 岁 653 秒第六页，共三十四页。高血压/老年病人心血管系统功能减退 心肌收缩力减弱,全身小动脉粥样硬化 交感神经控制的血管感受器敏感性降低 心脏本身和植物神经系统反响障碍 心脏、血管自身调节机能减弱 应激状态下对循环系统改变的适应能力 和代偿能力差 围术期血压波动导致心、脑、肾等重要脏器并发症第七页，共三十四页。 抗高血压药物治疗的状况 药物种类 药物剂量 治疗疗程 治疗效果第八页，共三十四页。? 5如何调控高血压病人围术期循环功能稳态？ ?

4、4围术期循环功能变化常见的问题和对策 ？? 3高血压病人麻醉选择应该注意哪些问题 ？? 2围术期哪些因素影响循环功能变化 ？? 1如何评估高血压病人围术期的风险 ？问 & 答围术期哪些因素影响循环功能变化 ？第九页，共三十四页。泵力功能 压力指标 左右心房 左右心室 容量指标 心排血量 心脏指数 每搏血量 每搏指数 射血分数 血液循环功能 压力指标 动脉、静脉相关压力 肺循环压力 容量指标循环功能及维持 循环系统:心脏和血管网组成的动力泵-闭锁管道系统第十页，共三十四页。影响血压变化的主要因素TPR：阻力小动脉结构 血管壁顺应性 血管的舒缩状态高血压:小动脉病变平均动脉压 = 心排血量 总外周

5、阻力CO：体液容量、HR、心肌收缩力高血压:全身血管阻力 代谢紊乱 相对血容量 利尿治疗 缺乏阻力 容量压力急性调节：压力感受器，交感N活动慢性调节：R-A-A系统及肾脏对体液 容量的调节第十一页，共三十四页。血压调控的重要性 文献报道：近1/5的手术病人患有高血压 围术期高血压病人的血压波动几乎难免 血压波动超过生理允许的范围，其结果将导致严重的并发 症，如脑卒中、脑缺氧、心肌缺血、心肌梗死、心衰、肾 衰和呼衰等，严重者能致死。 麻醉期间血压波动允许的生理范围？ 许多资料说明：血压波动，即上升或下降，为原先血 压的20%内。 第十二页，共三十四页。围术期影响循环功能变化的因素疾病直接因素 心

6、血管疾病 高血压间接因素 血容量缺乏 药物作用药物术前治疗用药麻醉用药手术手术部位及方式手术创伤程度及时间手术渗/出血量麻醉 方法 全身麻醉 阻滞麻醉药物 静脉麻醉药 吸入麻醉药第十三页，共三十四页。? 5如何调控高血压病人围术期循环功能稳态？ ? 4围术期循环功能变化常见的问题和对策 ？? 3高血压病人麻醉选择应该注意哪些问题 ？? 2围术期哪些因素影响循环功能变化 ？? 1如何评估高血压病人围术期的风险 ？问 & 答高血压病人麻醉选择应该注意哪些问题 ？第十四页，共三十四页。建立整体自洽医学理论高血压程度高血压病期靶器官状况鉴别诊断技术水平设备条件区域阻滞椎管内阻滞静脉麻醉全身麻醉局部麻醉

7、药静脉麻醉药阿片镇痛药肌松药血管活性药术前、术中、术后、调控指标动态平衡根底状态麻醉方法麻醉药物全程评估高血压病人麻醉选择应注意的问题第十五页，共三十四页。 高血压病人围术期特殊问题的思考 术前是否停用降压药 植物神经功能，影响围术期内环境稳定 # 术前应用降压药，不是影响循环的主要因素 # 麻醉期间易发生低血压的原因 1 高血压病人的病理生理状态 2 降压药与麻醉药之间不利的相互作用 停续第十六页，共三十四页。 值得重视的药物相互作用的不利影响 交感神经系统活性下降: 代偿性外周血管收缩功能受损 对拟交感药物的反响改变 付交感神经系统占优势 镇静 麻醉药物反响改变：CA耗竭Bp、 阻滞心肌抑

8、制、 钙阻传导抑制第十七页，共三十四页。麻醉诱导期麻醉维持期降压药麻醉药降压根底上的麻醉药反响麻醉状态下的降压治疗效应第十八页，共三十四页。 血压控制在何种水平适宜手术？ 高血压严重程度来考虑 严重高血压舒张压115mmHg，应择期； 中度高血压舒张压110mmHg，可手术； 收缩压200mmHg，应择期； 60岁以上老年病人，可酌情。 术前已有左心室肥厚、冠心病、左心衰竭等终末器 官损害，有病症性中度高血压病人，应有效治疗控 制后再择期手术，围术期注意心肌保护措施。第十九页，共三十四页。 高血压病人硬膜外/蛛网膜下腔阻滞易发问题 穿刺出血、置管入血影响阻滞效果 血压波动，尤其是难控性低血压

9、老年病人容量平衡失常性肺部并发症第二十页，共三十四页。? 5如何调控高血压病人围术期循环功能稳态？ ? 4围术期循环功能变化常见的问题和对策 ？? 3高血压病人麻醉选择应该注意哪些问题 ？? 2围术期哪些因素影响循环功能变化 ？? 1如何评估高血压病人围术期的风险 ？问 & 答围术期循环功能变化常见的问题和对策 ？第二十一页，共三十四页。围术期循环功能变化常见问题和对策 麻醉诱导期个体化诱导用药调控插管反响适当及时纠正循环功能 变化预防措施镇静镇痛完善对症处理的时机适量补液适当镇静、降压个体化用药镇痛完善麻醉诱导气管插管插管后等候等候期低血压窦性心动过缓气管插管心血管反响 窦性心动过速/缓心律

10、失常、用药后低血压、窦缓第二十二页，共三十四页。传入神经原传出神经原综合预防措施 1 咽喉部和气管内外表麻醉 2 适当的镇静、镇痛使麻醉达一定深度 3 对交感神经兴奋药物较高的或高血压病人,加用适量 的抗高血压药物常选择的药物和措施 尼卡地平15-20ug.kg-1或1-2mg静注； 乌拉地尔0.5-1mg.kg-1或12.5-25mg静注； 艾司洛尔1-2mg.kg-1静注； 拉贝洛尔30mg稀释至20ml，缓慢输注15分钟； 普奈萘洛尔0.5-1mg静注； 利多卡因1-2 mg.kg-1静注 硝酸甘油5mg稀释至5ml，0.3-0.5mg滴鼻或1-2 ug.kg-1静注关于预防气管插管心血

11、管反响 第二十三页，共三十四页。 麻醉诱导期个体化诱导用药调控插管反响适当及时纠正循环功能 变化预防措施镇静镇痛完善对症处理的时机适量补液适当镇静、降压个体化用药镇痛完善麻醉诱导气管插管插管后等候等候期低血压窦性心动过缓气管插管心血管反响 窦性心动过速/缓心律失常、用药后低血压、窦缓第二十四页，共三十四页。 麻醉维持期及时补足血容量适当扩冠处理量出而入血液制品完善麻醉要素适当扩冠处理合理使用血管活性 药物预防措施评估镇痛水平适当加深麻醉切皮反响强刺激反响容量变化对麻醉药物耐受性差低血压状态不易纠正加重心律失常血压骤升心率增快/减慢心肌缺血性改变心率快、血压高心率快、血压低心律失常第二十五页，共

12、三十四页。 麻醉恢复期充分评估围术期 循环功能状态送返途中连续监测备用血管活性药物围术期血流动力学 的波动状态围术期调控措施的 延续预防措施评估清醒程度适当镇痛血管活性药物对症苏醒反响心血管病反响回病房反响不同程度的低血压不同程度的心肌缺血 血压骤升心率增快/减慢心肌缺血性改变 心率快、血压高心率快、血压低心律失常第二十六页，共三十四页。? 5如何调控高血压病人围术期循环功能稳态？? 4围术期循环功能变化常见的问题和对策 ？? 3高血压病人麻醉选择应该注意哪些问题 ？? 2围术期哪些因素影响循环功能变化 ？? 1如何评估高血压病人围术期的风险 ？问 & 答如何调控高血压病人围术期循环功能稳态？

13、 第二十七页，共三十四页。围术期循环稳态调控概念：从仅关注麻醉过程，上升到从整个围术期及预后的高度 关注循环问题，以期提高麻醉医疗质量。定义：麻醉手术期、恢复期及术后早期，当循环系统有不稳定 倾向或处于剧烈波动状态时，利用各种监测技术及时、 准确地评估循环系统的功能，通过各类麻醉药物的合理 使用、心血管药物的应用，以及相关辅助措施的实施， 形成个体化治疗方案： 降低血流动力学的波动幅度， 提高机体的代偿和应激能力， 从而维持循环系统的动态稳定，保证各重要组织和脏器 的充分灌注和氧合，以减少并发症的发生，改善预后。第二十八页，共三十四页。? ? ?围术期循环稳态管理要素第二十九页，共三十四页。需

14、要关注的主要问题 一降压的目标：新的高血压诊疗指南 脑卒中患者 血压降到130/80mmHg以下 心肌梗死、心绞痛、冠心病、心力衰竭的患者血压应 该降至120/80mmHg以下二围手术期合并高血压的病人血压调控面临的实际问题 常常是低血压，因高血压病人重要脏器血压调控阈值 发生改变，故高血压病人围手术期血压下降幅度以术 前调控达标数据的30%为理想，否那么可能造成重要脏器 的灌注损伤。第三十页，共三十四页。强调建立围术期全程评估的概念术前评估 病人：生理状态、病理生理状态 重要脏器功能 手术：种类及创伤程度、时间、手术者技能 麻醉：麻醉方法和麻醉药物选择 麻醉对病人脏器功能的影响术中评估 对麻

15、醉药的反响 对手术侵扰的反响术后评估 围术期整体状态 术后的影响因素 重要脏器功能的维护调节专科 / 专病的评估综合评估 密切观察病情变化：动态数据、稳态调控 动力学整合：流体、药物、病理生理 手术结束 手术成功高血压、老年病人术后管理和术中同等重要第三十一页，共三十四页。 Prevention 防止问题 了解、评估病人术前心血管功能状况及代偿能力 选择适宜的麻醉方法、确定周密的麻醉预案 围术期尽量减少心血管系统指标波动及其波动幅度 Observation 发现问题 根据病情及手术建立简便易行的监测方法 术中密切观察监测指标变化，尤其是瞬间变化 Destinguish 分析问题 及时分析、判断异常情况发生的原因 综合分析内在因素、外在因素的主导地位 Alleviation 解决问题 宏