2022医学课件从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)

1、1第三军医大学西南医院呼吸科 熊玮从实践看呼吸科肺部真菌感染第一页，共四十一页。2常见的致病真菌念珠菌 隐球菌 曲霉菌 毛霉菌第二页，共四十一页。3第三页，共四十一页。4侵袭性真菌感染的高危因素*念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手术等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、HIV感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。1、Sotrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863.2、Meersseman W et al. Clin Infect Dis. 200

2、7;45:205-16.念珠菌感染*1曲霉感染*2严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏免疫功能低下免疫功能低下移植实体器官移植入住ICU入住ICU住院时间延长血液肿瘤糖尿病骨髓移植肾功能衰竭长期应用激素治疗血液透析慢性阻塞性肺疾病(COPD)使用广谱抗生素中心静脉插管第四页，共四十一页。5真菌感染高危因素*患者可出现2-3个感染高危因素侵入性操作：中心静脉置管、留置尿管、留置胃管、气管插管、切开N=38)14222427303038西南医院呼吸科38例病例荟萃第五页，共四十一页。6患者根底疾病基础疾病例数比例（%）COPD11 28.9肺癌11 28.9支气管扩张8 21.1肺结核8 21.1间质性肺

3、疾病6 15.8高血压6 15.8支气管哮喘 4 10.5 结节病2 5.3淋巴瘤2 5.3术后2 5.3*患者可出现2-3个根底疾病西南医院呼吸科38例病例荟萃第六页，共四十一页。7COPD患者是呼吸病房下呼吸道真菌感染的高发人群国内一项研究回忆性分析了2022年1-12月两家医院RICU住院和呼吸科普通病房的下呼吸道真菌感染患者进行病原谱及临床比照分析，结果显示：在RICU临床诊断为下呼吸道真菌感染患者占同时期RICU总住院患者数的16.7%；同期普通病房发病率2.1%。RICU真菌感染的发病率明显高于普通病房的发病率(P0.05)。RICU组住院时间7-112 天，平均(319)天，较普

4、通病房组平均住院时间(189)天明显延长(P7天、糖尿病、血糖6.1mmol/L、两种或以上器官功能障碍、联合使用抗生素, 抗生素更换次数3次、应用糖皮质激素7天、免疫抑制剂呼吸机相关肺部真菌感染死亡的危险因素高龄、糖皮质激素使用7天、两个或以上器官功能不全、麻醉镇静药使用3天、血糖6.1mmol/L 、高APACHE 评分第十七页，共四十一页。18呼吸机相关肺炎患者合并真菌感染死亡率达82.72%李鸣，陈壮桂，张常然等“呼吸机相关性肺部真菌感染的危险因素及预后分析?南方医科大学学报?2022；28(3): 463-466方法：多中心回忆性研究机械通气患者并发肺部真菌感染的危险因素以及对其预后

5、的影响。选取2004 年1 月1 日至2006 年12 月31 日出院诊断呼吸机相关肺炎患者。根据通过人工气道吸取肺局部泌物作培养的结果, 将患者分为真菌感染组与非真菌感染组, 比照分析其相关的危险因素和对机械通气患者结局的影响, 并进行统计学分析呼吸机相关肺部真菌感染与无肺部真菌感染组患者病死率比较P0.05第十八页，共四十一页。19诊断的难题侵袭性曲霉菌病的诊断仍然困难在于其临床表现是非特异性的；影像学表现可能具有提示性但是没有一个是特异病征性的；呼吸道采样的培养缺乏敏感性；从正常的无菌环境(例如：胸腔积液)采样的侵袭菌丝的组织学表现或者培养阳性可以确诊侵袭性真菌病；更新的抗原含量检测使诊

6、断疑似侵袭性曲菌病更加方便，防止了进一步的侵袭性操作。第十九页，共四十一页。20临床诊断存在问题免疫状态不同粒细胞缺乏非粒细胞缺乏应用糖皮质激素应用免疫抑制剂BMT后GVHD糖尿病COPD吸入综合征缺乏明显高危因素感染类型不同气管-支气管炎肺炎全身播散性感染临床表现差异大发热或无发热栓塞征象/肺炎征象喘息或过敏表现第二十页，共四十一页。21患者诊断和病原学21n=12与感染有关的真菌致病菌(3例)(1例)(2例)(7例)活检、支气管灌洗液：曲霉，痰液：2例涂片找到菌丝，2例白念，3例非白念其中1例患者支气管灌洗液及GM试验均阳性西南医院呼吸科38例病例荟萃第二十一页，共四十一页。22肺泡灌洗液

7、GM检测有助于诊断侵袭性曲霉感染，且优于血清GM检测及肺泡灌洗液培养或直接检测肺泡灌洗液GM检测血清GM检测肺泡灌洗液培养或直接检测23/2611/2615/26灵敏率(%)22、Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care Med. 2022;177:27-34. 第二十二页，共四十一页。GM试验检测半乳甘露聚糖，是侵袭性曲霉菌感染早期诊断的敏感指标。1-5呋喃半乳糖残基是曲霉菌特有的细胞壁成分，菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放是最早释放的抗原。GM释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。连续检测GM可检测治疗疗效。在造血干细胞移植患者中的诊断

8、敏感性高第二十三页，共四十一页。GM试验以下情况可出现假阳性：使用半合成青霉素哌拉西林/他唑巴坦新生儿和儿童血液透析自身免疫性肝炎等食用可能含有GM的牛奶或污染大米等 以下情况可出现假阴性：血循环中曲霉GM并不持续存在而会很快去除以前使用了抗真菌药物病情不严重非粒细胞缺乏的患者第二十四页，共四十一页。G试验G试验检测真菌的细胞壁成分(1,3)-D-葡聚糖人体吞噬细胞吞噬真菌后能持续释放该物质使血液及体液中含量增高浅部真菌感染无类似现象 提示有无真菌感染，不能提示哪一种真菌感染不适用于隐球菌和接合菌毛霉菌含量与疗效有相关性1-3-D-葡聚糖测定的临床价值第二十五页，共四十一页。G试验以下情况可出

9、现假阳性：使用纤维素膜进行血透标本暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子等链球菌血症操作者处理标本时存在污染 第二十六页，共四十一页。27纤支镜病检:（气管上段）黏膜慢性炎伴一些急性炎细胞浸润，鳞状上皮化生，部分轻-中度非典型增生，表面糜烂伴炎性渗出、肉芽组织生长，并见少量真菌，倾向曲霉。第二十七页，共四十一页。28肺曲霉病(病理)第二十八页，共四十一页。29 肺曲菌病的分类 类型 表现形式过敏性哮喘过敏性支气管肺曲菌病腐生性曲菌球肺内空洞支气管扩张半侵袭性慢性坏死性曲菌病坏死性曲霉性支气管炎侵袭性急性侵袭性肺曲菌病亚急性侵袭性肺曲菌病Thompson GR, P

10、atterson TF. Semin Respir Crit Care Med. 2022;29:103-110第二十九页，共四十一页。30预 防治 疗抢 先治 疗确 诊治 疗高危患者拟诊患者临床诊断确诊患者经 验治 疗血液病/恶性肿瘤患者IFI诊断标准与治疗原那么(第三次修订).中华内科杂志.2022;49(5):451-454.IPA的治疗策略第三十页，共四十一页。31现有治疗IPA的抗真菌药物类别药品商品名批准年度药物剂型多烯类两性霉素B（AmB）两性霉素B脂质体（L-AmB）安必素 2001IV三唑类伊曲康唑（ITZ）斯皮仁诺2003IV伏立康唑（VCZ）威凡2005IV, PO棘白菌

11、素类米卡芬净（MFG）米开民2007IV卡泊芬净（CFG）科赛斯2004IV第三十一页，共四十一页。32第三十二页，共四十一页。典型病例分享COPD合并肺曲菌病 ，男， 61岁主述：反复咳嗽、咳痰10年，复发伴发热2+月第三十三页，共四十一页。病前半月07.3.10第三十四页，共四十一页。入院时07.3.20第三十五页，共四十一页。入院时07.3.20第三十六页，共四十一页。治疗半月治疗1月07.4.17第三十七页，共四十一页。治疗2.5个月07.5.4第三十八页，共四十一页。39小结肺部真菌感染发生率逐年增高，原有呼吸道根底疾病的患者合并曲霉感染的发生率高。 在呼吸科临床工作中，对原有CRD COPD、哮喘、支气管扩张、肺源性心脏病、肺癌等疾病的患者并存真菌感染高危因素或合并VAP时， 需重视真菌感染的早期诊断、早期治疗。呼吸科患者合并的曲霉菌感染，伏立康唑是IDSA推荐的曲霉菌感染的唯一首选。第三十九页，共四十一页。4040Thank You !第四十页，共四十一页。内容总结1。2022年2月第31卷第4期427-428。中华结核和呼吸杂志