医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容

1、每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份：患者病情评估及告知制度 二月份：病历书写三月份：三级医师 负责制度四月份：抗菌药物临床应用指导原则五月份：危重病人抢救流 程 六月份：手术诊疗管理 七月份：病种质量监控管理 八月份：病种质量 监控管理 九月份：麻醉工作程序 十月份：运行病历的监控与管理 十一月 份：三级医师负责制度 十二月份：抗菌药物分级管理实施细则 科室医疗 质量与安全管理小组工作记录一、科室自查情况总结二、专项质控评价（一）科室病历书写质量评价（二）合理用药评价（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适 应 症、合理用血评价；输血病历质量检查）（四）核心制度执行情况

2、（五）住院超过30天患者管理与评价（六）医疗不良事件及纠纷（七）非计划二次手术分析（八）科室诊疗组诊疗质量分析（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和 人员技能评价、审核等）（十）手术科室手术质量评价（十一）“三基”培训和掌握情况（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶 段 科室质控计划等）。科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期2016、1、3 检查人员李长友、王曙梅主要检查内容患者病情评估及告知制度医疗质量存在 问题（包括患者 姓名、住院号、 存在问题、相关 责任人等）

3、实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊 疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结 果调整诊疗方案，治疗参与率不合格。改进措施全面推行患者病情评估及告知制度，由中级以上资 质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人 员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊 疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划 及方案调整、分析在病历中须有 记录，制定鼓励措施， 加强治疗的参与及中成药、治疗技术的使用。效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所 改进。质控员签字年 月日科主任签字年 月日科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期2016、 2、 3检查人员李

4、长友、王曙梅主要检查内容病历书写医疗质量存在 问题（包括患者 姓名、住院号、 存在问题、相关 责任人等）运行病历的监控与管理不严格，核心制度和规范要求落 实不全面，未制定提高医疗质量具体措施，药应用辩证分 析不全面。改进措施明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病 历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情问意书完备。 由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进 行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任 组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运; 行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。进一 步加强 药知识培训。效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落

5、到实处，质量有所改 进。质控员签字年 月日科主任签字年 月日科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期2016、3、3 检查人员李长友、王曙梅主要检查内容二级医师负责制度医疗质量存在 问题（包括患者 姓名、住院号、 存在问题、二级医师负责制J落实未能逐步落实，处方书与不合格， 未按标准格式书写。相关责任人等）改进措施严格执行二级医师负责制度，在临床科室的整 个医 疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责 制，逐级 负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定 各级医师查房要求，尽量确定各级医 师查房时间，由质 控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对 终末病历及环节病历进行检查、评价

6、。统一培训中药处 方书写格式，加强日常监管。效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所 改进。质控员签字年 月日科主任签字年 月日科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期2016、4、3 检查人员李长友、王曙梅主要检查内容抗菌药物临床应用指导原则医疗质量存在 问题（包括患者 姓名、住院号、 存在问题、相关 责任人等）治疗不规范，用药不合理，未严格执行抗菌药物临床 应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。未合 理使用中成药。改进措施按照抗菌药物临床应用指导原则及抗菌药物分级 管理实施细则，规范科室抗菌药物和中成药的应用， 由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通 知，有落

7、实及改进的措施及记录。效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。质控员签字科主任签字检查日期2016、6、10检查人员李长友、王曙梅科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期2016、5、10检查人员李长友、王曙梅主要检查内容危重病人抢救流程医疗质量存在 问题（包括患者 姓名、住院号、 存在问题、相关 责任人等）缺之危重病人抢救流程，二级医师报告和职责不规范， 抢救成功率不局；并发症和医院感染事件报告制度不严 格。治法治则过于简单。改进措施各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病 人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救 成功率须85%规范二级医师报告制度和相

8、应职责，规范 不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂 事件科级、院级分级响应机制。加强西学中的培训，进 一步提高全员知识水平。效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所 改进。质控员签字年 月日科主任签字年 月日主要检查内容手术诊疗管理医疗质量存在 问题（包括患者 姓名、住院号、 存在问题、相关 责任人等）手术诊疗管理有创诊疗操作不规范，症候诊断不合理改进措施各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制 度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立 定期自 杳、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操 作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案 管理制度。统

9、 规范诊断，并根据 疾病诊断编码系统学习 病名。效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所 改进。质控员签字年 月日科主任签字年 月日科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期2016、7、10检查人员李长友、王曙梅主要检查内容病种质量监控管理医疗质量存在 问题（包括患者 姓名、住院号、 存在问题、相关 责任人等）重点病种质量监控管理不到位，方药应用不合理改进措施分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行定时段内所有病例质量考 核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路 径、指 南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控 制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗

10、方案恰当，检查处理 适宜，用药合理安全，急重症处理 及时、有效。急性心 肌梗死、心力衰喝、肺炎、缺血性脑卒中、髓关节置 换，是必须实行单病种质量监控的病种。进一步加强理 论知识的培训。效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所 改进。质控员签字年 月日科主任签字年 月日科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期2016、& 10检查人员李长友、王曙梅主要检查内容病种质量监控管理医疗质量存在 问题（包括患者 姓名、住院号、 存在问题、相关 责任人等）手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制 度不完善。病历四诊摘要书写不规范。改进措施各手术科至制定本专业的手术分级管理制度，并对

11、临床 医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规 定实行重大手术报告、审批制度，有原始 资料记录。由 科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。统一学习 病历书写规范，进行规范化培训。效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所 改进。质控员签字年月日科主任签字年月日科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期2016、9、10检查人员李长友、王曙梅主要检查内容麻醉工作程序医疗质量存在 问题（包括患者 姓名、住院号、 存在问题、相关 责任人等）麻醉工作程序不规范，术前麻醉准备不充分，麻醉 意外 处理不及时，实施的麻醉复苏全程观察不规范，记录不 全面。改进措施麻醉科完善本科室麻醉安全

12、管理制度及工作程序规范， 重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具 体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏 及出手术室标准，建立复苏全程观察 记录，提高麻醉安 全性。系统学习四诊知识，细化 理论知识。效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所 改进。质控员签字年 月日科主任签字年 月日科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期2016、10、10检查人员李长友、王曙梅主要检查内容运行病历的监控与管理医疗质量存在运仃病历的监控与管理不力，洛头核心制度和规范问题（包括患 者姓名、住院 号、存在问题、 相关责任人等）要求不完全，病历书写不规范。改进措施明确各级医师病历书

13、写职责，严格遵守病历书写规 定， 病历体现诊断及时检查合理治疗恰当，知 情回意书 完备。由科主任负责对本科室落实、执行 十四项核心制 度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分 工。科主任组织质控员及相关人员，及时检查 评价 监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时 整改、处理。进一步加强病历书写的培训和管理，并纳 入绩效考核。效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所 改进。质控员签字年 月日科主任签字年 月日科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期2016、11、10检查人员李长友、王曙梅主要检查内容二级医师负责制度医疗质量存在 问题（包括患者 姓名住院号、 存在

14、问题、相关 责任人等）二级医师负责制记录不完整，治疗不规范，使用中成药 不合理。改进措施严格执行二级医师负责制度，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制， 逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订 中要明确 规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时 间，由质控、医务部门不定期参加各科 室、各级医师查 房，并对终末病历及环节病历进行 检查、落实。加强药 知识的培训，由科主任组织系 统学习知识，并体现在病 程记录中。效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所 改进。质控员签字年 月日科主任签字年 月日科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日期2016、12、10检查人员李长友、王曙梅主要检查内容抗菌药物分级管理实施细则医疗质量存在 问题（包括患者 姓名、住院号、 存在问题、相关 责