指南更新与血管风险评估

1、 北京大学人民医院 孙宁玲 教授 指南新指标血管风险评估和综合干预L.CN.GM.01.2014.1376心血管疾病是我国居民的首位死亡原因中国心血管病报告20102009年我国城市居民主要疾病死因构成比（%）2009年我国农村居民主要疾病死因构成比（%）41.4%40.4%高血压的里程碑式的研究全因死亡降低13% 有效合理的降压是可以获益的强化降压一度成为心血管疾病防治的主旋律高危险的高血压患者（冠心病、高龄老年、脑卒中）降压应个体化血压的管理本质上是血管风险的管理无症状有些症状 血管是重要的窗口时间 (年)明显症状缺血性心脏病脑卒中周围血管病从健康亚临床 疾病心血管疾病研究领域血管风险临床

2、管理策略血管风险重要性被揭示 血管风险与危险因素 血管风险的早期评估与干预 CHEFS（中国高血压流行病学随访研究），N=169,871，平均随访8.3年 circulation 2008,118;1558-1566.血压正常者 接受降压治疗心血管事件发生风险风险比（RR）降低心血管事件发生风险需要在达标基础上进一步关注血管风险绝大多数轻度高血压患者已发生动脉结构和功能改变Journal of Hypertension 2001, 19:921-930 入选的轻度高血压患者中97%发生了以腔壁比率增加为特征的血管重塑，58%发生了以最大乙酰胆碱化反应降低为特征的内皮功能障碍结构异常：腔壁比率高

3、于正常血压组的平均值1SD；内皮功能异常：最大乙酰胆碱化反应小于正常血压组的平均值2SD发生率（%）腔壁比率(结构异常)最大乙酰胆碱化反应(功能改变)2009 ASH 高血压新定义 高血压病是血管综合征 2009年11月提出 NHS美国高血压学会(ASH)高血压写作组(HWG)血压本质是高血压病的生物标志 高血压病是“多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的血管综合征” 心脏、血管生理功能及重塑，肾脏、脑组织损伤这些亚临床或临床表现，可能发生在血压升高之前 全面心血管风险管理：在降压达标的基础上，综合干预心血管风险因素 2007版ESC/ESH高血压指南高血压治疗的主要目的是最大程度降低远期心血

4、管疾病总风险，这不仅需要降压治疗，也需要干预所有可逆的危险因素2010版中国高血压防治指南高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预2013欧洲指南更新无症状靶器官损害的评估，着重强调血管损伤无症状器官损害 Asymptomatic organ damage无症状靶器官损害对高血压病人的心血管风险评估起关键性作用。无症状高血压患者，应当进行早期风险评估。（推荐等级：IB）与2007版指南相比，新指南分别详细列出对心、脑、肾、眼底和血管损伤的推荐，尤其强调了血管损伤对预后影响的重要性。增加老年人“脉压60mmHg”PW

5、V12m/s改为10m/sIMT，增加斑块风险因素纳入更全面血管损伤的指标控制更严格指南更新风险评估中血管损伤指标心血管危险评估的推荐推荐推荐级别证据等级对无CVD,CKD以及糖尿病的无症状性高血压患者，推荐使用SCORE模型对总心血管危险进行分层是最低限度的要求 IB由于有证据表明：无症状的靶器官损害能够独立于SCORE评分来预测心血管死亡，应该考虑积极寻找靶器官的损害，尤其是对于心血管危险分层为中危的个体IIaB推荐治疗策略的选择决定要依据于起始的总心血管危险水平IB整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症进一步强调评估总体心血管风危险的意义Journal of Hyperten

6、sion 2013, 31:12811357用于心血管危险分层的因素2013版指南与2007版指南的不同危险因素靶器官损害ESH 2007ESH 2013ESH 2007ESH 2013SBP/DBP 水平男性脉压(老年患者）60mmHg脉压水平(老年患者)心电图LVH(SokolowLyon 3.5 mV; Cornell 244 mV*ms)心电图LVH(SokolowLyon 3.5 mV; RaVL 1.1 mV; Cornell 244mV*ms)年龄(男性55 岁; 女性65 岁)年龄 (男性55 岁; 女性65 岁)心脏超声提示LVH(LVMI男性125g/m2，女性110g/m

7、2)心脏超声提示LVH(LVMI男性115g/m2，女性 95g/m2)吸烟吸烟颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块血脂异常血脂异常颈股PWV12m/s颈股PWV10m/s空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)踝臂指数0.9踝臂指数30kg/m2)eGFR或肌酐清除率下降(102cm，女性88cm)腹型肥胖(腰围男性102cm，女性88cm)微量白蛋白尿30-300 mg/24h or 蛋白/肌酐比: 22 (M), or 31 (W) mg/g 微量白蛋白

8、尿30-300 mg/24h 或蛋白/肌酐比30-300mg/g (晨尿）早发心血管疾病家族史(男性 55 岁, 女性 65 岁)早发心血管疾病家族史(男性 55 岁, 女性 20%或舒张压100mmHg的患者，分别给予CCB、ACEI及安慰剂，使用血管内超声观察动脉粥样硬化情况，平均随访2年。 局部加权平滑散点图显示的收缩压(SBP)和冠状动脉粥样硬化程度之间的关系(n=274)。在约120至140毫米汞柱收缩压范围内冠状动脉疾病没有明显的改变JACC Vol. 45, No. 9, 2005:14616脉压与动脉粥样硬化呈明显负相关 随机对照研究：将103例 4270岁之间的动脉粥样硬化患

9、者分为2组，即高血压患者组(n=51)血压正常组(n=52) ，观察其24小时动态脉压(%)及心外膜冠状动脉扩张反应变化的相关性。（2005年）24小时动态脉压(mmhg) 动脉直径改变(%)血压正常患者 所有患者 高血压患者 吸烟与动脉硬化密切相关Circ J 2011; 75: 698 702脉搏波传导速度(cm/sec)吸烟前 吸烟后 随机研究：对10名吸烟男性即时吸烟后的脉搏波传导速度(baPWV)进行了评估分析，以阐明吸烟对动脉僵硬度的影响。数据分析得出：吸烟后 baPWV均出现不同程度的增加(baPWV:1,171115 to 1,222112 cm/s)。图中10条折线是10名受

10、试者吸烟前后的PWV值。纵向直线为这10名受试者吸烟前后PWV的平均值（均数95%CI）鹿特丹人群随访研究高尿酸血症是心血管疾病的重要危险因素 n=4385，基线无脑卒中和冠心病，平均随访8.4年Bos MJ, et al. Stroke. 2006;37:1503-1507.Alderman M, et al. Current medical research opinion. 2004;20(3):369-79.风险比(%)冠心病(n=515)心肌梗死(n=149)所有卒中(n=381)缺血性脑卒中(n=205)出血性脑卒中(n=46)血尿酸浓度五分位(组1最低，组5最高)组5vs组11.

11、87(1.12-3.13)1.68(1.24-2.27)1.57(1.121.22)1.77(1.10-2.83)1.68(0.68-4.15)血管风险临床管理策略血管风险重要性被揭示 血管风险与危险因素 血管风险的早期评估与干预 评估血管风险的主要方法和技术血压形成中平均压和脉压的确定反映动脉弹性的重要指标PP、PWV小动脉的重构正常血管高血压血管 血管腔壁比率小动脉的活检26斑块体积的评价纵剖面观横截面观Plaque 动脉壁动脉腔动脉腔斑块 斑块通过冠脉内超声IVUS我国医务人员对早期血管病变认识调查：CCB逆转早期血管病变认识不足Medical Journal of Chinese Pe

12、oples Health 2008.20(9):859-61血管病变早期检测相关内容认知度(%)降低心脑血管事件手段早期血管病变检测技术逆转早期血管病变的药物手段百分比(%)方法百分比(%)药物百分比(%)逆转早期血管病变87.94动脉内皮功能57.4ACEI76.49充分降压41.37血管造影46.72他汀53.89充分降脂35.57PWV40.61ARB31.6充分控制血糖30.53IMT31.76CCB14.66改善动脉功能27.33超速CT23.97利尿剂6.87血管病变早期检测技术是否利于降低心脑血管疾病负担是否未答96.79%2.44%0.76%血管风险的评估危险因素血压血脂血糖评

13、估内容动脉弹性及僵硬度动脉腔壁比率动脉内中膜厚度动脉内斑块容积和体积评估方法PWV PP AI超声IMTIVUS Steno-研究综合因素强化治疗降低复合终点事件发生N Engl J Med. 2003 Jan 30;348(5):383-93.复合终点事件发生率（%）常规治疗综合因素强化治疗44%24%常规治疗组：35例患者发生85次事件强化治疗组：19例患者发生33次事件随访期内首次事件-时间曲线糖化血红蛋白6.5%胆固醇175mg/dl甘油三脂150mg/dl血压130/80mmhgSteno-2研究是探讨综合因素强化治疗糖尿病的一个研究。共入选160例患者，分为常规治疗组合综合因素强化

14、治疗组两个组，各有患者80例。综合因素强化治疗包括改善生活方式+药物治疗,包括控制高血压、高血糖、高血脂。全面风险因素管理，降压是NO.1降低血糖是第二重要的治疗措施，我也相信保护心血管的益处不如降压重要或明显。血脂异常是第三个重要的危险因素，因此我认为降低胆固醇和血脂在治疗中排第三位，也很重要。我认为阿司匹林也非常重要。ISH2010合并糖尿病的高血压患者预防血管病变和降压策略Chalmers教授专访血压控制对血管保护的原则早期、持久小动脉持续收缩阻力持续增高小动脉收缩阻力增高小动脉收缩减轻阻力下降血压控制不好 到了老年： 小动脉结构改变 自动调节不可逆损害继续达标降压 获益更大轻中年高血压

15、患者血压控制良好 到了老年：小动脉未发生严重结构改变 自动调节损害是可逆的降压达标变得困难，更需要个体化和联合治疗 高血压患者： 早期治疗 长期治疗 平稳治疗平滑肌肥厚/弹力纤维聚积 血管床稀少% of visits withBP 140/90 mmHgHR (95% CI), MIReduced Risk Increased Risk25% (n=3838)1.0025 to 50% (n=3757)0.70 (0.57-0.86)50 to 75% (n=6664)0.68 (0.56-0.81) 75% (n=8316)0.58 (0.48-0.69)HR (95 CI), Stroke

16、 25% (n=3838)1.0025 to 50% (n=3757)0.89 (0.67-1.19)50 to 75% (n=6664)0.70 (0.52-0.92) 75% (n=8316)0.50 (0.37-0.68)0.400.600.801.001.20HR (95% CI)INVEST: 血压控制与心血管事件 According to the percentage of visits with BP 140/90 mmHgMancia G, et al. Hypertens 2007;50:299INVEST研究长期控制血压达标在降低MI及卒中事件中具有重要意义血压控制哪类药物

17、及方案更具有好的降压、血管保护的作用CCB降低收缩期高血压最有效051015ACEI 阻滞剂钙拮抗剂利尿剂-NSNSP 28 d)Changes in PWV (m/S)Changes in PWV (m/S)PlaceboDiureticsACE-inhibitorsPlaceboCalcium-antagonistACE-inhibitors-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50-1.2-0.9-0.6-0.300.3Acute and short-term drug administration ( 28 d)Beta-blockersCalcium-antagonist试验名称n基

18、线 IMT(m)变化值/y(m)ACEIs:CCBsACEIs:CCBsACEIs:CCBsKoshlyama11:1122:-104Topouchlan18:21680:720-80:-40Pontremoll16:15820:840-65:-110Stanton34:35792:763-17:-48ELVERA63:631057:10190:-17All trails142:145异质性分析: x2=4.5, P=0.34-100 -50 0 50 100 CCBs更优ACEIs更优-23(-42 to -4)P=0.022006荟萃分析显示CCB改善降低IMT显著优于ACEIJi-Gua

19、ng Wang, Jan A. Staessen, Yan Li, et al. Stroke 2006;37;1933-1940;IMT 硝苯地平控释片与ACEI对改善冠心病的脉压ACTION研究及主要RASI冠心病研究中的脉压差分析1. Lancet 2004,364: 849-857; 2. N Engl J Med 2000;342:145-53; 3. N Engl J Med 2004;351:2058-68.脉压 改善血管风险CCB是较佳的选择CCB的联合方案在降低血管风险中的作用恰当、合理联合方案好的降压疗效安全性依从性好心脑肾保护以CCB为基础的临床试验研究试验证明早期降压疗

20、效和安全性以及心脑的保护VALUECCB+利尿剂HOTCCB+B-阻滞剂INSIGTCCB+B-阻滞剂ASCOTCCB+ACEIFEVERCCB+利尿剂ACCOMPLISHCCB+ACEINICECCB+ARBTALENTCCB+ARBFEVER研究：CCB全面降低心血管事件风险-40-35终点事件下降比例(%)-30-25-20-15-10-50所有心血管事件所有心脏事件冠脉事件全因死亡心血管死亡P=0.0002P=0.0074P=0.0153P=0.0053P=0.0112-27%-35%-32%-31%-33%安慰剂+利尿剂150收缩压舒张压138.182.383.9141.614012

21、09080704mmHg2mmHg 非洛地平缓释片+利尿剂Liu L, et al. J Hypertens. 2005;23(12):2157-72IMT IMT progression (mm/year)0.0080.0060.0040.00200.002Year 2Year 3Year 4Study endCCB拜新同利尿剂 *0255075100基线第一年最大总钙分数增加率 (%)拜新同利尿剂联合用药第二年第三年p=0.02拜新同延缓冠脉钙化ASCOT-BPLA 非致死心梗致死冠心病 致死及非致死性脑卒中 0.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0HR = 0.90 (0.791.02)p = 0.1052阿替洛尔 苄氟噻嗪(No. of events =474)氨氯地平 培哚普利(No. of events