诊断学基础-问诊培训

1、诊断学基础-问诊掌握问诊的内容熟悉问诊的方法与技巧了解问诊的概念与重要性 问诊，又称病史采集，是指医生通过向病人及有关人员询问病情，借以了解疾病的发生、发展、现状，既往健康状况，有关生活经历等病史资料的过程。将问诊所获得的资料通过筛选，去伪存真，去粗取精，并使之条理化、系统化后记录下来即成为病史。那种单纯依靠实验室或器械检查而忽视问诊是不正确的，不可取的。第一节 问诊的概念与重要性概念要有高度的同情心和强烈的责任感要语言通俗，防止暗示要全面了解，重点突出要注意病史的可靠性对危重病人不能按常规状态进行要善于应对特殊情况和特殊病人第二节 问诊的方法与技巧一般项目主诉现病史过去史个人史婚姻史月经及生

2、育史家族史第三节 问诊的内容(一)一般项目 包括：姓名、性别、年龄(记录年龄时要写实年龄，不得用“儿童”或“成人”来代替)、婚姻、出生地、民族、职业(工种)、住址、入院日期、病史叙述者、可靠程度。(三)现病史 现病史是指某一疾病自发生至就诊时的全过程。如反复发作多年的慢性疾病，现又复发就诊，则应从第一次出现症状开始描述。现病史是病史中最重要的部分，包括起病时情况、主要症状及伴随症状、病情的发展与演变、诊治经过、一般情况。1起病时情况 包括起病的地点环境、时间(年、月、日、时)、起病急缓、原因及诱因。这些均与疾病的诊断有关。例如，突然发作的夜间阵发性呼吸困难，应考虑左心衰竭；睡眠醒来后发现语言不

3、清、偏瘫，应考虑脑血栓形成等；急性胃肠炎有进生冷不洁饮食史而急骤起病；遭大雨淋浇可诱发肺炎球菌肺炎等。3病情的发展与演变 自疾病发生后，病情是呈进行性还是间歇性?是逐渐加重还是反复发作?缓解与加重的因素是什么?主要症状如何发展或变化?又出现哪些症状或表现?这些应仔细询问清楚。例如：胰头癌引起的胆汁淤积性黄疸常为持续性，并呈进行性加重；而胆总管结石引起的胆汁淤积性黄疸则可时重时轻。吞咽困难，如持续存在，呈进行性加重，则食管癌可能性大；如间歇性发作，每次发作与情绪激动、精神紧张、食物性质等有关，则应想到食管贲门失弛缓症的可能。4诊治经过 自发病以来，曾到何处诊治；做过何种检查，结果怎样；诊断是什么

4、；服过何种药物，其剂量、用法、时间、效果与反应等，均应问清。5一般情况 包括发病以来病人精神状态、饮食、睡眠、大小便情况、体力、体重的变化。(四)过去史 过去史是指病人从出生至这次发病为止的健康状况和曾患过的疾病：其内容包括：既往健康状况、所患疾病情况、预防接种史、手术史、中毒史、过敏史等。与现病史有关的过去史应重点询问，这对于现疾病的诊断、鉴别诊断、治疗都有帮助。例如，一个哮喘病人，如有心脏病病史，则以心源性哮喘可能性大；如有过对花粉或皮毛过敏的病史，应考虑支气管哮喘的可能。若病人自己诉说曾患过某种疾病，在记录时应将其病名加引号注明，如“肺结核”、“高血压病”等。记录一般按时间(年、月)的先

5、后顺序排列。(六)婚姻史 包括病人婚否，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况，夫妻关系等。(七)月经及生育史1月经史：包括初潮年龄、月经周期、行经天数、月经量及颜色、有无痛经、末次月经日或绝经年龄、白带情况等。月经记录格式如下：初潮年龄 末次月经日或绝经年龄 2生育史：对已婚妇女，询问妊娠及生育次数、生育年龄、人工或自然流产的次数、有无死胎或难产、现有孩子数及年龄性别、计划生育情况等。行经天数（天）月经周期（天）(八)家族史 指父母、兄弟姊妹及子女健康状况。特别注意有无遗传性疾病或与遗传有关的疾病，如血友病、白化病、糖尿病、高血压病等。注意有无患传染性疾病。若家庭成员中已有死亡者，要问清死因及年龄。必要时，可绘制出家谱图。 呼吸系统循环