医务科工作质量控制标准

1、 医务科工作质量控制标准 医务科工作质量控制标准之相关制度和职责，序号内容扣分标准检查措施1每月制定科室工作计划、工作小结及落实记录,各种医疗管理制度、会议制度、学习考核制度齐全,制定各类人员岗位职责,做到年终有总结无工作计划记录扣2分,各种记录不. 序号 内容 扣分标准 检查措施 1 每月制定科室工作计划、工作小结及落实记录,各种医疗管理制度、会议制度、学习考核制度齐全,制定各类人员岗位职责,做到年终有总结 无工作计划记录扣2分,各种记录不健全,每缺一项扣0.5分 查记录内容 2 重点做好专科规划。有科研项目计划(包括新项目,新技术等)及落实措施,科研成果有具体的奖励办法及措施 无记录扣4分

2、,无具体落实措施扣2分 查记录内容 3 做好专业技术成果及学术论文档案,有健全的医疗质量管理组织机构,制定有医疗质量标准,各类技术操作规程等,及时做好档案记载,入档工作 漏档,无档案扣2分。登记不及时,不全面扣1分 查记录内容 4 每月举行一次全院医疗质量检查(病案质量,门诊处方等),有如实检查记录并按时上报,每月深入门诊及病房检查一次,及时了解病区存在的问题 不按时检查上报扣2分,记录内容不全面扣0.5分 查记录内容 5 组织做好专业技术人员继续医学教育工作,对全院专业技术人员进行在职教育 ,每月组织一次院级业务讲座,做好学分登记 无计划扣4分,无落实措施扣4分 查记录内容 6 做好各种医疗

3、信息资料的收集和整理工作,及时备案归档,按时准确上报领导及相关部门 不按时,拖延时间,发现一次扣0.5分 查登记记录 7 及时了解病区危重病人情况,并随时组织重大应急抢救工作及临床全院会诊讨论工作,制定各种应急措施实施预案 组织抢救不及时扣5分 不按时组织会诊讨论扣1分 查登记记录,走访相关科室 8 认真热情接待医疗服务投诉,并做好解释工作,及时召开医疗纠纷讨论工作,15日内作出书面答复 不按时,发现一次扣0.5分 查登记记录 9 负责医院医疗大事记的记载 未记录,发现1次扣0.5分 查登记记录 入 院 病 历 序号 内容 扣分标准 检查措施 1 无住院病历(轮转、进修医师病历带教老师未签名)

4、 5分 查病历 2 住院病历未在24小时内完成 5分 查病历 3 主诉描述有欠缺(症状、体征及持续时间) 2/项 查病历 4 现病史缺诱因,起病情况,主要症状的部位、性质、持续时间及程度,病情的发展与演变,伴随症状,与鉴别有关的阴性资料,诊疗经过,一般情况等 1/项 查病历 5 主诉与现病史不符 2/项 查病历 6 无既往史:过去健康状况、预防接种及传染病史、过敏史、手术、外伤及输血史。个人史:出生地及居留地、嗜好、职业和工作条件、冶游史,婚育、月经史。家族史:父母兄妹健康状况有否患同样的病、传染病及遗传病 1/项 查病历 7 体格检查记录有缺陷,遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 2

5、/项 查病历 8 无辅助检查记录 2/项 查病历 9 无专科检查(内科参照与诊疗相关的系统检查) 3/项 查病历 10 专科查体记录有缺陷(内科参照与诊疗相关的系统检查) 2/项 查病历 11 无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷 2/项 查病历 12 缺医师及审阅者签字(一般72h,急诊除外)和确诊日期 2/项 查病历 13 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项) 1/项 查病历 病 程 记 录 14 首次病程未在患者入院后8小时内完成 3/项 查病历 15 首次病程记录中无病史概要、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 2/项 查病历 16 患者入院24小时内无上级医师首次查房记录、72小时内无副主任医师以上职称医师查房记录。入院后3天内无连续病程记录 2/项 查病历 17 首次上级医师查房录中无病情评估(相当于原首次病程录中的病例特点、诊断依据、鉴别诊断、入院诊断、诊疗计划、预后的综合分析) 2/项 查病历 18 医师在交接班后24小时内未完成交班记录或无交班记录 3/项 查病历 19 24小时内