胸段食管癌喉返神经旁淋巴结转移的影响因素

1、胸段食管癌喉返神经旁淋巴结转移的影响因素夏李明，陈奇勋，周星明，严福来【摘要】目的讨论胸段食管癌喉返神经旁淋巴结清扫的临床意义。方法回忆性分析2022年2月至2022年10月胸段食管癌现代二野淋巴清扫术101例的资料，分析胸段食管癌喉返神经旁淋巴结转移的危险因素。结果喉返神经旁淋巴结转移率为32.67%，转移度18.21。左喉返神经旁淋巴结转移率为17.8%，转移度为14.05%；右喉返神经旁淋巴结转移率为24.8%，转移度为21.75%。多因素分析提示病变位于上段、腹部淋巴结转移、隆突下淋巴结转移均是左、右喉返神经旁淋巴结转移的危险因素。结论病变位于食管上段、腹部淋巴结、隆突下淋巴结转移为胸

2、段食管癌喉返神经旁淋巴结转移的危险因素。胸段食管癌手术应常规清扫双侧喉返神经旁淋巴结，对于喉返神经旁淋巴结转移病例强调术后综合治疗。【关键词】食管肿瘤喉返神经淋巴结切除术外科疗法胸段食管癌喉返神经旁淋巴结清扫在国内外已引起充分重视。研究说明，喉返神经旁淋巴结是胸段食管癌常见转移部位，但对于喉返神经旁淋巴结转移的危险因素并不十清楚确。本文总结近三年来开展胸段食管癌喉返神经旁淋巴结清扫的临床资料，分析喉返神经旁淋巴结转移的危险因素，讨论胸段食管癌喉返神经旁淋巴结清扫的临床意义。1材料与方法1.1一般资料2022年2月2022年10月本科行胸段食管癌二野淋巴清扫术101例，其中男性84例，女性17例

3、。年龄31岁76岁，平均年龄58.94岁。术前胃镜检查并经病理学明确诊断为食管鳞癌，常规检查排除远处转移及外科禁忌证，胸部T评估病变可切除性。1.2方法手术取左侧卧位右胸第四肋间或第五肋床入路。隆突以下病变行胸腹两切口胸膜顶吻合；隆突以上病变那么行颈胸腹三切口颈部吻合。淋巴结由手术医师分组并送检。病例资料见表1。1.3统计学分析转移率指淋巴结转移病例数与总病例数之比。转移度指转移淋巴结数与清扫淋巴结数之比。数据处理由SPSS13.0软件包完成。喉返神经旁淋巴结转移相关因素分析采用Lgisti回归，将性别、年龄、术式、病变位置、病变长度、T分期、分化程度、腹部淋巴结、隆突下淋巴结、食管旁淋巴结、

4、右左喉返神经旁淋巴结纳入回归方程。2结果22人次发生并发症，并发症发生率21.78%22/101，3人次发生两种或两种以上并发症，分别是颈部吻合口瘘7例，声音嘶哑、肺部感染各4例，胸部吻合口瘘、脓胸、术后出血、切口感染各2例，胸胃瘘、胰瘘、呼吸功能衰竭、心肌梗死各1例。声音嘶哑发生率3.96%(4/101)。围手术期死亡率1.982/101，分别死于心肌梗死和呼吸功能衰竭。33例发现喉返神经旁淋巴结转移，其中8例仅有左喉返神经旁淋巴结转移，15例仅有右喉返神经旁淋巴结转移，另10例左右喉返神经旁淋巴结转移，喉返神经旁淋巴结转移率为32.67%(33/101)。共清扫喉返神经旁淋巴结527枚，人

5、均5.22枚；其中96枚病理证实转移，淋巴结转移度18.2196527。左喉返神经旁淋巴结转移18例，转移率为17.8%(18/101)。共清扫左喉返神经旁淋巴结242枚，34枚证实转移，转移度为14.05%(34/242)。右喉返神经旁淋巴结转移25例，转移率为24.8%(25/101)。转移度为21.75%(62/285)。101例中61例伴淋巴结转移，其中7例仅有喉返神经旁淋巴结转移，分别是上段病变4例、中下段病变3例。2.1单因素分析结果单因素分析提示术式、病变位置、腹部淋巴结转移、隆突下淋巴结转移、食管旁淋巴结转移、右喉返神经旁淋巴结转移为左喉返神经旁淋巴结转移的危险因素P0.05；

6、年龄、病变位置、腹部淋巴结转移、隆突下淋巴结转移、食管旁淋巴结转移、左喉返神经旁淋巴结转移为右喉返神经旁淋巴结转移的危险因素P0.05，见表1。2.2多因素分析结果Spearan等级相关分析提示术式和位置r=0.640，P0.01，食管旁淋巴结和隆突下淋巴结r0.462，P0.01存在显著性相关。因此，在多因素分析中将病变位置、腹部淋巴结、隆突下淋巴结、右喉返神经旁淋巴结纳入左喉返神经旁淋巴结回归方程；将年龄、病变位置、隆突下淋巴结、腹部淋巴结、左喉返神经旁淋巴结纳入右喉返神经旁淋巴结回归方程，以P0.20为标准，经过逐步法回归，发现病变位置病变位于上段、腹部淋巴结转移、隆突下淋巴结转移为左、

7、右喉返神经旁淋巴结转移共同的危险因素，见表2、表3。3讨论3.1胸段食管癌喉返神经旁淋巴结清扫的临床意义喉返神经旁淋巴结是胸段食管癌常见转移部位。atsubaraT等1报道胸段食管癌喉返神经旁淋巴结转移率浅表性病变superfiialaner为25，非浅表性病变nn?鄄superfiialaner为57。何金涛等2报道食管癌左喉返神经旁淋巴结转移率为31.09。本组喉返神经旁淋巴结转移率为32.67%，其中左喉返神经旁淋巴结转移率为17.8，右喉返神经旁淋巴结转移率为24.8，仅次于腹部淋巴结34.7%。本组淋巴结转移率为60.461/101，如排除喉返神经旁淋巴结因素，那么淋巴结转移率降为5

8、3.554/101。因此，喉返神经旁淋巴结的清扫有助于提供更准确的TN分期，并可降低食管癌术后上纵隔肿瘤复发率。食管癌喉返神经旁淋巴结清扫有助于判断颈淋巴结转移可能。Nishihira等3指出右喉返神经旁淋巴结与颈淋巴结间存在淋巴引流。TabiraY等4报道一组三区清扫病例颈淋巴结转移率喉返神经旁淋巴结转移组为44，喉返神经旁淋巴结未转移组为11。本组2例喉返神经旁淋巴结转移者，术后3个月内即发现颈淋巴结转移。因此，喉返神经旁淋巴结转移提示更高的颈淋巴结转移率。对于喉返神经旁淋巴结转移患者，我们建议行包括颈部的术后辅助放疗。食管癌喉返神经旁淋巴结清扫易引起喉返神经损伤。asarnihiB等5报

9、道一组三区清扫病例声带麻木valrdparalysis发生率达41.5%，本组声嘶发生率为3.96%，其中淋巴结进犯直接切断神经2例，术中误伤2例。喉返神经损伤常引起术后排痰困难，声带麻木患者易误咽导致吸入性肺炎，严重影响术后的恢复及生活质量，应尽量防止。我们在术中循主动脉弓寻找左喉返神经，循右锁骨下动脉寻找右喉返神经，在直视下行喉返神经旁淋巴结清扫，效果满意。采用第四肋间、剪断第五后肋入路，可提供良好暴露。3.2喉返神经旁淋巴结转移的相关因素我们尝试分析喉返神经旁淋巴结转移的危险因素，试图找出其规律。多因素分析说明胸上段病变、腹部淋巴结转移、隆突下淋巴结转移为左、右喉返神经旁淋巴结转移的危险

10、因素。说明同为上纵隔淋巴结，左、右喉返神经旁淋巴结具有类似转移规律。韩企夏等6指出食管癌淋巴结转移向近端趋势大于向远端趋势：上胸段食管癌主要转移至上纵隔及颈淋巴结，中、下胸段食管癌转移到颈、纵隔、腹腔淋巴结。胡杨等7研究发现病变位置是影响食管癌胃左动脉旁淋巴结转移的独立因素。本组胸上段食管癌左、右喉返神经旁淋巴结转移率同为41.7%，胸中下段病变那么分别为14.6%、22.47%，支持上述结论，说明胸上段食管癌更易发生喉返神经旁淋巴结转移。食管癌淋巴管网丰富，食管黏膜深层和黏膜下层内有丰富的淋巴管网相沟通，纵向联络多于横向联络，并有大量的侧支穿肌层与外膜淋巴管相通，外膜淋巴管也可有一段纵向运行

11、8。本组中腹部淋巴结转移、隆突下淋巴结转移为左、右喉返神经旁淋巴结转移的危险因素，说明一旦癌细胞侵入淋巴管即可能在整个食管淋巴管网形成转移，说明胸段食管癌系统性清扫胸腹野淋巴结的重要性。本组中存在喉返神经旁淋巴结孤立转移情况，符合食管癌淋巴引流可形成跳跃性转移的特点9。食管癌整体治疗效果不佳，喉返神经旁淋巴结转移更提示预后不良10。方文涛等11报道胸腹二野清扫结合术后辅助化疗可进步胸段食管癌疗效。我们认为对于喉返神经旁淋巴结转移病例应强调包括术后放化疗在内的综合治疗，以期改善预后。【参考文献】1ateubaraT,Ueda,NegaN.ervithraiapprahfrttalessphage

12、aldissetininanerfthethraiesphagusJ.JAllSurg,1998，187(3):238-245.2何金涛，陈利华，任光国，等.食管癌术中左喉返神经淋巴结切除及临床意义J.泸州医学院学报，2022，263：235237.3NishihiraT,SayaaJ,TsuburaA,etal.LyphflandlyphndeetastasisinesphagealanerJ.SurgTday,1995,25(4):307-317.4TabiraY,Yasunaga,Tanaka,etal.Reurrentnervendalinvlveentisassiateditherv

13、ialndaletastasisinthraiesphagealarinaJ.JAllSurg,2000,191(3):232-237.5Baba,AikuT,YshinakaH,etal.Lng?鄄terresultsfsubttalesphagetyiththree?鄄fieldlyphadenetyfrarinafthethraiesphagusJ.AnnSurg,1994,219(3):310-316.6韩企夏,飞,缪珑笙,等.胸段食管癌100例淋巴结转移的规律性J.中国癌症杂志，2001，11(5)：423424.7胡杨,李勇,解晨昊,等.食管癌手术中胃左动脉旁淋巴结切除的临床意义J.中国胸心血管外科临床杂志，2022，12(5)：329331.8卫功铨.食管外科手术技巧.北京：中国科学技术出版社,2000.76.9TadashiN,tsuT,TsutaS,etal.PattersflyphatispreadinthraiesphagealanerJ.aner,1994,