上消化道出血病人的护理

1、上消化道出血病人的护理第1页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日教学目标：1、上消化道出血的定义、常见病因2、上消化道出血的临床表现3、上消化道出血实验室及其他检查4、治疗与常用护理诊断、措施5、出血量及再次出血的判断6、三腔二囊管的护理第2页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日解剖：上消化道出血下消化道出血第3页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日一、定义：1.指包括食管、胃、十二指肠、胰、胆等病变所引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血。2、上消化道大量出血：数小时内失血量1000ml或循环血量20%。第4页，共52页，2022年，5

2、月20日，0点35分，星期日二、病因： 据国内资料显示，最常见的四种病因依次是溃疡病（约占50%，其中以十二指肠球部溃疡居多）、急性胃黏膜损害和肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂（约占25%）及胃癌。第5页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日二、病因：（一）上胃肠道疾病 1、食管疾病和损伤 2、胃、十二指肠疾病 3、空肠疾病（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病第6页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日（一）上胃肠道疾病食管炎食管溃疡第7页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日（一）上胃肠

3、道疾病胃角溃疡十二指肠球部溃疡第8页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日（一）上胃肠道疾病胃癌胃息肉第9页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂门静脉高压食管静脉曲张第10页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日（三）上消化道邻近器官或组织的疾病门静脉高压1、胆道出血2、胰腺疾病3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管第11页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日（四）全身性疾病1、血液病2、尿毒症3、血管性疾病（动脉粥样硬化）4、结缔组织病（系统性红斑狼疮）5、应激性溃

4、疡（严重感染、休克、手术、精神刺激、心力衰竭等引起的应激状态）第12页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日 三、临床表现1、呕血与黑便(特征性表现)2、失血性周围循环衰竭3、发热4、氮质血症5、血象第13页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日 （1）、呕血鲜红色或血块： 提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出。（2）、呕血呈棕褐色咖啡渣样血红素正铁血红素血红素 正铁血红素胃酸（3）、黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁 硫化铁肠内硫化物第14页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日2、失血性周围循环衰竭表现 头晕、

5、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、 血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态：烦躁不安、 面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉搏细速、尿少等。第15页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日3、发热： 大多数病人在24小时内常出现低热53-4天：继续出血或再出血休克时间过长或原有肾脏病变肾衰竭第16页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日5、血像变化（1）Hb、RBC（2）网织红细胞数（3）WBC数第17页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日实验室及其他检查1、实验室检查：估计出血量2、内镜：在出血后24-48小时内做 （病因诊断的首选方法）3、X

6、线钡餐：出血停止或病情稳定4、选择性动脉造影5、吞线实验第18页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日四、治 疗 1、补充血容量2、止血3、手术治疗 第19页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日（一）补充血容量 放在一切治疗措施之首。 1、 即刻配血 2、立即建立两条静脉输液管道或中央静脉 管，快速输液。 3、必要时紧急输血紧急输血指征：（1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%） （3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。第20页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日（二）止血1、非曲张静

7、脉上消化道出血2、食管胃底静脉曲张破裂出血第21页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日1、非曲张静脉上消化道出血1）药物治疗2）内镜治疗3）手术治疗 第22页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日（1）药物治疗（1） 抑制胃酸分泌药 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂（2）局部止血药西米替丁 、雷尼替丁 、法莫替丁 奥美拉唑钠、奥西康、洛赛克、泮托拉唑钠粉针、潘妥洛克、耐信 去甲肾上腺素8mg +冰生理盐水100-200ml胃管灌注，0.5-1h/次凝血酶口服：500-2000U，4-6h/次第23页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日（2）内镜治

8、疗 1）内镜下药物喷洒止血 2）内镜下高频电凝止血 3）内镜下激光止血 4）局部注射血管收缩药或硬化剂 （3）手术治疗第24页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日2、食管胃底静脉曲张破裂出血者（1）药物（2）三腔气囊管压迫止血（3）内镜直视下止血（4）手术治疗第25页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日（1）药物：1）血管加压素机制：收缩内脏血管，减少门脉血流量，降 低门静脉压力副作用：有腹痛、腹泻、诱发心绞痛、血压 增高 ，故高血压、冠心病的病人使 用要慎重。同时用硝酸甘油，可以减轻不良反应剂量0.20.3u/min ，止血后维持第26页，共52页，202

9、2年，5月20日，0点35分，星期日2）生长抑素： 机制：抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放 间接收缩内脏血管，减少门静脉血液 和压力。思他宁，首剂250ug ，250ug/h持续静脉泵入 。奥曲肽，首剂50ug，20-50ug/h维持第27页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日（2）三腔气囊管压迫止血 临时性的急救措施用于门静脉高压进行食管、胃底气囊压迫胃底部粘膜下静脉止血；再出血率高；并发食管溃疡和吸入性肺炎；临时性急救措施。 用于药物治疗无效时的暂时止血 ，以争取时间进行其他有效治疗。 第28页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日（3）内镜直视下止血硬化

10、剂注射:无水乙醇、鱼肝油酸钠食管曲张静脉套扎术(EVL)第29页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日（4）手术治疗当内科止血治疗无效，而出血部位明确时，可考虑手术治疗止血。第30页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日五、护理评估1、出血病因的评估2、出血量评估3、心理状况评估第31页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日出血病因的评估 常见病因及其特点消化性溃疡：慢性、周期性、节律性疼痛急性胃粘膜损伤：药物史、酗酒史、应激史食管胃底静脉曲张破裂出血：肝硬化、门静脉高压胃癌：40岁以上男性、食欲不振、消瘦、持续上腹疼痛第32页，共52页，202

11、2年，5月20日，0点35分，星期日出血量评估隐血阳性：出血量5-10ml；黑便：出血量在5070ml；呕血：胃内积血达250300ml；出血量1000ml或循环血量的20%,急性周围循环衰竭表现。第33页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日心理状况评估有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，有无对治疗失去信心，不合作。病人及其亲属对疾病和治疗的认识程度如何。第34页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日六、护理诊断1、体液不足与上消化道大量出血有关。2、活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关3、恐惧与生命或健康受到威胁有关。4、有受伤的危险创伤、窒息、误吸与食管胃

12、底粘膜长时间受压、三（四）腔气囊管阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。5、知识缺乏缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识。 第35页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日七、护理措施（一）休息（二）治疗护理（三）饮食护理（四）病情观察（五）心理护理（六）安全护理（七）生活护理第36页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日（一）休息体位与保持呼吸道通畅 绝对卧床休息 平卧位、下肢略抬高 呕血时头偏向一侧治疗护理 立即建立静脉通道 、实施输血、输液 准备好急救用品、药物 。第37页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日（二）治疗护理 立即建立

13、静脉通道，配合医生迅速、准确地实施输血、输液。各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察药物的不良反应，输液开始速度宜快，必要时测中心静脉压作为调节输液量及速度的依据。准备好急救药品、药物。第38页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日（三）饮食护理 急性大出血伴恶心、呕吐者禁食 少量出血无呕吐者温凉、清淡流质 出血停止后半流质、软食、少量多餐过渡到正常饮食第39页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日（四）病情观察 监测心率、血压、呼吸、体温、神志变化准确记录出入量 、测每小时尿量，保持尿量30ml/h。 观察呕吐物和大便的性质、颜色及量。症状体征的观察烦躁不安、面

14、色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉微循环血液灌注不足皮肤转暖，出汗停止提示血液灌注好转 观察周围循环及循环量的变化第40页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日判断是否再次出血1反覆呕血、甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色。2黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进。 3周围循环衰竭的表现经足量补液、输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经过快速输液、输血后血压仍有波动，中心静脉压不稳定。4血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容测定不断下降，网织细胞计数持续增高。5在补液足够尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。6.门脉高压的患者原有脾大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复

15、肿大亦提示出血未止。 第41页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日（五）心理护理 抢救时沉着冷静、忙而不乱忙而不乱 说明安静休息有助于止血 及时清除血迹、污物 解释各项检查、治疗措施 解答病人或家属的提问 第42页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日 注意：有活动性出血时，病人常有便意至厕所，在排便时或便后起立时晕厥 第43页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日（六）安全护理 坐起、站起时动作缓慢，出现头晕、心慌、 出汗时立即卧床休息，并告知护士，必要时 暂时改为在床上排泄，重症病人用床栏加 以保护第44页，共52页，2022年，5月20日

16、，0点35分，星期日（七）生活护理限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动。卧床者特别是老年人和重症病人预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者应注意肛周皮肤清洁和保护。第45页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日八、三腔二囊管的护理1、目的：用于食管下段胃底静脉曲张破裂出血第46页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日 牵引 0.5kg 0.5kg30cm第47页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日2、插管1）检查有无漏气2）鼻腔、咽部局麻3）涂石蜡油4）插管50-60厘米，抽到内容物。第48页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日2、插管5）注气：胃囊：150-200ml-牵拉有阻力6）结扎三腔管尾端7）牵引0.5kg8）如有出血，再向食道气囊冲气100ml9）接负压吸引器第49页，共52页，2022年，5月20日，0点35分，星期日3、留管期间防创伤：定时测量气囊内压力每1224小时放气 1