呼吸机相关性肺炎杨毅描述

1、呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associatedpneumonia，VAP) 唐炳俭 8/27/20221第一页，共四十一页。内容概要概念病原学危险因素发病机制诊断治疗预防8/27/20222第二页，共四十一页。概念气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染 医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一 中华外科杂志, 2004, 42:1519-15218/27/20223第三页，共四十一页。VAP病死率：24%76%Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit C

2、are Med 2002, 165: 867-9038/27/20224第四页，共四十一页。病原学早发性VAP(机械通气4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺军团菌和真菌Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:3884168/27/20225第五页，共四十一页。危险因素Chastre J an

3、d Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-9031.年龄大，自身状况差2.慢性肺疾病者，长期卧床，意识丧失3.有痰不易咳出4.机械通气时间长，上机前已使用抗生素，特别是广谱抗菌素引致菌群失调5.消化道细菌易位，长期使用H受体阻断剂和质子泵抑制剂，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。6.近来的研究还将低血压作为判断VAP预后的一个独立危险因素。 8/27/20226第六页，共四十一页。引起感染的病原菌是否为MDR先前90天内接受过抗菌药物治疗；本次住院5天以上；社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；存在卫生保健相关性肺炎危险因素： 最近9

4、0天内住院2天以上； 居住在护理之家或扩大护理机构； 家庭静脉治疗(包括抗菌药物)； 30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理； 家庭成员携带多药耐药菌5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:3884168/27/20227第七页，共四十一页。发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜(BF)的形成8/27/20228第八页，共四十一页。诊 断判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等明确感染的病原微生物8

5、/27/20229第九页，共四十一页。诊断方法金标准： 组织病理学有炎症反响 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用临床肺部感染评分(CPIS)8/27/202210第十页，共四十一页。临床诊断标准必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足以下两项或两项以上：发热白细胞升高或降低脓性痰敏感性为69%，特异性为75% 8/27/202211第十一页，共四十一页。临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score，CPIS) 指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准与金标准相比其敏感性为77%

6、，特异性为42% Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9 8/27/202212第十二页，共四十一页。简化的临床肺部感染评分参数 数值 0121体温， 36.5 且 38.4 38.5 且 38.9 39.0 或 36.0 血白细胞，mm-3 4000且 11000 11000 气道分泌物 少量 中等大量脓性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在 ARDS 240 且无 ARDS 胸片 无浸润影 弥漫性(或斑片状)浸润 局灶性浸润 注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下)Luna C, et al. Cr

7、it Care Med, 2003, 31:676-82 8/27/202213第十三页，共四十一页。微生物学诊断 细菌浓度 PSB： 103 CFU/ml BAL： 104 CFU/ml ETA: 106 CFU/ml痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)微生物学培养和药敏8/27/202214第十四页，共四十一页。新的诊断技术支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度血清前降钙素C反响蛋白(CRP)8/27/202215第十五页，共四十一页。治 疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，

8、防止抗菌药物过量和减少细菌耐药8/27/202216第十六页，共四十一页。湿化的必要性上呼吸道具有加温加湿的作用 呼吸道不显性失水250ml/24h 注: 绝对湿度-每升气体中所含潮湿气体的含量 (mgH2O/L) 相对湿度-在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与到达饱和时 应携带的潮湿气体相比的相比照例 (%) 8/27/202217第十七页，共四十一页。人工气道对呼吸道湿化的影响粘膜纤毛运动受损-粘液潴留-痰痂-气道梗阻-肺不张 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死 肺部感染适宜的温度和湿度非常重要！8/27/202218第十八页，共四十一页。痰液的引流吸痰体位引流8/27/202219第十九页

9、，共四十一页。治 疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，防止抗菌药物过量和减少细菌耐药降阶梯治疗8/27/202220第二十页，共四十一页。初始经验性抗菌药物的选择结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况患者的年龄、肝肾功能本科室、地区病原菌及耐药情况药代和药效学借鉴2022年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南8/27/202221第二十一页，共四十一页。初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDR病原体感染高危因素的HAP和VAP患者可能存在的病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠道G杆菌 大肠

10、埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 推荐抗生素 头孢曲松 或左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星 或氨苄西林/舒巴坦 或厄他培南 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:3884168/27/202222第二十二页，共四十一页。初始抗菌药物经验性治疗：伴有MDR病原体感染高危因素的迟发性HAP、VAP和HCAP患者可能存在的病原体： MDR病原体铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不动杆菌属MRSA 嗜肺军团菌 抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单胞菌碳青霉烯类 或 -内酰胺/-内酰胺酶抑制剂 抗假单胞菌氟喹诺酮类 或 氨基糖甙

11、类 利奈唑胺 或万古霉素或替考拉宁 8/27/202223第二十三页，共四十一页。晚发或MDRHAP、VAP、HCAP最初经验性抗生素静脉给药剂量抗生素剂量抗生素剂量抗PA头孢类氨基糖苷类 Cef1.0-2.0 q8-12h GM7mg/kgd 头孢他啶2.0 q8h TBM7mg/kgd碳青霉烯 AMK20mg/kgd IMP0.5 q6h或1.0 q8h抗PA-FQS MEP1.0 q8h LVF750mg qd CIP400mg q8h-L/-LAI万古霉素15mg/kg q12h Cef/Sul2 q8h PiP/Taz4.5 q6h利奈唑胺600mg q12hAm J Respir

12、Crit Care Med, 2005, 171:3884168/27/202224第二十四页，共四十一页。治疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，防止抗菌药物过量和减少细菌耐药8/27/202225第二十五页，共四十一页。防止抗菌药物过量确定不是感染：停用抗菌药物致病菌明确，感染控制： 广谱抗菌药物 窄谱 抗菌药物联合 单用疗程8/27/202226第二十六页，共四十一页。CPIS在VAP诊治中的应用肺部浸润采取不适宜的抗菌药物治疗非常常见限制抗菌药物的过度使用排除标准: 艾滋病、化疗诱导的中性粒细胞减少、 小于18岁的患者 、外科预防性抗菌药物使用、喹诺

13、酮过敏Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-5118/27/202227第二十七页，共四十一页。CPIS在VAP诊治中的应用 结果CPIS组（n39)常规组（n42）P值抗菌药物3d28%97%0.0001抗菌药物天数 3.09.80.0001平均抗菌药物花费$259$6400.0001耐药/二重感染14380.017ICU住院天数9.414.70.0430天病死率13%31%0.06Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-5118/27/202228第二十

14、八页，共四十一页。BALF培养阴性能否停用抗生素101例临床诊断VAP，BALF培养阴性 APACHE II 23.28.7 CPIS 6.3 0.7(4-9) 77.2%双肺浸润影 临床诊断VAP前机械通气时间: (2.9 1.9)天停用抗生素标准：确定为非感染因素：肺水肿、肺不张、肺栓塞临床病症改善，提示感染控制(低CPIS)体温38.3WBC250 mmHgKollef et al. Chest 2005, 128:27068/27/202229第二十九页，共四十一页。BALF培养阴性能否停用抗生素CPIS不高，BALF培养阴性, 停用抗生素, 病死率无明显差异可在72小时内停用抗菌药物

15、！Kollef et al. Chest 2005, 128:27068/27/202230第三十页，共四十一页。VAP：8天疗程是否可行？目的： 明确对于微生物证实的VAP患者8天抗菌药物疗程相对于15天而言是否同样有效？设计： 前瞻性随机多中心双盲临床研究分组： 51 法国ICU， 401 VAP 患者(定量培养 197 患者 - 8 天疗程 204 患者 - 15天疗程Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-988/27/202231第三十一页，共四十一页。VAP： 8天疗程是否可行？8天疗程组15天疗程组P28天病死率18.8%17.2%0.05复发感染率

16、28.9%26.0%0.05无抗菌药物天数13.18.70.001多药耐药菌出现率42.1%62.0%0.04非发酵菌治疗失败率40.6%25.4%0.06Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-988/27/202232第三十二页，共四十一页。哪些VAP患者不适合8天疗程？免疫缺陷患者起始抗菌药物治疗无效者多药耐药菌感染者复发风险高患者8/27/202233第三十三页，共四十一页。Day 1 留取微生物标本 开始经验性应用抗菌药物(覆盖所有可能的病原体) Day13临床评估(简化CPIS) 临床病症改善 Day 3 微生物检查结果微生物培养阴性简化CPIS5 停

17、用抗生素微生物培养阳性非MDR) 降阶梯治疗 广谱窄谱 联合单用 疗程 78天微生物培养阳性MDR) 必要时调整抗菌药物 尽可能降阶梯治疗 疗程 1015天 注意单位隔离 VAP的抗菌药物治疗方案Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98Kollef et al. Chest 2005, 128:27068/27/202234第三十四页，共四十一页。内容概要概念病原学危险因素发病机制诊断治疗预防8/27/202235第三十五页，共四十一页。VAP的非抗生素防治策略一般性措施：包括手部清洁，戴手套和穿隔离衣，洗必泰口腔护理与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防

18、，防止长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘和应用空肠营养与患者体位相关策略：保持半卧位( 3045)，应用动力翻身床邱海波 中华急诊医学杂志 20048/27/202236第三十六页，共四十一页。VAP的非抗生素防治策略与人工气道相关策略：防止经鼻插管，维持适宜的气囊压力(2530cmH2O) 和持续声门下吸引；机械通气相关策略：防止频繁更换呼吸机管路，防止过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能；其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫增强剂等。邱海波 中华急诊医学杂志 20048/27/202237第三十七页，共四十一页。VAP的预防头部抬高 3045口腔护理 q6h每日间断唤醒预防应激性溃疡预防深静脉血栓Critical Care 20078/27/202238第三十八页，共四十一页。小 结VAP诊断多采用临床诊断标准，简化CPIS评分可用于协助诊断和指导抗菌药物疗程VAP初始经验性抗菌药物治疗非常重要，病程中需密切监测微生物学变化，以指导