医院等级评审应知应会医疗部分

1、一、医疗等级医院评审的概念是什么？医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院 进行科学化、精细化、专业化管理， 逐步达到最佳的资源配置， 实现社会效益和经济效益的双赢， 不断提高可信度和满意度。等级医院评审的目的和意义何在？医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。医院等级评审周期为几年？4年简述医疗质量管理的 PDCA 程序？PDCA 是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。P-

2、 PLAN （ 计划）：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。D- DO （实施）：执行计划。C- CHEC （ K 检查）：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。A- ACTION （ 处理）：对未达到目标的项目， 采取对策进一步 PDCA 循环，以达成目标。若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。 具体方式为：有一套指导文件、有具体实施步骤、有定期质量分析、有针对问 题整改。我院职工在等级医院评审中必须了解的知识有哪些？ 与本岗位工作相关的法律法规，医院及科室的工作制度、技术规范、操作流程、 人员岗位职责、 开展的诊疗项目、 职业防护基本知识、 科室应急预案等。医

3、院医疗核心制度有哪些？首诊负责制；三级医师查房制度；疑难病例讨论制度；会诊制度；急危重 患者抢救制度；手术 (有创操作 )分级管理制度；术前讨论制度；死亡病例讨论制度；查对制度；值班、交接班制度；新技术准入制度；病历书写与管理制 度；医嘱制度；围手术期管理制度；手术安全核查制度；手术风险评估制度； 危急值报告制度；医患沟通制度。心肺复苏术心肺复苏 ( CPR 术，亦称基本生命支持( basic life support,BLS ), 是针对由于各种原因导致的心搏骤停， 在 4-6 分钟内所必须采取的急救措施之一。 目的在于尽快挽救脑细胞在缺氧状态下坏死。C-A-B ： C( circulati

4、on ) ：建立 有效的人工循环， A( airway ) ：保持呼吸顺畅， B( breathing ) ：使用人工通气。单人徒手心肺复苏术步骤判断意识 : 轻拍患者双肩、在双耳边呼唤。判断循环：摸颈动脉搏动-位置喉结旁开约2cm 处，判断时间 10 秒钟。判断呼吸:听呼吸音，用面颊感觉气流，看胸部有无起伏，判断时间 10秒钟。放置体位- 去枕平卧位，置于地面或硬板床上，解开衣领及腰带。胸外心脏按压30 次，按压部位- 胸骨中下 1/3 交界处（两乳头连线中 点，剑突处） ，按压频率至少100 次/分钟，按压深度至少 5cm 。检查呼吸道：头偏向一侧，清除口鼻分泌物及异物，取出假牙。畅通呼吸

5、道：左手掌根部置于患者前额，右手中、食指向上向前托起下 颌。建立人工呼吸：口对口连续吹气2 次，吹气频率16-20 次/分钟。胸外心脏按压与人工呼吸交替进行，比例 30:2 ，做 5个循环。判断复苏成功指征：自主呼吸恢复，颈动脉搏动恢复，瞳孔缩小，对光 反射恢复，面色转红晕。一级医疗事故包括哪些？一级甲等医疗事故- 医疗后果造成患者死亡。一级乙等医疗事故： 重要器官缺失或功能完全丧失， 其他器官不能代偿， 存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。例如造成患者下列情形之一的：植物人状态；极重度智能障碍；临床判定不能恢复的昏迷；临床判定自主呼吸功能完全丧失，不能恢复，靠呼吸机维持；四肢瘫，肌力 0 级

6、，临床判定不能恢复。注：病人因病情重笃或疾病晚期衰竭濒临死亡，而行为人虽有过失，但属偶合 因素者，不能认定为医疗事故。(根据卫生部医疗事故分级标准( 试行 ) )发生医疗事故后，患者有下列哪些情形，医疗机构不承担赔偿责任？患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；限于当时的医疗水平难以诊疗。第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿 责任。 ( 中华人民共和国侵权责任法 第七章第六十条)10?三基三严的具体内容是什么？“三基”指基础理论、基本知识、基本技能， “三严”指严格要求、严谨态度、严肃作风。

7、急诊六个重点病种是什么？外科重症多发伤 、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急 性颅脑损伤、急性呼吸衰竭。急诊绿色通道的管理范畴？需要进入急诊绿色通道的患者是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内( 6 小时 ) 危及生命的急危重症患者。这些疾病包括但不限于：急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性气胸等及其他可能危及生命的创伤； 急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种。气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等；急性冠脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮 喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷

8、、重症酮症酸中毒、甲亢 危象等；4 ）宫外孕大出血、产科大出血等；5 ）消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症；6 ）群体性（3 人以上）伤、病、中毒等情况。7 ） 就诊时无姓名（不知姓名） 、无家属、无治疗经费的“三无”人员也在绿色通道管理范畴内。13 绿色通道医学检查结果报告时限1 ） 患者到达医学影像科后， X 线平片、 CT 检查 30 分钟内出具检查结果报告，核磁共振 2 小时内出具检查报告。 （可以是口头报告）2 ） 超声医师在接到患者后， 30 分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告）。3 ）检验科接受到标本后，30 分钟内出具常规检查结果报告（血常规、尿常规等，可电话报告） ， 6

9、0 分钟内出具生化、凝血结果报告，输血科配血申请30 分钟内完成（如无库存血，则 60 分钟内完成） 。三级综合性医院医学影像与介入诊疗提供服务的时间要求？ 提供 24 小时 X 7 天的急诊服务。三级综合性医院涉及辐射的科室、个人防护情况有什么要求？建立人员防护措施，对接触有害品人员定期体检，个人佩戴个人放射计量 器。、 医疗质量的关键环节？ 急危重患者管理；围手术期管理；输血与药物管理；有创诊疗操作等。 17.医院对手术科室的质量与安全指标有哪些？1 ）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划再次手术例数；2 ）麻醉总例数、麻醉复苏、麻醉非预期相关事件；3 ）手术后并发症例数；4 ）手术后

10、感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类） ；5 ）围手术期预防性抗菌药的使用；6 ）单病种过程（核心）质量管理的病种。 18.患者的合法权益有哪些？（一）享受平等医疗权。凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和 病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；（二）享受安全有效的诊治。有权在安全的医疗环境下接受诊疗照护。凡病情 需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；（三）享有知情权。有权了解病情、病因、诊断、治疗计划和预后情形；有权 知晓手术原因、手术成功率、可能发生的并发症及手术风险、替代治疗方案； 有权知晓药物的疗效、副作用和使用方法。（四）

11、 享有选择权。 有权参与医疗护理过程， 并且决定接受或拒绝诊疗或手术。（五）享有隐私权。未经同意，医务人员不得无故泄露病情资料，也不应和无关人员讨论，患者的病情资料与记录均由医院妥善保管并保密。（六）享有获得权。有权获得正确的医疗资讯，包括病情、诊断、治疗计划、用药、饮食和护理指导咨询。有权申请自己的病历复印件、诊断证明与医疗费 用明细表。（七） 享有投诉权。 如果对医院的医疗服务有任何意见或不满意， 有权拨打投诉专线进行投诉，投诉电话： ,。19. 患者十大安全目标有哪些？（ 1 ）严格执行查对制度，提高对患者身份识别的准确性； （ 2 ）提高用药安全；（3 ）建立与完善在特殊情况下医务人员

12、之间的有效沟通，做到正确执行医 嘱；（ 4 ）建立临床实验室“危急值”报告制度； （ 5 ）严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 门、急诊病t严格执彳f手部卫生管理制度，符合医院感染控刃肾病基本要求;（8）防范与减少医技科室鼓通知者区医护人员病区医护人员核对危急值信息并在危急值及处理措施登记本记录患者压疮发生；（9）鼓励主动报告医疗安全（不良）事件;医疗安 全通知不到病人，门-通知到病人 20. “危急或总值班备义及报告流程诊医师在岗情况“危急值是指当这种检查、检验结果出现时，表明患者可能处于有管或值班医生 危险的边缘状态，临床医师需要及时得到检查 在（验）信 痂息，迅速给予患者有效F预措

13、施或治疗，佳知娜露”援救患者生命急否室就可士能出现严重后果核、确认危急值报告并处 同专科其他医排同专科值班 J理，病程记录中有记录生立即接二节 危急值报告流程 诊厂 诊断、治疗，记录到门诊疝历 21. 医疗安全（不良）事件及上报流程、 医疗安全（不良）事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中， 任何 可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。、 医疗安全（不良）事件类别：医疗不良事件、护理不良事件、控感不良事件、药品不良事件、器械不良事件、设施不良事件、服务及行风不良事件、 安全不良事件、信息不良事件、其

14、它、 医疗安全（不良）事件分为 7 级： 0 级（潜在不良事件）、 1 级（已发生但无伤害）、2 级（轻度伤害）、 3 级（中度伤害）、 4 级（重度伤害）、 5 级（极 重度伤害、永久性伤害）、6 级（死亡）。医疗安全（不良）事件处理流程图抗 菌药物临床应用分级管理抗菌药物分三级：非限制使用级、限制使用级、特殊使用级。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物； 严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于 1 天用量

15、。特殊使用级抗菌药物审批流程首 诊负责制度第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室， 首诊医师对患 者的检查、 诊断、 治疗、抢救、会诊、转院和转科等工作负责。首 诊医师必需详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和 处理，并认真记录病历。 对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见； 对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室 医师会诊。首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需要注意的事项交待清楚， 做好交接记录。对 急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门 组织会诊。危重患者

16、如需检查、住院或转院者、首诊医师应陪同或安排医 务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医 院联系安排后才予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者，有组织相关人员 会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得 以任何理由推诿或拒绝。三级医师查房 三级医师：主任医师（或副主任医师） 、主治医师、住院医师。 新入院患者查房要求：住院医师8 小时内（急危重患者随时观察病情变化并及时处理， 必要时请上级医师临时检查患者） ，主治医师48 小时内，主任（副 主任）医师 72 小时内。查房：主任医师（副主任医师、科主任）每周 2 次，主治医师每日 1

17、次。 住院医师对患者实行 24 小时负责制，每日早晚查房。各级医师要牢记不同级别医师查房的内容。病 例讨论要求疑难病例讨论： 讨论病例由患者主管医师提出， 或由科主任、 主管职能 部门指定。凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及特殊院内感染的患者等均应组织疑难病例会诊讨论。 由科主任或主任医师 （副 主任医师）主持讨论，对疑难病例讨论的小结意见和执行情况记录于病程记录 中。 主管医师将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。死亡病例讨论：一般情况 1 周内；特殊病例（存在医疗纠纷的病例） 24 小时内；尸检病例在病理报告发出后 1 周内。科主任主持，护士长必须参加， 必要时医务

18、科派人参加，将形成一致的结论性意见摘要记入病历，讨论记录应 详细记录在死亡讨论专用记录本中。会诊时限和要求急会诊选派主治医师及以上人员参加，10 分钟内到位， 并携带必要的专科器械。时内派主治医师以上人员进行会诊。科内会诊原则上每周举行一次，由科主任或总住院医师组织和召集全科人科间会诊由主管医师提出，开具会诊医嘱，填写会诊单，送被邀科室，应员参加。邀科室应在24 小报医务科，由医务全院会诊由科主任提出，将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员科负责协调，并派人参加，一般由申请科主任主持，将会诊意见摘要记入病程记录。院外会诊由科主任提出，主治或以上医师按规定书写会诊单，报医务科批 准后，与被邀

19、请单位联系，经双方确定会诊时间后，由医务科通知有关科室， 进行会诊。会诊由申请科主任负责组 织。出院患者健康教育内容出院医嘱，注意事项；药物应用方面的指导（药物用法用量及不良反应） ； 生活方面的指导 （安全有效使用医疗设备， 如起搏器等） ；心理方面的指导； 功 能锻炼方面的指导（肢体 功能锻炼）科室没有空床的处理提前告知患者无床T 合理加床 T 妥善安排加床患者需要的各种物品（包括氧气瓶、吸痰器等必备设施） T 加快周转 T 转入病房（危重患者转入监护病房）保护患者隐私在诊疗过程中， 门诊一名医生一次接诊一位患者， 做到“一人一次一诊室” 作暴露躯体性体检、仪器检查、治疗时（如超声、心电图

20、、穿刺、介入治疗等） 应做好遮挡覆盖；进行具有穿透射线检查治疗时（如 X 线拍片、 CT 检查、放疗等）要做好对患者检查治疗部位以外重点部位的遮盖与防护。为病人体检、检查及治疗时，除医务人员外，其它人员应予回避。男性医 生为女性患者作暴露躯体性体检、检查时，应有女性第三方在场。基督教饭前祷告；回族、 基督教、 佛教患者的特殊饮食习惯是什么？佛教素食。手术分级管理、根据手术过程的复杂性和手术技术的要求， 从低到高分为一到四级。 三 级医院重点开展三、四级手术。、 手术医师分级及权限住院医师： 在上级医师指导下， 开展一级手术。 主治医师： 掌握一、二级，在上级医师指导下开展三级。低年资副主任医师

21、（3 年内）：掌握一、二、三级，在上级医师指导下开展四级。高年资副主任医师（3 年以上）：完成一、二、三级，在主任医师指导下开展四级，亦可独立完成部分四级手术、开展新手术。主任医师：完成各类手术，特别是新手术、重大探索性科研项目手术。3、审批权限正常手术：科室讨论，科主任或授权的科副主任审批。特殊（重大）手术：科室讨论T 科主任签字T 报医务科备案 T 主管院领导审批。32术前讨论、 术前讨论分科内讨论、 院内术前讨论， 根据手术分级和患者病情， 确定 参加术前讨 论的人员及内容。、 科内讨论由主管医师提出， 科主任或副主任主持。 科内所有医师、 护士 长和专科护 士，特殊病例请麻醉医师参加。

22、至少于术前 1 天完成。夜间、节假 日急诊患者需要手术时，由二 线副主任医师以上医师主持紧急术前讨论，涉及 到多科室的病例，请总值班人员协调解决。、院内讨论由主管科室提前2 天报医务科审批后， 科主任召集相关学科副 主任医师以上医师术前会诊。主管科室医师、护士长和专科护士、相关科室副 主任医师以上及专科医师、麻醉 医师参加。1 、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）多平面部位（脊柱）33. 手术部位识别标示的手术时，对手术侧或部位应作标记。、手术患者在离开病区到手术室前， 主管医师必须在即将手术的患者的身 体切口位置用蓝色记号笔标示，以 “ + ”号作为识别标示；主动邀请患者及家属参与

23、对手术患者及手术部位共同确认。、 手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有体表标示，若无标示，不得将患者接到手术室。、麻醉医师在为手术患者进行麻醉前， 查看手术患者的手术切口是否有标示，若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医师推迟为患者进行麻醉，直至 经治医师标示清楚方可进行麻醉。、摆放体位前， 手术医师、 麻醉医师与手术部护士再次查对手术患者的手术切口是否标示，达到“三确认” 。 34.查对制度一、临床科室、开医嘱、 处方或进行治疗或电脑上录入时， 查对患者姓名、 性别、 床号、 住院号（门诊号）、执行医嘱时 三查七对 ：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名

24、、剂量、时间、用法、浓度。、清点药品时、 使用药品前， 检查药品名称、 质量、 标签、 失效期和批号， 如不符合要求，不得使用。4、给药前，询问过敏史；使用剧、毒、麻、限药时反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，注意配伍禁忌。5 、临床用血时 “三查八对” ：血的有效期、 血的质量及输血装置是否完好； 姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂 量。二、手术室、接患者时，查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右） 。、手术前，查对姓名、性别、床号、住院号、临床诊断、手术名称、手术部位、配血报告、部位脏器手术

25、时查对患侧与健侧。术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药，对称、凡进行体腔或深部组织手术， 在术前与缝合前、 后清点所有敷料和器械数。、手术取下的标本， 由手术巡回护士与手术者共同核对标本与手术患者的 姓名、性别、手术诊断和住院号，再填写病理检验申请单送检。病区医师值班要求病区实行 24 小时医师值班制， 科室安排一线、 二线、三线值班。 进修医师 值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。 值班医师不能 “一岗双责” 。一、二 线值班医师夜间在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位。如有急诊抢救、会诊等离开病区时， 必须向值班护士说明去向及联系方法。 三线值班医师可住家中， 但须留联系方式，接

26、到请求电话时应立即前往。病区交接班要求对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重 患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签 字，并注明日期和时间。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。病区交接班记录由参加值班的交班和接班医师分别签名，进修或实习医师书写的交接班记录有医院执业医师签名。病区交接班记录至少保存一年。医患沟通的重要环节入院时；诊断不明时；调换主管医师或主管护士时；手术、麻醉、新开展 的医疗技术、输血以及其他特殊检查治疗前；出院时。门诊接诊沟通； 入院时沟通； 住院期间沟通 （病情变化或变更治疗

27、方案时； 手术、麻醉、输血、化疗、放疗、植入医用器材、有创诊查、试验性检查和治 疗、 会造成较大经济负担的检查和治疗） ；术后沟通； 出院时沟通； 出院回访沟 通。履行知情同意的重要环节1 、住院后即行病情（诊断、诊疗计划等）知情告知和授权委托；2、进行特殊、有创或有风险的检查、诊疗时；3、应用新的治疗方法或进行实验治疗时；、输血时（及其他血制品） ；5、进行麻醉、手术时；、操作或手术时， 需改变操作或手术方案、 麻醉方式时， 需重新履行知情 同意制度；、使用自费的治疗措施、 药物、 医用耗材和医疗用品及贵重药品时， 须在 使用前履行知情同意制度；8、存在多种诊疗方法，各方法间取舍困难时；9、

28、本院治疗条件不充分医师指示患者转院时；、病情危重或病情明显加重者；、危重患者因检查、治疗需搬动时；、死因不明、存在有争议需要尸检的病例；13 、其它可出现不良后果时。 39.手术安全核查、麻醉实施前：由三方（麻醉医师，手术医师，手术室护士）按手术安 全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号） 、手术方式、知情 同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、手术视野皮肤准 备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄） 、手术方式、手术部位与标识，血型、备血量，并确认风

29、险预警等内容。手术物品准备情况 的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。、 患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄） 、实 际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，血型、用血量，确认患者去向等内容。、 三 方核查人确认后分别签名。5、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。口头医嘱要求非抢救情况下护士不执行口头医嘱；危重抢救过程中，医师下达口头医嘱，护士需重复一遍，得到医师确认方可执行，并作好记录。执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用

30、药安全。抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，需经两人核对记录后方可弃去。在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。模糊不清、有疑问医嘱澄清执行护士要求医师重开医嘱，并签名确认。必要时请示上级医师或科主任 确认。病历书写时限要求入院记录 24 小时内完成，首次病程8 小时内完成，急诊住院 2 小时完成。 因抢救急危患者未能及时书写的，应于抢救后 6 小时据实补记，并注明。住院 3 天内，每日有病程记录，病危患者每日记录病程记录，病重患者至少 2 天记录一次病程记录，病情稳定患者至少 3 天记录一次病程记录，病情稳定的慢

31、性病患者，至少 5 天记录一次病程记录。出院当日记录病程记录。 出院病历在3 天内收回病案室归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）的归档时间不超过1 周，并及时报病案室登记备案。手术记录书写要求手术记录应在术后24 小时内由手术者完成； 特殊情况下也可由参加手术的 第一助手书写， 经手术者审阅后签名， 记录内容包括患者姓名、 性别、 科别、 病房号、 床位号、住院病历号、手术日期、术前诊断、手术名称、手术者及助 手姓名、麻醉方法、手术详细经过、术中出现的情况、输血情况及有无不良反应等处理过程。术后首次病程记录的书写要求参加手术的医师在患者术后即时完成病程记录，需及时打印。内容包括手术时间、

32、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、输血情况及有无不良反应、术后应当特别注意观察事项等。临床医疗质量管理的重要环节临床医师对每位住院患者的病情进行评估，患者病情评估的结果为诊疗方 案提供依据和支持；严格遵循各种检查项目的适应证，并明确排除禁忌证，并依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。根据患者的病情评估， 制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等；同时加强手术、侵入性 诊疗操作的管理；做好出院指导与随访。医务人员告知内容病情、诊断、医疗措施、替代诊疗方案和医疗风险等。病情评估要求患者入院 T 医师和护士进行病情评估T 入院后评估、手术前评估、手术后时再评估

33、、出院前病情评估T 按规定时间对病情评估的内容记录在相应的病情评估表内 T 制定出有效的治疗方案并告知患者或其委托人；本效果不能肯定的， 应及时与家属沟通， 做好必要的知情告知。出院患者随访要求凡在我院出院后的患者均应按要求将相关信息填写在出院病人随访登记出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者是重点随访对象，需建立各科按照病种设计） 。一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院 2-4 周内应随访一评估、病情变化院不能治疗或治疗本上。随访登记表（可由欠，此后至少三个月随访一次。危重患者抢救要求制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期考核制度。正常上班

34、时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊 情况由值班医师负责，重大抢救由科主任、医务科或院领导进行组织和协调。与患者家属（或随从人员）沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。 边抢救边记录，记录时间具体到分，抢救医师可下达口头医嘱， 6 小时内据实 补记。急救用品“五定” ，定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。凡遇大型灾害、事故抢救，首诊医师报科主任、医务科或院总值班，并通知相关科室做好准备。50. 住院超过 30 天患者管理科室对住院时间超过30 天患者的填报登记表 （一式两份， 交医务科一份） 并每月分析总结。 住院时间超过30 天的患者将作为大查房的

35、重点。 医务科每月 对出现住院时间超过30 天患者的情况进行分析、汇总。 51.非计划再次手术管理非计划再次手术是指某位患者同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素和非医源性因素。实施非计划再次手术时， 科室及手术室必须填写 “非计划再次手术登记表” 常规手术术前一天上报；急诊手术术前 2 小时或术后 2 小时上报医务科，由科室主任（或副主任、高级职称人员）签字确认。“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要条件之一，如果发生医源性非计划再次手术，延迟半年授权。科室每月要对非计划再 次手术情况进行总结分析。病案首页填写要求病案首页每一项应完整填

36、写，不得遗漏。 主要诊断：对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长的疾病。其它诊断：并发症在前，伴随症在后，重疾病在前，轻疾病在后。 以上疾病诊断名称需对应相应的正确ICD 编码书写！病案首页要求患者出院 48 小时以内提交，以方便病案统计工作。开展临床路径的目的 优化医疗服务流程， 规范医疗服务行为， 提高医疗质量， 降低医疗费用，缩短平均住院日。临床路径患者入径流程三类医疗技术的概念 第一类指安全性、有效性确切，通过常规管理在临床应用的技术。由医院 审批。第二类指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高的医疗技术，由省级卫生行政部门审批。第三类指具有涉及重大伦理问题、

37、高风险、安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证、需要使用稀缺资源等需要加以严格控制管理的医疗 技术，由卫生部审批。三、等级医院评审医疗相关法律、法规、规范 123.1（条款号）中华人民共和国传染病防治法 （主席令第 17 号； 2004.12.1 ）突发公共卫生事件应急条例 （国务院令第 376 号； 2003.5.9 ） 1.3.33?药物临床试马管理规范（GCP（国食药监督局令第3号；2003年9月1日起施行） 1. 6. 4急诊科建设与管理指南（试行） （卫医政发 2009 50 号2009.5.25 ） 2. 3. 15.医疗质量安全事件报告暂行规定2011 4 号； 201

38、1.1.14印发；自 201141 起施行） 3. 9. 2. 1医疗技术临床应用管理办法 （卫医政发 2009 18 号； 2009.3.2 ；自 2009.5.1 起施行） 4. 3. 2新生儿病室建设与管理指南（试行） （卫医政发 2009 123 号；2009.12.25 ） 4. 5. 8抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004285 号；2004.8.19 ） 4. 6. 5. 1重症医学科建设与管理指南（试行） （卫医政发 2009 23 号；2009.2.13 ） 4. 9 . 1 （卫医发 2004 292 号） 2004.9.6 施行卫生部办公厅关于印发二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责和感染性疾病病人就诊流程的通知 卫办医发 2004 166号） 2004.10.19 施行医疗机构传染病预检分诊管理办法 （卫生部令第 41 号） 2005.2.28施行 4.10. 2医疗废物管理条例 （国务院令第 380 号； 2003616