发热、水肿的评估

1、1、正常人的体温是多少？2、人体体液占体重的百分率？引入新课因各种原因导致体温升高超过正常范围,称之为发热(fever)。即腋温超过37，口温超过37.2，肛温超过37.7。 提问：1.正常人体温及其生理性变化？ 2.发热的原因？ 发热定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断(一）健康史1详细询问发热发生的原因、诱因，发热持续时间、次数、发热程度，是偶发还是持续，有无发热的规律。2发热机理的评估：致热原性发热： 外源性致热原（exogenous pyrogen）性发热 内源性致热原(endogenous pyrogen) 性发热非致热原性发热:一、护理评估：发热定义健康史身体状况心理、

2、社会反应辅助检查护理诊断 无菌坏死物质吸收； 免疫性疾病； 内分泌、代谢疾病； 皮肤散热障碍； 体温调节中枢功能障碍； 自主神经功能紊乱；3.发热原因的评估 感染性发热：主要因素，各种急慢性，局部，全身性感染均可引起发热。 非感染性发热发热定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断4发热程度的评估：以口测温度为标准，按发热高低可分为： 低热 37.3 -38 中等发热 38.1 -39 高热 39.1 -41 超高热 41 以上。 低热 中度热 高热 超高热 37.3 38 39 41发热定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断5常见热型的评估 稽留热：持续高热，日差不超过1 驰

3、张热:体温39以上，日差2间歇热:高热与正常体温反复交替出现波状热:体温数小时逐渐上升达39或以上，经过数天降至正常，持续数天后又开始发热，如此反复多次。不规则热:发热体温曲线无任何规则。临床上最常见的一种热型。提问：稽留热与弛张热热型最大的区别是什么?发热定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断（二）身体状况1、生命体征：观察发热发生时脉搏、呼吸、血压的变化； 每隔2小时或4小时测一次体温、脉搏、呼吸、血压，必要时对脉搏、血压进行24小时动态观察。2、发热过程的评估： 一般发热过程分为三期 体温上升期 高热持续期 体温下降期3、发热伴随症状：发热伴寒战、肝脾肿大、皮肤黏膜出血、皮疹、

4、昏迷等。发热定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断（三）心理、社会反应 评估病人有无因突然发热或长期慢性发热而产生焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应。其社会交往活动是否受限，发热是否影响其正常工作、学习和休息等。发热定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断（四）相关诊断检查 评估实验室检查尤其是血常规检查、影像检查、心电图报告等检查结果。发热定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断二、护理诊断1体温过高 与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍及自主神经功能紊乱有关。2营养失调：低于机体需要量 与发热所致高消耗及营养物质摄入不足有关。3体液不足 与发热病人体温下降时出汗过多和

5、（或）摄入液体量不足有关。4口腔黏膜改变 与发热所致口腔黏膜干燥有关。5潜在并发症：意识障碍或惊厥发热定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断病例分析： 患者，女，30岁，患者于2年前无任何原因开始发热（T37.538.50C间）伴疲劳，体重下降，膝关节疼痛等。上述症状时而缓解时而出现。2个月前两颊部出现红斑，患者自以为是阳光照射所致，因此未介意。近来面部红斑越来越明显，而入院求治。分析：请列出该患者目前最主要的护理诊断发热定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断 疼痛（pain）是机体受到伤害性刺激产生的一种主观性痛觉反应，是临床常见症状，病人就诊的主要原因。提问：联系内脏神

6、经的解剖生理特性说出内脏痛的特点？ 疼痛定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断一、护理评估（一）健康史：1详细询问疼痛发作特征2疼痛部位的评估 皮肤痛 躯体痛按发生部位 内脏痛及传导途径不同 牵涉痛 假性痛疼痛定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断3疼痛病因的评估： 头痛（headache） 胸痛（chest pain） 腹痛（abdominal pain）4疼痛诱因、加重或缓解因素的评估5.疼痛一般特点的评估： (1)疼痛时间 (2)疼痛的规律性 (3)疼痛性质与程度： 性质可以为刺痛、胀痛、绞痛、酸痛、烧灼痛、刀割样痛、搏动性痛等； 程度可以为隐痛、钝痛或剧痛。疼痛定义

7、健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断（二）身体状况 1生命体征 2全身反应 3疼痛伴随症状：头痛伴剧烈呕吐、脑膜刺激征提示颅脑病变；胸痛伴咳嗽、咳痰提示肺部病变；腹痛伴腹泻、里急后重提示结肠病变。 4不同部位疼痛的临床特点 （1）头痛 （2）胸痛 （3）腹痛疼痛定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断（三）心理、社会反应 评估病人有无因疼痛而影响正常生活，而使病人产生焦虑、恐惧、烦燥等情绪反应。其社会交往活动是否受限，疼痛是否影响其正常工作、学习及睡眠等。疼痛定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断（四）相关诊断检查 评估影像检查、心电图报告、实验室检查等检查结果。 疼

8、痛定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断二、护理诊断 1疼痛：头痛与颅内压增高，脑膜受到刺激有关；胸痛与壁层胸膜受到炎症刺激有关；心前区疼痛与心肌缺血缺氧有关；腹痛与腹肌痉挛、壁层腹膜受到炎症刺激有关。 2焦虑：与剧烈疼痛或疼痛迁延不愈有关。 3恐惧：与剧烈疼痛或疼痛迁延不愈有关。 4潜在并发症：疼痛性休克。疼痛定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断 过多液体潴留在人体组织间隙中，导致组织肿胀，称为水肿（edema）。 提问: 人体体液分为哪几部分？各部分占的百分率？人体重量的60%为体液，体液分： 细胞内液（40%）细胞内进行各种生化反应。 15%组织间液 细胞外液（20

9、%） 5%血浆(是内环境中最 活跃部分)水肿定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断一、护理评估(一)健康史1、评估引起水肿的主要因素有： 钠与水潴留；毛细血管滤过压升高；毛细血管通透性增高；血浆胶体渗透压降低；如血浆白蛋白减少；淋巴回流受阻等。2、评估水肿发生相关因素:心、肾、消化系统疾病史，慢性消耗性疾病、妊娠高血压综合症，药物过敏或用激素等。 水肿定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断（二）身体状况1、全身性水肿2局限性水肿 液体局限性积聚于身体局部组织间隙心源性水肿首发于身体下垂部分多见于右心衰竭肾源性水肿晨起眼睑与颜面水肿各型肾炎肝性水肿腹水为主要表现肝功能失代偿期

10、营养不良性水肿全身性，体位性低蛋白血症其他水肿粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧张综合征、特发性水肿水肿定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断3评估水肿程度： 轻度：仅见于眼睑、踝部及胫前皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快，体重增加约5%。 中度：全身疏松组织均可见水肿，指压后明显凹陷，且平复慢，体重增加10%以上。 重度：全身组织明显水肿，低位皮肤肿胀发亮，甚至有液体渗出，可有胸水、腹水、浆膜腔积液。4水肿伴发症状 评估水肿皮肤的状况： 评估饮食、饮水和排泄情况： 全身情况评估：水肿定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断腹水水肿定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊

11、断（三）心理、社会反应 评估水肿病人有无因水肿而产生的焦虑、恐惧等情绪反应，因颜面部水肿导致自我形象紊乱。因水肿其社会交往活动是否受限，水肿是否影响其正常工作和学习等，住院病人。 水肿定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断（四）相关诊断检查 评估血和尿常规、全项生化、血气分析等实验室检查、影像检查、心电图报告等检查结果。水肿定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断二、护理诊断1.活动无耐力：与长期低盐饮食，呼吸困难，胸水、腹水出现有关。2.体液过多：与右心功能不全所致体循环淤血，各种疾病导致水钠潴留、低蛋白血症等有关。3.有皮肤完整性受损的危险：与水肿引起皮肤组织、细胞营养障

12、碍、局部皮肤抵抗力降低有关。4.焦虑：与引起水肿的原发疾病迁延、个体健康受到威胁有关。水肿定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断 本次课重点要求熟悉常见的发热、水肿、疼痛症状，这些症状是大部分的患者所有的，同学平时比较了解，甚至是亲身感受过的。通过本次课的达标教学让同学们从护理角度系统理解这些症状的概念、发病机制、临床表现，在进行护理评估时，掌握评估要点，对这些症状作出正确的分析，提出相关护理诊断。课后小结一、名词解释1、稽留热2、隐性水肿二、填空题1、发热的临床经过大致可分为、三个阶段，进行物理降温的最佳时期在。2、神经性头痛常发生在第、对脑神经或颈神经受到刺激。达标测试 三、选择

13、题 1、不属于生命体征范畴的是： A、血压 B、脉搏 C、意识 D、体温 E、呼吸 2、高热是指体温超过： A、38 B、39 C、40 D、41 E、42 3、水肿的相关护理诊断，下列哪项除外： A、体液过多 B、活动无耐力 C、有皮肤完整性受损的危险 D、潜在并发症：急性肺水肿 E、有外伤的危险 4、高热期与无热期交替出现，无热期可持续数日： A、稽留热 B、弛张热 C、间歇热 D、回归热 E、波状热 达标测试5、体温在39-40以上水平，持续数日或数周，24h波动范围不超过1，我们称为： A、稽留热 B、弛张热 C、间歇热 D、回归热 E、不规则热6、最常见的热型是： A、稽留热 B、弛

14、张热 C、间歇热 D、回归热 E、不规则热7、下列哪项不是产生水肿的主要原因： A、钠水潴留 B、组织间隙增宽 C、毛细血管静水压增高 D、毛细血管通透性增高 E、淋巴回流受阻达标测试谢谢发热定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断返回发热定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断返回发热定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断返回发热定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断返回发热定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断返回踝部筋伤教学目的熟悉跟腱损伤的病因病机、诊查要点及治疗方法。掌握踝关节扭挫伤、跟痛症的病因病机、诊查要点及治疗方法。教学重点和难点难

15、点跟痛症的病因病机，踝关节扭挫伤的鉴别诊断；重点踝关节扭挫伤、跟痛症的病因病机、诊查要点及治疗方法。踝部筋伤踝关节扭挫伤跟腱损伤跟痛症踝部筋伤踝关节扭挫伤概述踝关节扭伤是临床上常见的一种损伤，中医称为“踝缝伤筋”。包括踝部韧带、肌腱、关节囊等软组织的损伤，但主要是指韧带的损伤。任何年龄均可发生本病，尤以青壮年更为多见。解剖生理踝关节是由胫腓骨下端和距骨滑车组成。胫骨下端内侧向下的骨突称为内踝，后缘稍向下突出称为后踝，腓骨下端向下突出称外踝。外踝细长，较内踝长约1cm，且位于内踝后约1cm。解剖生理 内踝、外踝和后踝构成踝穴，可容纳距骨。距骨分头、胫、体三部，共有六个关节面。距骨体前宽后窄，其上

16、面的鞍状关节面与胫骨下端的凹形关节面相接，其两侧关节面与内、外踝关节面相嵌合。踝关节周围主要的韧带有内侧副韧带、外侧副韧带和下胫腓韧带。解剖生理外侧副韧带起自外踝，止于距骨前外侧的为腓距前韧带，止于跟骨外侧的为腓跟韧带，止于距骨后外侧的为腓距后韧带，外侧副韧带相对薄弱，容易损伤。内侧副韧带(三角韧带)起于内踝，止于足舟状骨、距骨前内侧、跟骨的载距突，内侧副韧带相对坚强，不易损伤。下胫腓韧带又称胫腓联合韧带，为胫骨与腓骨下端之间的骨间韧带，有保持踝穴间距，稳定踝关节作用。病因病机踝关节扭伤多是由于行走时不慎踏在不平的路面上，或腾空后足跖屈落地，足部受力不均，而致使踝关节过度内翻或外翻而造成踝关节

17、扭伤。病因病机 根据踝部扭伤时，足所处位置的不同，可以分为内翻损伤和外翻损伤两种，其中尤以跖屈内翻位损伤最多见。 跖屈内翻位损伤时，多造成踝部外侧的距腓前韧带和跟腓韧带损伤，距腓后韧带损伤则少见。踝关节扭挫伤踝部筋伤内翻损伤外翻损伤内收力外展力旋后力旋前力诊断要点1、患者多有明显的外伤史。2、症状：伤后踝关节疼痛、肿胀、功能障碍。损伤后局部疼痛，尤以内、外翻活动及行走时疼痛明显。轻者可见局部肿胀，重者则整个踝关节均肿胀。诊断要点踝部的软组织较少，损伤后常可引起局部血管断裂，见皮下淤血明显，尤其是在伤后23天，皮下淤血青紫更为明显。主要表现为跛行，走路时患足不敢用力着地，踝关节活动时损伤部位疼痛

18、而致使关节活动受限。诊断要点3、检查：内侧韧带损伤：因踝关节过度外翻引起。踝关节外翻并跖屈时，内踝前下方发生疼痛，且有明显局部压痛。外侧韧带损伤：因踝关节过度内翻引起。踝关节内翻并跖屈时，外踝前下方发生疼痛，且有明显局部压痛。诊断要点X光片可除外踝部的撕脱骨折。被动强力使足内翻或外翻位，在此应力下拍摄X光片，可见踝关节间隙明显不等宽或距骨脱位的征象，则提示韧带完全断裂。踝关节扭挫伤理筋手法踝部筋伤1、作踝背伸2、作踝跖屈3、作踝内翻4、作踝外翻按压内外踝，上下理筋，反复数遍。治疗（一）治疗原则：急性期宜活血化瘀，消肿止痛；慢性期宜理筋通络，滑利关节。（二）取穴及部位：承山、昆仑、足三里、太溪、

19、绝骨、解溪、太冲等穴。（三）主要手法：新鲜踝关节扭伤宜采用点穴法、踝关节摇法、拔伸法、捋顺法及掐按法。陈旧性踝关节扭伤宜采用分筋法、按揉法、捻散法及踝关节摇法。（四）操作方法1.新鲜踝关节外侧韧带损伤 （1）患者侧卧，患肢在上，助手用双手握住患者伤侧小腿下端，固定肢体，医生用双手相对拿住患足，两手拇指按住外侧伤处，环转摇晃踝关节后，用力将足跖屈并内翻位拔伸，然后将足外翻，拇指在伤处进行掐按。（四）操作方法（2）患者正坐，医生坐在其对面，用一手由外侧握住患足足跟部，拇指按压于伤处，用一手握住患足跖部，做踝关节环转摇法，在拔伸状态下将足跖屈后背伸，按压伤处的拇指则用力向下掐按。（四）操作方法2.新

20、鲜踝关节内侧韧带损伤：（1）患者侧卧，伤肢在下，助手用双手握住患者伤侧小腿下端，固定肢体，医生用双手相对拿住患足，两手拇指按住内侧伤处，环转摇晃踝关节后，用力将足外翻位拔伸，然后将足内翻，拇指在伤处进行掐按。（四）操作方法（2）患者正坐。医生坐在其对面，用一手由内侧握住患足足跟部，拇指按压于伤处，另一手握住患足跖部，做踝关节环转摇法，在拔伸状态下将足内翻后背伸，按压伤处的拇指则用力向下掐按。注意事项1、如果踝关节韧带损伤轻者，可用绷带或胶布将踝关节固定于韧带松弛位。即外侧副韧带损伤将足外翻位固定，内侧副韧带损伤将足内翻位固定。韧带撕裂严重者，也可采用石膏托按上述方法固定之。约三周左右拆除外固定

21、即可。注意事项2、外固定期间，应练习足趾的屈伸活动和小腿肌肉的收缩活动。拆除外固定后，要逐渐练习踝关节的内、外翻及跖屈、背伸活动，以预防粘连、恢复踝关节的功能。3、注意踝部保暖，避免重复扭伤。踝部筋伤跟痛症跟痛症：是指跟骨底面跖腱膜的慢性损伤所引 起的疼痛。跟痛症多发生于4060岁的中年和老年人。外伤足跟内压高退行性变 骨赘 结构异常（外翻、平足）跟痛症踝部筋伤中医：内因-肾气不足、气血衰少 外因-劳累过度应力集中，内外跖N受压疼痛病因病机跖腱膜起自跟骨跖面结节，止于5个足趾近侧趾节的骨膜上。中、老年人，筋肌松懈，足弓塌陷，跖腱膜起始处受持续的牵拉，可在跖腱膜的跟骨结节附着处发生慢性损伤，引起

22、局部疼痛。病因病机(1)跟后痛：主要有跟腱滑膜囊炎、跟腱止点撕裂伤、痹证性跟痛症。 (2)跟下痛：主要有足底腱膜炎、跟骨下滑膜囊炎、跟骨下脂肪垫炎、跟骨骨髓炎； (3)跟骨痛：如跟骨骨骺炎、跟骨骨髓炎、骨结核，偶见良性肿瘤或恶性肿瘤。 （不属于软伤范围）1、中年、体胖、虚弱、男性，病史长（数月、年）2、足跟跖面疼痛（步行、站立、不平路）3、足跟跖面压痛（不红不肿） 晨起负重痛加重（压力高）休息止4、检查：被动牵扯跖腱膜痛加重 X线：阴性或见骨刺（非本病特征）5、鉴别：化脓性感染局部红肿热痛、全身症状 骨TBTB菌中毒症状 痛风血尿酸高跟痛症诊断要点踝部筋伤诊断要点起病缓慢。典型者早晨起床后站立

23、时或久坐起身站立时跟底部疼痛剧烈，行走片刻后疼痛减轻，但行走过久或站立过久疼痛又加重。局部检查无明显肿胀，在跟骨跖面的跟骨结节处压痛明显。X线：本症引起局部疼痛是附着处发生慢性损伤，X线摄片可见沿跖腱膜刺状向前的骨质增生。有些患者可有症状而无骨质增生，临床上也有很多骨质增生明显但无局部疼痛。1、轻者：鞋内放置橡皮或海棉垫2、熏洗：祛风通络散寒（加白醋），配合理疗3、水针疗法：封闭术（进针点适宜，不痛为合适）4、矫正畸形: 外翻、平足5、手术治疗：跟骨钻孔减压术 跖筋膜切断术 跟骨内结节切除术（少用） 跟骨骨刺切除术（已少用）跟痛症治疗要点踝部筋伤治疗方法1理筋手法：在跖腱膜的跟骨结节止点作按压、推揉手法，以疏通气血，减轻疼痛。2药物治疗：治宜和营通络止痛，外用八仙逍遥汤熏洗患足，内服和营止痛汤。3针灸水针治疗：取昆仑、肾俞、志室、太溪、三阴交等穴，用补法，隔日1次。亦可选用确炎舒松10mg加1普鲁卡因1ml作痛点局部封闭。57天1次，34次为l疗程。踝部筋伤跟腱损伤概述小腿的腓肠