查房内容：阑尾切除术手术护理配合课件

1、阑尾切除术手术护理配合主讲人：焦菲菲 李佳文指导老师：吴敏 孙霞病史汇报一、基本信息姓名：陈勇床号：26性别：男年龄：47职业：退休婚姻状况：已婚入院号：201634536入院时间：2016.11.16入院诊断： 急性阑尾炎病史汇报现病史：2天前病人无明显诱因出现腹痛，上腹部和脐周表现明显，持续钝痛。腹痛渐转移并固定于右下腹。来我院急诊，行体格检查诊断为“急性阑尾炎”，发病以来进食差，小便少。于11月6日17:35在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术中探查见于阑尾呈成盲肠后位头体化脓，于下午19:28回病房，神志清，呼吸平稳。入院查体T:35.8 p:75次/分 R:17次/分 BP：130/80m

2、mHg Wt：72Kg H:175cm血常规WBC7.1710/L阑尾的解剖 解剖生理概要 阑尾附着于盲肠后内侧，平均长约6-12cm，外径为0.5-0.8cm，阑尾腔很小，仅为0.2-0.3cm。阑尾的远端为盲端，近端阑尾开口于盲肠后壁，恰在回盲瓣的下方。顺升结肠带向下，可达阑尾根部，阑尾根部的位置相对固定，通常在右下腹部，但当活动性盲肠或盲肠旋转不全时，就会出现异位阑尾，如肝下位、腹中位、盲肠壁内及左侧腹部的任何位置等，给诊断及治疗上造成困难。阑尾的动脉来自回结肠动脉，为终末动脉阑尾近端与盲肠相通，此处黏膜皱壁形成瓣狀，可防粪石或异物进入阑尾腔内。阑尾动脉是一无侧支的终末动脉，源自回结肠动

3、脉分出的阑尾动脉。从回肠末端背面近阑尾基部进入阑尾，血运受阻时易引起阑尾远端坏死。阑尾静脉回流入门静脉，阑尾感染时，菌栓脱落可引起化脓性门静脉炎和细菌性肝脓肿。 阑尾的淋巴管引流至回结肠淋巴结。阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经分布而来，其传入神经与第10脊神经节相接，故当阑尾炎开始时，常有第10脊神经所分布的脐周围牵涉痛。阑尾壁组织结构与结肠相似，但黏膜下层富含淋巴组织，可连续堆积成层，突入管腔使其狭窄。阑尾管腔的腺上皮短而少 ，且无绒毛。阑尾系膜短于阑尾的长度，使阑尾常呈卷曲状，这些因素都会使腔内异物不易排出。阑尾黏膜上皮可分泌黏液润滑管腔，还可吸收水和电解质。阑尾壁内大量淋巴组

4、织，可诱导淋巴干细胞分化为有免疫功能的B淋巴细胞，出生时就出现，12-20岁时达高峰，可多达200余个。以后渐减少，60岁后消失，故切除成人阑尾，无损机体免疫功能病理类型根据发病过程和病理解剖学所见，急性阑尾炎可分为三种病理类型一. 急性单纯性阑尾炎 发病数小时内，炎症从黏膜和黏膜下层开始，渐向肌层和浆膜层扩散。外观肿胀充血，失去光泽，表面附少量纤维渗出物，腔内少量渗液。镜下见黏膜有小溃疡和出血点，各层均有中性粒细胞浸润。三.急性坏疽性阑尾炎 发病24H后，炎症进一步加剧，阑尾管壁坏死发黑，腔内严重阻塞，黏膜糜烂脱落。 如不治疗约有2/3病例可发生穿孔，穿孔后如感染继续扩散，即可引起急性弥漫性

5、腹膜炎，如大网膜将其包裹并粘连，则形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。急性阑尾炎转归（结局）炎症消退：一部分单纯性阑尾炎经治疗后炎症消退，可不留解剖学改变，但化脓性者可留下管腔狭窄，管壁增厚，周围粘连等，且炎症易复发。炎症局限：阑尾炎症虽很重，但如被大网膜包裹粘连，炎症可局限化；阑尾周围脓肿如脓液较少亦可渐被吸收。炎症扩散：阑尾炎症严重，又未及时合理治疗，炎症扩散，发展成为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、细菌性肝脓肿或脓毒性休克等。临床表现一.症状腹痛 不同病期腹痛性质不同，开始时多起脐周和上腹部，不严重，位置不固定，这是 管腔阻塞后扩张及管壁肌肉收缩引起的内脏神经痛； 数小时后，腹痛转移并固定在右下腹

6、部，呈持续加剧，这是炎症侵及浆膜，壁腹 膜受刺激引起的体神经定位性疼痛，70%-80%的急性阑尾炎具有这种典型的转 移性腹痛。也有部分病例开始即出现并持续右下腹痛。 不同的病理类型腹痛有差异，单纯性轻度隐痛；化脓性为阵发性胀痛或剧痛；坏 疽性呈持续性剧烈痛；穿孔后因阑尾管腔压力骤降，痛可暂缓，但出现腹膜炎时， 腹痛又会持续加剧。 不同位置腹痛部位亦有区别，盲肠后位痛在侧腰部，并较深；盆腔位在耻骨上 区；肝下区可致右上腹痛；极少数腹痛在左侧腹部。胃肠道症状 早期可出现恶心、呕吐和厌食，少数有便秘、腹泻。如炎症刺激直肠和 膀胱，会引起里急后重和尿痛。弥漫性腹膜炎可引起麻痹性肠梗阻，出 现腹胀、排便

7、排气减少等症状。全身症状 早期仅有低热、乏力等；炎症加重后可有寒战、高热、脉速等全身感染症状。 出现腹膜炎，会有心、肺、肾功能不全症状。如发生化脓性门静脉炎可出现轻度黄疸。临床表现二.体征1.右下腹压痛 压痛常局限在麦氏点附近一固定位置上，这是诊断急性 阑尾炎的重要依据。 病变早期腹痛尚未转移至右下腹时， 压痛可能已固定于右下腹，但有时需深压才痛；炎症扩 散后压痛范围也随之扩大，轻压即很痛，但做痛点仍在 右下腹部。2.腹膜刺激征 肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，反跳痛常提示 阑尾已化脓、坏疽或穿孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、 虚弱、或位置深在的阑尾炎，腹膜 刺激征象可不明显。 常见的压痛点

8、如下：麦氏点（Mc Burneys point）：在脐与右侧髂前上棘连线中外1/3处。兰氏点(Lanzs point )：在两侧髂前上棘连线与中、右13 交界处。苏氏点( Sonmebergs poimt)：在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。中立点：在马氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约7 厘米的腹直肌外侧缘处。临床表现解剖生理闭孔内肌试验罗氏征 腰大肌征实验室检查大多数白细胞计数增高，有的可升至1810 9/L ,并有中性粒细胞升高和核左移但升高不明显的不能否定诊断，反复检查如逐渐升高有诊断价值血清C-反应蛋白是一种感染监测指标，有助于判断体内急性感染的存在盲肠后位阑尾炎可刺

9、激邻近的右输尿管或膀胱，可使尿中出现少量红细胞和白细胞。并发症穿孔 腹膜炎腹腔脓肿化脓性门静脉炎肠瘘和外瘘形成治疗原则1、化脓性、穿孔性阑尾：原则上应急诊手术2、急性单纯性阑尾炎：可先行非手术治疗，如病情加重立马手术治疗3、阑尾周围脓肿：暂行炎症消退，待肿块消失三个月以后，再行阑尾切除术4、慢性阑尾炎：诊断明确后行阑尾切除术手术治疗麻醉方式：腰硬联合麻醉手术体位：平卧位适应征1.急性单纯性阑尾炎。2.急性化脓性、坏疽性阑尾炎。3.急性阑尾炎穿孔致弥漫性腹膜炎。4.小儿、老年性阑尾炎，因其病理、生理上的特点，宜早行手术治疗。5.妊娠合并阑尾炎，早期（3个月以内）早做手术；中、晚期不能用抗生素控制

10、者，亦应手术治疗。6.慢性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作。7.阑尾周围脓肿经手术引流或非手术治疗治愈3个月以后，可以行阑尾切除术。8.其他。如阑尾寄生虫、类癌、腹腔内其他脏器疾病累及阑尾等。术前准备1.急性阑尾炎，病人体质好者，可以不用特殊准备。2.有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱者，术前要予以纠正。3.合并腹膜炎者，要联合、大剂量使用广谱抗菌素，以控制感染。4.特殊类型的阑尾炎，术前需特殊准备。5.术前不灌肠。 6.会阴部及下腹部备皮(不影响手术切口）2.切开皮肤与皮下组织:沿腹外斜肌腱膜走行方向切开腹外斜肌腱膜(图4)。拉开腹外斜肌腱膜，沿肌纤维走行方向钝性分离腹内斜肌和腹横肌，自腹直肌鞘至右侧髂

11、嵴，深达腹横筋膜(图5、6)。如果显露不好，可以横行切开腹直肌鞘前层长约2cm(图7)。用2把有齿镊子提起腹横筋膜和腹膜，用食、拇指探查确信未夹住腹内脏器，于两镊之间切开腹膜(图8)。若腹腔内有脓液流出，应用吸引器吸净，保护好刀口，以免污染致感染。用小止血钳数把将腹部刀口两侧腹膜边缘夹住提起，与刀口周围纱布固定在一起，以起到保护刀口的作用(图9)。保护刀口进入腹腔以后，寻找盲肠，用盐水纱布扶住将其轻轻提出腹腔。如果因炎症粘连，可以先行分离以后再将阑尾拉出刀口。若有困难不可硬拉，以免损伤盲肠(图10)。沿3条结肠带向盲肠的末端寻找，在3条结肠带汇集的部位可以找到阑尾。3.切除阑尾：找到阑尾以后，

12、用中号止血钳夹住阑尾炎部的系膜，将盲肠还纳入腹腔，用盐水纱布将周围小肠隔开。(图11)用中号止血钳顺行分离、切断系膜，用4号线结扎。至系膜根部时，用7号线结扎并用4号线贯穿缝扎，以防系膜血管回缩出血(图12、13)。处理系膜结扎阑尾根部用大号止血钳于阑尾根部，距根部0.30.5cm处，钳夹阑尾形成一压榨痕，用7号线于此压榨痕部将阑尾结扎(图14)。荷包缝合用止血钳夹住线结，将多余的线剪掉。于距根部1cm的盲肠上，用小圆针4号线行浆肌层荷包缝合(图15)，先不打结。切除阑尾用大号止血钳距阑尾根部结扎部1cm处的远端将阑尾夹住，于结扎线线结和止血钳之间将阑尾切除(图16)，注意阑尾的残端不要留得太

13、长，以免术后形成阑尾残株炎。收紧荷包缝线移走阑尾，残端切面先用石炭酸棉球处理，之后再分别用酒精、盐水棉球处理。将根部结扎线处的止血钳压向盲肠，同时助手收紧荷包缝线，移走止血钳，将阑尾残端埋入盲肠内，打结、剪线(图17)。包埋以后的阑尾残端如(图18)所示。如果包埋不理想，可以用1号线于阑尾根部处的盲肠上间断缝合浆肌层几针，予以加强。逆行切除阑尾如果阑尾和盲肠粘连较重，不能将阑尾提出切口时，需行逆行切除阑尾(图19)。分离切断阑尾根部先行分离阑尾根部将其和盲肠壁分离，并引入一根7号线(图20)，将阑尾根部结扎，于结扎线的外侧用血管钳夹住阑尾，将阑尾切断，根部结扎线线结处置一把止血钳，多余的结扎线

14、剪掉，阑尾残端用3个棉球进行处理(图21)。浆肌层荷包缝合打结用4号线距根部1cm处的盲肠壁上行浆肌层荷包缝合(图22)，将根部线结处的止血钳压向盲肠壁，同时助手收紧荷包缝线，将阑尾残端埋入盲肠壁内(图23)，松开止血钳，打结、剪线。分离结扎系膜，切除阑尾提起阑尾根部止血钳，显露系膜，小心分离(图24)，逐段结扎，系膜根部除结扎以外还要缝扎，以防阑尾血管出血(图25)，逐段分离将阑尾切除。盲肠后位阑尾，切开壁层腹膜如果为盲肠后位阑尾，阑尾位于腹膜后，故需在盲肠外侧平行切开壁层腹膜(图26)才能看到阑尾。盲肠后解剖阑尾小心分离腹膜，可于盲肠后将阑尾解剖出来(图27)，阑尾切除的步骤如上所述。如果

15、盲肠水肿明显，或有较多渗液、局限性腹膜炎者，应于右下腹放入引流管。4.关闭腹腔：清理腹腔，再次查看阑尾系膜根部的结扎线，以防结扎线脱落导致出血。清点器械、敷料。用4号线连续或间断缝合腹膜和腹横筋膜(图28)。用7号线间断缝合腹内斜肌和腹横肌(图29)，腹外斜肌腱膜用4号或7号线间断缝合(图30)，用1号线间断缝合皮下组织和皮肤。缝合腹膜术后处理1.取半坐位，可有利于引流，减少腹下脓肿等并发症的发生。2.输液纠正水、电解质紊乱，静脉补给葡萄糖溶液、生理盐水、维生素C，病情较重者可适合补给胶体液，如血浆、全血。3.全身、联合、大剂量应用抗生素，以控制感染。4.肠蠕动恢复以后，可以进流质饮食，以后渐

16、增加。5.有腹腔引流者，术后4872小时若无增加可以拔除引流管。6.1周后刀口若无异常，可拆线。阑尾切除术后并发症切口部位感染 切口部位包括切口皮下，筋膜下、腹膜外间隙等处，均可因术中污染、血肿异物等致感染发生。如已化脓宜及时引流。腹腔脓肿 盆腔脓肿最常见，其他有膈下，肠间等脓肿，可使用超声检查发现，及时切开或置管引流治疗出血 皮下、肌层内、阑尾系膜处均可因 结扎止血不牢而发生出血；少的发生血肿，严重者可大出血，术中应认真操作，仔细止血。肠梗阻 术后炎性或麻醉性肠梗阻较常见其他 阑尾残株炎，妇女术中损伤附件致不育症等较少见。3术后并发症的护理 （1）腹腔内出血 （2）切口感染 （3）腹腔脓肿 （4）粘连性肠梗阻 （5）粪瘘 护理措施（1）腹腔内出血 阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血 常发生在术后24小时内，故手术后当天应严密观察血压、脉搏。如出现面色苍白、脉速、血压下降等内出血表现，或腹腔引流管有血液流出，应立即将病人平卧，静脉快速输液，报告医生并做好术前准备。护理措施（2）切口感染 是术后最常见的并发症。表现为术后35天体温升高，切口局部有红肿、压痛及波动感。应给予抗生素、理疗等治疗，如已化脓应