急诊危重患者的护理评估ppt

1、急诊危重患者的护理(Li)评估第一页，共五十九页。学(Xue)习内容三个知道与六个具备快速评估与系统评估第二页，共五十九页。 什么是(Shi)危重症？第三页，共五十九页。 什么是(Shi)急诊？三“集中”集中危重症患者进 行救治集中先进抢救仪器设备集中有丰富抢救经 验及监护救治 技术医护人员第四页，共五十九页。 什么是急救(Jiu)护理？ 急救护理 为有生命危险的危重症患者提供快速的救治护理。第五页，共五十九页。有效获取知识的(De)能力 扎实的操作动手能力 非语言交流能力 敏锐精细的观察力 突出的应变能力 情绪的调节与自控能力 急诊护士需要哪些素质？第六页，共五十九页。急诊理念“整(Zhen

2、g)体理念”局部病变到全身病变单脏器到多脏器功能障碍主要矛盾与次要矛盾的转换“全面评估”“动态评估”第七页，共五十九页。危重症患者(Zhe)的评估快速评估：体温T脉搏P呼吸R血压BP心率HR氧饱和度SpO2血糖HCG评估系统评估：“ABCDE”法气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经损伤（disability）全身检查（exposure）第八页，共五十九页。体温低(Di)于35或突然升高达39以上脉搏60次/min 或140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人40次/min或8次/min舒张压持续95mmHg 以上或收缩压持

3、续90mmHg 以下或血压时高时低快速评估生命体征第九页，共五十九页。快速评估SpO2第(Di)5生命体征原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：95-100%。 SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。第十页，共五十九页。危重症患者的评(Ping)估快速评估：体温T脉搏P呼吸R血压BP心率HR氧饱和度SpO2血糖评估系统评估：“ABCDE”

4、法气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经损伤（disability）全身检查（exposure）第十一页，共五十九页。气(Qi)道梗阻的体征打鼾喘鸣吸气性呼吸困难辅助呼吸肌运动谵妄（低氧）发绀第十二页，共五十九页。系统(Tong)评估呼吸评估评估方法 床旁观察评估 仪器分析评估床旁观察内容:呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸音第十三页，共五十九页。异常呼吸的(De)观察节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气

5、管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声异常呼吸评估第十四页，共五十九页。系统评(Ping)估呼吸评估血气监测指标1.（1）PaO2 80100mmHg （2）SaO2 95%100% 2. PaCO235 45mmHg3. PH 7.35 7.45 4. HCO3- ,AB=SB，24 3 mmol/L5. BE 0 3mmol/LPaO245mmHg为通气不足，CO2潴留；PaCO235mmHg为通气过度，CO2排出过多；第十五页，共五十九页。观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合(He)检查呼吸音评估可能影响呼吸的疾病和临床症状检查呼吸机参数

6、设定是否适当机械通气患者的呼吸评估潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸频率（frequency f ）:14-20吸：呼比值（I：E）: 1：1.52.0通气压力（P）：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%第十六页，共五十九页。系统评估(Gu)循环评估血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估第十七页，共五十九页。快速而有效的判读血压：桡动(Dong)脉SBP80mmHg股动脉SBP70mmHg颈动脉SBP60mmHg血压的测量第十八页，共五十九页。 中心静(Jing)脉压(CVP) 目的：1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致2、鉴别少尿或无

7、尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致3、作为指导输液量和速度的参考指标第十九页，共五十九页。中(Zhong)心静脉压(central venous pressure,CVP) 正常值：5-12cmH2O CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用扩血管药物 CVP ） CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或 血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血 管升压药 CVP ）第二十页，共五十九页。中心静(Jing)脉压(central venous pressure,CVP)第二十一页，共五十九页。周(Zhou)围循环评估毛细血管再充盈（2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢

8、颜色（苍白、青紫）尿量（17ml/h即为少尿）提示周围循环差第二十二页，共五十九页。系(Xi)统评估循环评估血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估第二十三页，共五十九页。出血(Xue)部位及失血(Xue)量估计肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折500ml第二十四页，共五十九页。隐蔽的出血(Xue)部位胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml第二十五页，共五十九页。判断有无活动性出血温度引流管内液体(Ti)温热性质鲜红色、血性量每小时100ml伤口敷料有无渗血渗液 引

9、流液P、BP监测首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克CVP监测CVP低，血容量不足生命体征 面颊、口唇、甲床由红润转为苍白灰白紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿量减少末梢循环出血的综合判断不要忘记隐蔽性出血的评估第二十六页，共五十九页。系统评(Ping)估神经功能瞳孔意识清醒程度第二十七页，共五十九页。神经功能(Neng)评估-瞳孔 正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大第二十八页，共五十九页。神经系统体(Ti)征 幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫颞叶钩回疝双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、 循环异常脑疝晚

10、期双侧瞳孔极度缩小，光反应消失桥脑损伤第二十九页，共五十九页。神经系统体(Ti)征 双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷 脑干损伤一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂瞳孔缩小瞳孔散大阿托品、麻黄碱第三十页，共五十九页。 意识是大脑功能活动(Dong)的综合表现 正常人意识清楚正常人 凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等意识障 碍 一般可分为： 嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识障碍的程度神经功能评估意识 第三十一页，共五十九页。浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失

11、外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留第三十二页，共五十九页。 Glasgow昏迷分(Fen)级法 反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1第三十三页，共五十九页。全身(S

12、hen)检查 表情与面容姿势与步态皮肤与粘膜饮食与营养体位呕吐物与排泄物睡眠皮肤第三十四页，共五十九页。面容的观(Guan)察病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人第三十五页，共五十九页。 面容与(Yu)表情正常人面色红润、表情自然、神态安逸 患病后痛苦、忧郁、疲惫等 临床常见病容 急性病容第三十六页，共五十九页。慢性病(Bing)容贫血面容二尖瓣面容甲亢面容home第三十七页，共五十九页。 步(Bu)态正常人躯

13、干端正、肢体动作灵活、步态稳健异常表现醉酒步态：小脑疾病、酒精中毒蹒跚步态：佝偻病、大骨节病跨阈步态：腓总神经麻痹剪刀式步态：脑性瘫痪及截瘫第三十八页，共五十九页。home第三十九页，共五十九页。皮(Pi)肤与黏膜皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、 皮下结节、囊肿等情况。 如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红 湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水 肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑 、颜面水肿。home第四十页，共五十九页。 营养(Yang)状态判断健康状况及疾病严重

14、程度的重要指标之一判断方法综合判断： 依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况。第四十一页，共五十九页。 营养状(Zhuang)态皮肤粘膜皮肤弹性皮下脂肪肌肉毛发营养良好红润有光泽良好丰满有弹性丰满结实润泽营养中等介于两者之间营养不良干燥无光泽减低菲薄松弛无力稀疏第四十二页，共五十九页。 营(Ying)养状态身高与体重的关系 (1)标准体重(kg)=身高(cm)-105(男)-105-2.5(女)肥胖：高20%以上消瘦：低10%以上恶病质:home第四十三页，共五十九页。 体(Ti)位临床常见体位自动体位：身体活动自如，不受限制被动体位：不能随意调整或变化位置强迫体位：为减轻痛苦被迫采取位置第

15、四十四页，共五十九页。 强迫(Po)体位强迫仰卧位：急性腹膜炎强迫俯卧位：脊柱疾病强迫侧卧位：一侧胸膜炎或胸腔积液强迫坐位：心肺功能不全强迫蹲位：发绀型先天性心脏病强迫停立位：心绞痛辗转体位：胆石症、胆道蛔虫症角弓反张位：破伤风及小儿脑膜炎home第四十五页，共五十九页。呕吐物的(De)观察(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻宿食； 高位小肠梗阻者伴胆汁； 消化道出血者咖啡样或

16、血性 (4)量： 成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。第四十六页，共五十九页。呕(Ou)吐物的观察(5)颜色： 鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反流入胃； 暗灰色胃内容物滞留在胃内时间较长。(6)气味： 普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味； 肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。 home第四十七页，共五十九页。 皮(Pi)肤颜色： 正常人 苍白 发红第四十八页，共

17、五十九页。 皮(Pi)肤颜色 紫绀 黄染第四十九页，共五十九页。 皮(Pi)肤弹性：弹性良好用食指和拇指将手背或前臂内侧皮肤起，松手后立即复原。弹性减退脱水、慢性消耗性疾病第五十页，共五十九页。 皮(Pi)肤温、湿度温度湿度出汗情况出汗过多、过少冷汗、盗汗第五十一页，共五十九页。 皮(Pi)肤皮肤损伤：皮肤溃破、外伤等皮疹临床意义评估内容出现及消失的时间、发展顺序、分布特点、形态大小、颜色等第五十二页，共五十九页。 皮(Pi)肤皮肤损伤：常见皮疹斑疹：局部皮肤发红，不凸出皮面丘疹 ：局部皮肤颜色改变且凸出皮面斑丘疹：丘疹周围皮肤有发红的底盘荨麻疹：凸出皮面，苍白或红色，大小不等的局限性水肿疱疹水疱疹脓疱疹第五十三页，共五十九页。 皮(Pi)肤第五十四页，共五十九页。 皮(Pi)肤皮下出血瘀点 ：直径5mm血肿：片状+显著隆起第五十五页，共五十九页。 皮(Pi)肤第五十六页，共五十九页。 皮(Pi)肤蜘蛛痣与肝掌：