护理文件书写规范

1、 护 理 文 件 书写规范 老年病科 龙进 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 医疗事故处理条例10明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。现状规范护理文件书写的重要性1.完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。2.规范护理记录是维护护患双方合法权益。 3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护 理措施更有

2、侧重点。4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。5.规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。 6.规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。护理文件书写原则客观 就是将病人所患疾病实实在在的反映出来真实 是把对病人的观察、护理措施用医学术语 描述，真实记录，杜绝伪造记录！准确 指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性。完整 楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。护理文件书写的基

3、本要求 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用同色笔双横线划在错字上，正确书写，每页修改不得超过两处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 数字、时间、姓名禁止修改。 记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。 护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。 实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！修改用笔要与书写用笔一致。三测单书写内容及要求 三测单书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、

4、科室、床号、住院号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。三测单常见错误入院时间在11点左右，有入院四测，缺15点四测，缺大小便记录。缺入院四测，缺药物过敏记录。物理降温无相应标识。脉搏与实际不符，如实际不到60次/分的脉搏，记录有80次/分。房颤病人缺心率，甚至脉搏大于心率。呼吸频率20次/分，无变化。三测单常见错误三测单常见错误连续三天以上无大便，缺相关措施记录。24小时尿量缺记录。同一病人住院期间体重相差过大。三测单入院方式与医生不符。三测单体重与评估单体重不一致。三测单转页时缺血压、体重。同一时间点的四测与特护单多处

5、不符。入院前3天不满9次体温。高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。体温超过37.5以上者，日测体温、脉搏、呼吸四次；体温超过39 以上者，日测体温、脉搏、呼吸六次直至体温持续正常三天后按常规执行。病重患者日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。病危患者日测体温Q3h。特殊情况遵医嘱。 “总入量、总出量”栏的书写规范：（1）记录患者前一日24小时的总入量/出量，以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。总入量/出量每24小时（7:00-7:00）总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总

6、结、填写。例如：12小时内总入量800ml，记为“12h 800”。（2）总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。特护单书写内容及要求特护单常见错误写好记录后务必签名。入院缺神志描述，入院方式与医生不符，测血压频率与医嘱不符，照搬模板。医生入院记录有吸烟史的患者，特护单缺戒烟宣教（有模板）。缺生命体征、口护、会阴护理等记录。病重、病危患者每班或每页第一行应有“重”或“危”。病重每日交班小结，病危每班交班小结。病危病人神志、瞳孔记录与医生不符。特护单常见错误特护单常见错误西地兰等特殊用药，在特护单上缺记录及反馈，或记录时间与医嘱

7、时间不符。24小时尿量总数错误，或错写在入量处。压疮或皮肤破溃等缺连续评估。接触隔离等特殊医嘱缺相关护理记录。血透患者缺血透记录。病人去血透室及回病房均应有生命体征记录。统一口腔护理记录时间。发热病人无特殊处理时，仍应监测体温，至少Q1h，直至体温正常。抢救记录尼可刹米不能写“3支”，应写剂量 “0.375mg” 3支或1.125mg。Qd泵时测血压统一时间，8小时。医嘱单书写内容及要求 医嘱单的内容及要求 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。护士须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后再执行。 长期医嘱单 临时医嘱单长期医嘱： 指医嘱有效时间在24小时以上，

8、当医生注明停止时间后即失效。临时医嘱： 指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行。 临 时 医 嘱 的执行规范 ： 先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名。临时医嘱单存在问题大小便等标本有化验单回报缺执行签名，或执行时间与化验单时间不符。输血、皮试医嘱缺双签名。输血核对单上的核对者签名与临治单执行签名不是相同的两个人。临治执行时间未在15min内。同一患者同一时间的多条医嘱，执行时间相同。 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，（保存

9、抢救、用药实时记录）抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱。补记时，“日期”、“时间”栏内要有补记的日期、时间补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间”要填写实际执行时间，并在“执行者签名”栏签名。评估单书写内容及要求健康宣教单书写规范要求护士应针对健康宣教单内容对患者（家属）做健康宣教，旨在帮助患者（家属）了解患者病情及护理重点内容，做好患者住院期间或术前、术后的解释、教育工作。所以强调工作不能流于形式（仅填写即可），必须保证宣教到位，争取使患者（家属）掌握健康宣教内容。提高患者的依从性。其中的空格部分，是针对不同患者，不同病情需再添加的宣教内容。要求病人或家属、护士签字规范病历首页责任护士与健康宣教单上的责任护士要一致附：出院病历排列顺序1、住院病历首页2、出院或死亡记录3、死亡讨论记录单4、入院记录或再入院记录、接收记录5、病史及体格检查6、病程记录7、手术有关记录按以下顺序排列 手术同意书 输血同意书 麻醉同意书 术前讨论记录 麻醉前