危重病急救医学：输血

1、输 血 输血的发展史Text体液学说与放血疗法（希波克拉底）血液循环的发现（威廉哈维）人与人之间的输血（布伦道尔）血型的发现（兰德斯泰纳）体液学说与放血疗法体液学说由西方医学之父希波克拉底所创建，并统治西方医学实践数千年。其要义在于将疾病的发生归因于体液的失衡，而恢复平衡的主要手段则是呕吐、发汗、泻下和放血。其中放血疗法最被推崇，作为一种主要的“无所不能”的治疗手段，在至少2500年内被狂热地忠实地实践着。从十二世纪的一首广泛流传的歌谣中，可见一斑。 身体放血改新颜 提神醒脑又亮眼 思维清晰无悲愁 运动内脏益睡眠 听力敏锐精神旺 声音洪亮每一天Hippocrates460-377, BC 血液

2、循环的发现英国医生威廉哈维早在1616年从动物实验中观察到血液在体内按一定途径运动。经过反复研究，1628年、1651年他连续发表了血液循环的论文，使人们了解到体内血液是按一定途径运动的理论，为后来的输血奠定了基础，也启发了向血管内注射药物治病的设想。 威廉哈维公元1578公元1657英国医学家人与人之间的输血有关人体输血的最早记载是15世纪初，罗马教皇英诺圣特病危，群医束手无策，意大利米兰有位叫卡鲁达斯的医生提出只有为教皇直接输入童男的热血才能挽救其生命。他残忍地割开了3位10余岁男孩的血管，让鲜红的血液流入铜质的器皿内，将许多名贵的药草溶于血液中，用手工制造的粗大针头将血液注入教皇的血管中

3、，教皇立即感到胸闷窒息而慢慢地死去。虽然从现代观点来看，这样的输血无异于谋杀，但毕竟是开了人类输血之先河。 1817-1818年，英国妇产科医生布伦道尔先在动物间输血实验取得成功，而后自行设计了一套输血器材，把健康人（丈夫）血输给大出血的产妇。11例实验中5例成活，引起了医学界的轰动。以后他又创造了重力输血器，成为直接输血的先驱。半个世纪后，英国医生Lister首次采用了器具消毒法，对防止输血感染意义重大。James Blundell 1770-1878血型的发现兰德斯泰纳1868-19431930年被授予诺贝尔生理学或医学奖。为了纪念他，世界卫生组织、红十字会与红新月会国际联合会、国际献血组

4、织联合会、国际输血协会将2004年6月14日（卡尔兰茨泰纳生日）定为第一个“世界献血日”。1901年，维也纳的一位年青病理学家，美籍奥地利奥地科学家、免疫学家、内科医生兰士台纳发现了人类ABO血型。这得从1900年说起，在一次研究中，兰士台纳发现不同人之间的血液混合时，有时候血细胞会发生凝聚现象。为此他写了一篇论文讨论此现象究竟是由于细菌污染还是由于个体间差异引起，紧接着他设计了一系列精巧的实验，抽取了自己和助手们的血液，静置到血浆和红细胞分离后，将它们分开。然后在一系列试管中，将血浆和其他所有人的红细胞混合，观察结果。兰士台纳发现，实验结果可以分为三种情况。被标记为A组的血浆可以引起标记为B

5、组的红细胞凝聚，反之也然，既B的血浆可引起A的红细胞凝聚，但兰士台纳本人的红细胞与标记为A、B的血浆混合后都不凝聚，但他的血浆却可以将A和B组的红细胞都凝聚。起初他称第三种类型为C，后来不知什么原因，他将其改称为O。这就是今日几乎人人皆知的ABO血型系统的来源。两年后，兰士台纳的同事在更大规模的一次交叉实验中发现了AB型，人类最基本的血型系统的研究到此既告一段落。1927年，兰德斯泰纳与美国免疫学家菲利普.列文共同发现血液中的M，N和P因子，导致此后MNSS血型系统的发展。1940年，兰德斯泰纳和英国医师威纳（Wiener）又共同发现了血液中的RH因子。现代输血技术成分输血自体血回输Conte

6、nts输血目的与输血指南输血反应大量输血成分输血自身输血第一节 概 论一、输血目的1维持组织氧供2维护机体止血凝血 功能3维持有效容量负荷二、输血适应证创伤和失血贫血凝血功能障碍替代血液中有害物质三、输血注意事项严格查对（血型和质量）输血器（去除微聚物）无菌不加药密切观察四、输血指南害利利害血红蛋白 g/L 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 在此范围病人因素决定输血阈值短期内能恢复氧运输受其它因素损害为什么不输?为什么输?第二节 输血反应 输血反应概述输血反应BECDA急性溶血性输血反应非溶血性输血反应容量过多疾病传播细菌污染一、溶血反应即可反应和延迟

7、反应 输血2550ml后，出现头痛腰背酸痛、寒颤、高热、胸闷、呼吸急促、心前区紧迫、血压下降和休克。 全麻中出现不明原因的广泛渗血，血压下降，应想到溶血反应的可能。随之出现血红蛋白尿、溶血性黄疸，DIC，异常出血、可急性肾衰致死。预防与治疗：1. 停止输注2. 保护肾功（补液，利尿）3. 碱化尿液4. 维持容量，防治低血压5. 激素治疗6. 抗休克治疗7. 防治DIC一、溶血反应二、发热反应临床表现 畏寒、寒战和高热。体温可达39-40度，血压可无变化。持续1-2小时。少数病人可出现抽搐、呼吸困难，血压下降、昏迷。二、发热反应治疗 减慢输血速度、或停止输血，应用解热镇痛药、肌注哌替啶50mg或

8、异丙嗪25mg,静脉入壶地塞米松5-10mg，畏寒时注意保暖，高热时可物理降温预防 严格消毒输血用具，提倡使用一次性用品 对多次输血者或经产妇可输入不含白细胞和血小板的血。三、过敏反应1.原因：较复杂，主要是抗原抗体反应，发生率3%1）过敏体质者对血中蛋白质过敏2）受血者多次输入血浆制品，产生抗血清抗体2.临床表现只输入几毫升血液或血浆后就会出现皮肤瘙痒或荨麻疹，严重时出现气管痉挛、血管神经水肿，表现突然发生喘鸣、咳嗽、呼吸困难、面色潮红、腹痛腹泻、神志不清、过敏性休克，可危及生命。 3.治疗1）皮肤瘙痒或荨麻疹：减慢速度，应用抗组胺药如异丙嗪、苯海拉明，静注地塞米松5-10mg2）反应严重者

9、立即停输血，皮下注射肾上腺素0.5-1.0mg3）喉头水肿、呼吸困难者：应适时气管插管或气管切开4.预防1）有过敏史者：输血前半小时口服抗过敏药物如苯海拉明 25mg和静脉注射肾上腺皮质激素2）多次输血者：可输洗涤红细胞3）过敏体质者不宜献血第三节 大量输血 大量输血是指一次输血超过患者自身血容量的1-1.5倍，或一小时内输血大于1/2的自身血容量，或输血速度大于1.5/kg/min。出血倾向 稀释性血小板减少症凝血因子、因子的水平降低弥漫性血管内凝血（DIC）原发性纤维蛋白溶解急性溶血反应低体温库血是保存于4的环境中低温对循环系统和凝血系统的影响处理：缓慢升温酸碱平衡紊乱 血液的保存液是酸性

10、的，加之红细胞在保存过程中代谢产物及生成的二氧化碳不能被排清除，所以库血都呈酸性，保存21天的库血pH仅为6.9，PCO2达150-220mmHg。高钾、低钙血症 保存21天的库血，其血清钾的含量可达19-30mmol/L，但临床上因大量输血造成的高钾血症并不多见。 只有当输血速度超过120ml/min时，才会出现明显的血钾升高。处理此种高钾的主要措施是补充钙离子，但预防性使用钙离子无必要，一般只有临床上出现典型的高钾表现时（T波高尖）才有必要补钙。对抗高钾的钙制剂必须是氯化钙而非葡萄糖酸钙。微小血栓的输入 库血中小的血凝块和碎片随着血液贮存时间延长而增多。这些凝血块和碎片可以通过普通输血管道

11、的过滤网进入受血者体内。 其他心功能异常血型交配困难第四节 成分输血全血并不全血液离开血循环要与抗凝保存液混合，发生了“保存损害”。保存液是针对红细胞设计的，4只能保存红细胞，对其他成分无保存作用。血小板离体后需要在222振荡条件下保存。白细胞中的粒细胞是短命细胞，离体后8小时功能丧失，很难保存。凝血因子和不稳定，需要在18以下保存。成分输血的优点制品容量小，浓度和纯度高，治疗效果好使用相对安全，不良反应少；减少输血相关传染病的发生；便于保存，使用方便；综合利用，节约血液资源。一、红细胞制品添加剂红细胞(红细胞悬液、悬浮红细胞)；浓缩红细胞；少白细胞的红细胞(去白膜法和过滤法制备)洗涤红细胞；

12、冰冻红细胞；辐照红细胞；年轻红细胞。少白细胞的红细胞特点及适应证因反复输血或妊娠已产生抗体引起非溶血性发热反应的病人；器官移植，特别是造血干细胞移植病人；需要反复输血的病人应从第一次输血起就选用本制品。一般认为输2个单位该制品约可提升Hb10L。洗涤红细胞的特点及适应证将全血或添加剂红细胞用生理盐水洗涤36次，最后加少量生理盐水即制成。该制品通过洗涤已去除98以上的血浆蛋白和80以上的白细胞。该制品主要用于:输入全血或含有血浆成分的制品后发生过敏反应的病人:如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克等；肝、肾功能障碍及高钾血症需要输血病人；自身免疫性溶血性贫血及PNH病人。理论上输3个单位该制品可提

13、升Hb10gL(洗涤损失了部分红细胞)。二、血小板制品手工法制备的血小板(目前多采用半自动化的血细胞分离器制备)；单采法(用血细胞分离机)制备的血小板；去除白细胞的血小板；液态保存的血小板；冰冻保存的血小板；移除大部分血浆的血小板；洗涤血小板；辐照血小板。浓缩血小板的特点手工法制备的血小板我国规定每单位(200ml全血制备)含血小板2.01010个；机器单采的血小板我国规定每单位(l个治疗量)含血小板 2.51011。机采的血小板纯度高，混入的白细胞和红细胞极少。手工法制备的血小板可用过滤器滤除白细胞。新型血细胞分离机(Amicus和Trima)可使血小板内的白细胞降至1106以下，不必再过滤

14、。机采血小板的优点毋庸置疑。它来自单个供者，质量有保证，止血效果好。随着国家对献血法执法力度的加大，血小板也要求来自无偿献血者，血小板的血源将会紧张。献血者体检合格后献全血的时间短，而献机采血小板的时间长，公民宁愿捐献全血，而不愿意捐献机采血小板。献血法已深入人心，不少公民愿意一次献血400ml，仅分离红细胞和血浆，血小板被丢弃，造成资源浪费。浓缩血小板的特点欧洲各国一直保留手工采的血小板。香港至今90%以上的血小板来自手工采，很少应用机采血小板。事实证明，手工采的血小板治疗效果并不差。由于血小板保存时间仅为5天，我国今后多数情况下可能只提供手工采的血小板，机采血小板需要事先预约并难以保证及时

15、供应。浓缩血小板的特点浓缩血小板输注的适应证(一)治疗性输注(血小板数低伴有出血，国外统计仅占血小板用量的30)，主要用于:血小板生成减少:见于各种原用所致骨髓抑制或衰竭；血小板功能异常，如血小板无力症(罕见)、阿斯匹林类药物所致(多见)；血小板稀释性减少：见于大量输血的病人。一般认为每体表面积输入1.01011个血小板可提升血小板数510109L。浓缩血小板输注的适应证(二)预防性输注(血小板数低不伴有出血，国外统计占血小板用量的70)，主要用于：血小板20109L伴有发热或感染要输；血小板5109L需紧急输注(易发生颅内出血)；侵入性检查：如腰穿、肝、肾穿刺等，血小板要升至50109L(骨

16、髓穿刺例外)；特殊部位的手术，如脑、内眼、某些泌尿外科的手术，血小板最好升至100109L。三、血浆制品新鲜冰冻血浆(FFP)；经隔离延迟复检并发放的FFP(放置至少90天，直到供者下次献血做复检)；SD方法灭活病毒的混合血浆(以5002500人份混合，灭活病毒后经无菌过滤分装于200ml袋内冰冻)；还有亚甲基蓝和光照处理的FFP； 普通冰冻血浆。新鲜冰冻血浆(FFP)的特点该制品是取新鲜全血于68小时内离心将血浆分出，并迅速冰冻成块。这样一种制备方法几乎保存了血液中所有的凝血因子。多数血站将FFP制成200m1、100m1、50m1的不同规格。新鲜冰冻血浆(FFP)的适应证单个凝血因子缺乏的

17、补充(无相应浓缩剂时)；肝病病人获得性凝血功能障碍(这是应用FFP的最佳适应证)；大量输血伴发的凝血功能障碍；口服抗凝剂过量引起的出血；抗凝血酶(AT)缺乏的补充；血栓性血小板减少性紫癜的治疗；血浆置换时的置换液。为补充凝血因子一般要输FFP10mlKg。四、血浆衍生物冷沉淀；白蛋白；免疫球蛋白；纤维蛋白原浓缩剂；因子浓缩剂；凝血酶原复合物PCC)；因子浓缩剂；纤维蛋白胶；抗凝血酶(AT)浓缩剂冷沉淀的特点400m1全血分离出的血浆制成的冷沉淀为1个单位。该制品含有5种成分：丰富的因子；丰富的纤维蛋白原；血管性血友病因子；因子；纤维结合蛋白(纤维粘连蛋白)。冷沉淀的适应证治疗儿童和成人(轻型)

18、甲型血友病；补充纤维蛋白原(每单位冷沉淀含纤维蛋白原200300mg)；治疗血管性血友病(我国少见)；治疗因子缺乏症(罕见)；补充纤维结合蛋白。冷沉淀的常用剂量为11.5单位10Kg体重冷沉淀未灭活病毒，不可滥用。第五节 自体输血血液保护自身输血包括术前自体贮血、手术前麻醉后等容稀释放血、术中应用自体血液回收机。血液麻醉手术前使用纤溶酶抑制剂、可逆性血小板抑制剂或凝血酶抑制剂，以抑制某些血液成份的最初反应，使之不能激活或出于“冬眠状态”，手术结束后再恢复或“苏醒”。抑肽酶可减少失血50%左右，氨甲环酸和氨甲苯酸可减少失血30%。 术中控制性低血压足够的麻醉深度和控制性低血压可减少失血30%。自

19、身输血的优点 避免艾滋病毒、肝炎病毒和其它血源性致病源交叉感染的危险。 无抗红细胞、白细胞和血小板或蛋白抗原产生的同种异体免疫作用所致的溶血、发热、过敏反应及移植物抗宿主病，也无异体输血配型失误造成不幸事故的危险。 减少癌症患者输异体血引起的免疫抑制导致手术后肿瘤早期复发。 避免了异体血液对受血者免疫功能的抑制，降低围手术期感染的发生率。术前实施的多次采血，能刺激骨髓造血干细胞分化，增加红细胞的生成，使患者手术后造血比手术前快。 不需要输同种异体血或减少同种异体血的用量，并免去交叉配血和减少输血前多项检测试验，节约患者的输血费用。 稀释自身输血可降低患者的血液粘稠度并改善微循环，可以取得对组织

20、的最佳送氧效果。贮存式自体输血稀释式自体输血 回收式自体输血自体输血的分类 贮存式自身输血贮存式自身输血就是把自身的血液预先贮存起来，以备将来自己需要时应用。任何人都可预存自己的血液，甚至可以达到商业化，即建立“血库银行”。应用最广泛的是择期手术前采集患者的自身血液，预存于输血部门，待手术时还输患者。贮存式自身输血贮存式自身输血始于20年代。一位付不起血费的患者需择期做手术。医生迫于无奈在手术前一天采集患者自身血液500ml，以2%枸橼酸钠溶液贮存冷藏箱中。术后将此血回输给患者，疗效良好。这个成功经验引起人们的关注，并使贮存式自身输血成为临床上可以接受的一种输血技术。但这一输血技术真正激起人们

21、的兴趣，却始于80年代。 适应症 健康人希望预存自身血液以备紧急情况下使用。 预计术中出血6002000ml以上，需要输血的择期手术者。稀有血型 避免生孩子时输异体血的孕妇。 有严重输血不良反应病史者。 有不规则抗体或曾经配血困难者。 因输血产生同种免疫抗体的患者和准备进行骨髓移植的患者。 骨髓移植的供体在供髓前预存自身血液，于 抽取骨髓时回输。边远地区供血困难或经济困难，但手术需输血者。 肿瘤或恶性白血病患者在化疗或放疗后的缓解期预存自身血液成分，再次化疗或放疗时回输。多用于择期手术估计出血量较大的患者。 禁忌症 有细菌感染或正在使用抗生素者。不能耐受放血的严重主动脉瓣狭窄症、新近的心肌梗塞

22、症、不稳定的心绞痛、严重高血压、充血性心力衰竭患者。 有献血史并在献血后发生迟发性昏厥者。 有活动性癫痫病史者。有遗传缺陷造成红细胞膜异常、血红蛋白异常的患者。贫血、出血或血压偏低者。 肝、肾功能不良者。稀释式自身输血在患者麻醉后临手术前，在静脉采集一定量的自身血液，在手术室暂短贮存，在放血的同时输注晶体和胶体液补充血容量，在患者处于血容量正常的血液稀释状态下实施手术，在手术后期或结束时再回输患者的自身血。稀释式自身输血的优点1.手术时应用稀释式自身输血，可以减少红细胞的损失，减少同种异体血的需求。2.手术前在手术台上采集的自体血在体外仅贮存几小时，血小板和凝血因子仍具有活力，将富含血小板和凝

23、血因子的自体血于术后回输，可减少患者术后出血。3.稀释式自身输血还可以改善组织微循环。4.稀释式自身输血安全可靠，可节省40%50%的同种异体血。1.急性等容量血液稀释（ANH）麻醉后、手术前采血，同时补充等容量的晶、胶体液稀释血液，术中必要时再将保存的自体血回输给病人稀释式自体输血2.急性高容量血液稀释（AHH） 通过加深麻醉程度扩张容量血管后，短时间内快速补充超出传统生理需要量的晶、胶体液，使机体血容量维持在超过基础容量的20%左右，以降低HCT，减少术中红细胞的丢失 。适应症 体外循环心脏手术。 估计手术失血在6002000ml以上的患者。禁忌症心、肾功能不全疾患：如充血性心力衰竭，冠心病，严重高血压，糖尿病和肾功衰竭等。缺氧性疾患 ：如严重贫血，限制性和阻塞性肺疾病与脓毒血症等。有白蛋白合成障碍，血液凝血功能障碍的疾患，如：肝硬化，凝血因子缺乏症等。 不良反应： 1.放血速度过快可引起血压降低，甚至出现低血容量休克； 2.放血与输血不同步可引起心肌缺血，导致心律失常； 3.输液量过多可因心脏负荷过重而发生急性肺水肿。预防方法是：控制稀释度，红细胞压积不低于0.25；晶体液和胶体液的用量适当超过放血量；保持供氧，维持良好的通气；加