危重病急救医学：第二章 创伤后机体反应

1、*1第二章 创伤后机体反应*2 脸色苍白、心跳加快 血压升高立即逃跑-速度创新例1被恶狗追击非特异性全身反应特异性反应*3 血管收缩、血压升高例2 寒颤、皮肤鸡皮疙瘩特异性反应非特异性全身反应寒 冷*4 例3：2008年5月15日，可乐男孩被救出者饥饿、消瘦 特异性反应 他得到了营救 应激反应 非特异性反应*5创伤后机体反应20世纪30年代加拿大Hans. Selye创伤后机体反应（创伤后应激反应）： 指机体受到创伤性刺激时，出现以神经内分泌系统反应为主，多个系统参予的一系列全身性非特异性适应反应。 应激(stress)：机体对紧张刺激的一种非特异性的适应性反应。*6 概 述*7机体对创伤产生

2、反应的特征 与创伤因素无关的非特异性全身反应 与创伤因素直接相关的特异性变化 双重性*8创伤后机体反应应激原：刺激因素损伤缺血疼痛休克酸中毒感染心理 *9*10Contents病理生理学改变1创伤后机体反应的调控2小结3*11第一节 病理生理学改变*12(一)蓝斑-交感-肾上腺髓质系统 一、神经内分泌系统反应脑桥蓝斑 大脑边缘系统 中枢效应： 情绪反应大脑皮层 躯体应激 脊髓侧角和肾上腺髓质外周效应：血浆中儿茶酚胺浓度迅速升高 产生血压升高、心率加快、呼吸加快、代谢增强等生理效应*13（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统（hypothalamic pituitary adrenal axis，H

3、PA） 下丘脑促肾上腺皮质激素释放因子释放增加 合成、释放ACTH增加 垂体 ACTH作用于靶器官-肾上腺皮质外周效应：糖皮质激素（GC）大量分泌并释放入血 边缘系统 中枢效应： 情绪反应*14（1）促进蛋白质、脂肪分解，增强糖异生，并降低肌肉组织对胰岛素的敏感性而减少组织对糖的利用，提高血糖水平，以保证机体重要器官能量供应；（2）增强循环系统对儿茶酚胺的反应性，稳定心血管系统的功能；（3）稳定溶酶体膜，对细胞发挥保护作用，防止组织损伤；（4）抑制多种炎症介质的合成，并诱导多种抗炎介质的产生，减轻其对机体的损伤等。糖皮质激素作用：*15(三)其他激素 *16(一)非特异性防御反应与炎症 二、免

4、疫系统反应与炎症(二)特异性防御反应1.激活补体系统、激活磷脂酶A2、激活单核-吞噬细胞 2.机体对炎症反应的调控 (三)创伤对免疫功能的抑制 淋巴细胞介导的免疫应答*17三、急性期反应*181234抑制蛋白酶活性，减轻组织损伤抵制致病微生物侵袭清除应激反应产生有毒物质促进损伤细胞的修复急性期蛋白(APP) 三、急性期反应*19四、凝血系统的改变外源性凝血系统激活激活纤溶系统弥散性血管内凝血(DIC) 内源性凝血系统激活 止血、抗感染*20五、循环系统的改变优点增加心输出量心血管改变缺点耗氧增加*21六、呼吸系统的改变适度应激支气管扩张，潮气量增加，以保证机体高需氧量。过度应激血中高浓度的儿茶

5、酚胺作用于肺动脉，致肺动脉高压，肺毛细血管通透性增高，血液凝固性增高，形成肺微血栓，导致ARDS。*22七、消化系统的改变血液重新分布应激性溃疡菌群移位*23八、泌尿系统的改变 尿量是泌尿系统的主要监测指标。 血容量的变化、血浆渗透浓度的变化以及低温等因素均可使病人尿量发生变化。因此，创伤病人的尿量不是反应血容量的唯一指标。 持续的应激反应可使肾血管收缩，造成肾小球与肾小管缺血性坏死，导致急性肾功能衰竭。*24九、中枢神经系统的改变创伤后应激障碍（PTSD) 精神症状躯体症状*25十、代谢的改变*26第二节 创伤后机体反应的调控*27一、机体对创伤后反应的调控（一）HPA的调控作用（二）交感神

6、经系统的调控作用（三）急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用*28A确定应激反应最适强度的界限或目标B准确判断应激反应的强度C应激反应的调节与控制依据D调控应激反应的措施人工干预原 则二、创伤后机体反应的人工调控*29 最适强度与其生命重要器官代偿潜能有关，且随其病理生理改变和病情变化而不同。即：应激反应最适强度应能维持循环功能状态，稳定血流动力学，保障脏器的灌流量，达到供氧/耗氧平衡与内环境稳定，以保护机体，保证生存为目标。（1）应激反应最适强度-目标：*30 应激反应是神经、内分泌、免疫等多系统参与并合并了许多生理机制的效应，目前尚无准确判断应激反应强度的金标准。主要着眼于神经、内分泌、免疫三大

7、系统间的相互影响，立足于从细胞、分子水平监测整体应激水平和应激强度。 在应激反应研究方法上，目前主要应用生理学、病理生理学、免疫学和心理学等知识，以生命体征、各系统、内分泌、代谢等改变为依据，科学、客观地评价应激强度。（2）应激反应强度的判断：*31 应激反应的本质是对机体有利的防御机制。因此，对反应代偿功能低下者予提高应激反应并维持于最适反应强度，对应激反应过度者加以控制，防止其对机体的有害作用，是调节与控制应激反应的依据。 （3）应激反应的调节与控制依据*32（4）降低机体反应的措施预防和消除应激原调控免疫与炎症反应 AB支持疗法D预防和治疗应激性损伤C *33（1）感染病人：及时有效予以

8、抗感染治疗；（2）创伤病人：及时有效治疗骨折、给予镇痛、纠正低血压等；（3）休克病人：对因进行抗休克治疗等；（4）对手术病人：预防和消除应激原：*34 （1）术前：适当应用安定类药物稳定病人情绪，控制术前不良心理应激。麻醉前一天详细向病人介绍麻醉实施及保证安全预案，做好病人思想工作，消除病人对麻醉的心理压力。 （2）术中：以良好的麻醉效果消除手术所产生的不良刺激。如维持一定深度的全麻；部位麻醉时复合应用镇痛药物消除内脏的牵拉痛；密切观察、处理病情变化。如心律失常、大失血、低血压、高血压、低氧血症等，保证病人生命安全。 （3）术后：采用PCA技术消除病人术后伤口疼痛，消除术后切口疼痛带给病人的有

9、害刺激。*35调控免疫与炎症反应 当机体出现明显的非特异性全身性炎症反应时，应用糖皮质激素降低炎症反应。 非特异性全身性炎症反应的诊断依据：（1）体温 38或 36；（2）心率 90次/min；（3）呼吸 20次/min或PaCO2 32mmHg；（4）百细胞计数 12x109/L或 4x109/L；（5）全身高分解代谢状态。*36预防和治疗应激性损伤 应激性损伤目前尚无明确的概念和界限，习惯上仅将以应激因素起主要致病作用的疾病称为应激性损伤或应激性疾病。对应激在疾病发展过程中起到恶化作用和诱因的，称为应激相关性疾病。 根据本专业应激性损伤发生的频率，主要介绍应激性溃疡、应激性高血糖和应激性高血压的预防。*37（5）增强机体反应的方法 对部分内分泌肿瘤、全身衰竭等病人，由于其体内某些内分泌功能减退，代偿功能降低，因此，对麻醉手术的耐受性差。 增强机体反应的方法： 术前给予相应激素替代治疗，并控制病情，改善全身情况，可提高对手术、麻醉的耐受力，降低麻醉手术危险性。 尽量避免大剂量应用抑制中枢神经系统的药物。 加强营养支持，提高机体免疫功能，增强自身抵抗力。*38例：一长期下肢瘫痪全身衰竭病人拟行腰椎