9.8损伤控制性手术

1、损伤控制手术重医一院急诊&重症医学科2022-06-18第一页，共五十八页。 损伤控制Damage Control一词最早源于美国海军，意思是指一艘轮船承受损害和维持完整性的能力。 九十年代初期，这一理念被引入严重创伤的救治。因为医生们在实践中发现：对严重多发伤早期实行简单的外科手术控制出血和污染以后，转入重症监护室复苏支持治疗，当伤员生理条件允许时再施行确定性手术，可以大大提高救治成功率。 于是，提出了损伤控制外科(damage control surgery, DCS) 和损伤控制手术(damage control operation, DCO的概念又称救命手术第二页，共五十八页。 损伤控

2、制性外科 Damage control surgeryDCS 损伤控制性手术 Damage control operationDCODCO 是近年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原那么第三页，共五十八页。DCS发生发展及理论基础1DCS适应症2DCS策略的实施方法3本课程内容第四页，共五十八页。DCS发生发展及理论基础1第五页，共五十八页。在救治严重创伤病人时 改变以往在早期就进行复杂、完整手术的策略 而采取分期手术的方法 首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和时机，然后再进行完整、合理的手术或分期手术 。即：3个

3、阶段原那么： 1 初期简化手术 2 紧接着进行ICU复苏 3 最后进行确定性手术 ？处理致命性损伤处理非致命性创伤第六页，共五十八页。把存活率放在中心地位放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式核心不同于常规手术也不同于一般的急诊手术欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原那么第七页，共五十八页。起源可以追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，分级救治和期手术的概念在战伤救治中得到充分开展，并成为创伤救治的标准程序第八页，共五十八页。 当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方

4、法 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施 然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞不再作为主流外科技术而逐年弃用第九页，共五十八页。此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治尤其上世纪5070年代随着麻醉学的开展、ICU的出现及外科手术水平的提高使得创伤期确定性治疗的概念风行一时主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤第十页，共五十八页。10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说那些

5、复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重并发症是导致患者死亡的主要原因惊奇地发现！第十一页，共五十八页。20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人，存活率达90% 第十二页，共五十八页。1983年Stone等回忆总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现在创伤早期假设施行简单的手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命

6、的体温不升、代谢性酸中毒和凝血障碍 如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手术期内死亡率可达90以上提出“损伤控制外科理念第十三页，共五十八页。Rotondo等和Brenneman等分别报告了应用DCS救治严重多发伤患者的成功经验美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯穿伤病人“损伤控制的操作标准，包括控制出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术的首次报道1993年DCS理论初步形成第十四页，共五十八页。1997年，Rotondo等对过去20年来采用“损伤控制原那么治疗肝损伤的文献进行了回忆，所统计的495例病人中，死亡率为4

7、4%，并发症发生率为39%；合并肝外伤创伤的病人，死亡率增加到60%，并发症发生率增加到43%；两者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为40%由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为0所以，尽管“损伤控制性手术的并发症发生率和死亡率较高，其原那么仍逐渐获得认可DCS理论开展第十五页，共五十八页。在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了进一步深化。Gawande于2004年在?新英格兰医学杂志?上著文描述损伤控制性手术在战伤中的实际应用。DCS理论深化第十六页，共五十八页。DCS是指针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，旨在防止由于严重创伤病人生理潜在能的耗竭、防止“死亡三联征体温不升

8、、酸中毒和凝血障碍the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy出现，损伤的因素相互促进，而成为不可逆的病理过程，其目的在于降低严重创伤的死亡率。DCS理论体系形成第十七页，共五十八页。“损伤控制可以理解为有双重含义 既控制原发损伤造成的严重后果出血和污染，使之不再开展 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的生命，为后续治疗创造条件，赢得时间第十八页，共五十八页。体温不升低体温原因失血、大量液体复苏体腔暴露使热量丧失增加加之产热功能损害严重创伤患者中心温度明显降低第十九页，共五十八页。Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体

9、温丧失，发现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时的体温丧失量至少为4.6故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丧失，恢复温度敏感性凝血功能。 Jurkouich等报道，病人中心温度从34降至32以下，死亡率将从40增加到100第二十页，共五十八页。低体温会导致心律失常心搏出量减少外周血管阻力增加血红蛋白氧离曲线左移氧释放减少并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍低温还可抑制免疫监视系统功能体温不升低体温后果第二十一页，共五十八页。低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害，凝血因子、合成减少纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物FDP大量增加；大量液体复苏引起的

10、血液稀释又进一步加重了凝血障碍。凝血功能紊乱第二十二页，共五十八页。代谢性酸中毒持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒而酸中毒又进而损害凝血功能。第二十三页，共五十八页。 三者互为因果低温代谢性酸中毒凝血障碍恶性循环 而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丧失、酸中毒、全身炎症反响综合征SIRS和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损第二十四页，共五十八页。腹腔间隙综合征Abdominal Compartment Syndrome，ACS也是严重创伤的并发症，发生率为25100。腹腔内或腹膜后严重出血或

11、感染、内脏器官水肿、肠系膜静脉阻塞、腹膜炎或胰腺炎引起大量渗液、胃肠严重扩张、复苏时大量输液、腹腔填塞及张力状态下关腹都是危险因素。当腹内压超过25cmH2O时可使下腔静脉受压、回心血量减少、心输出量下降、周围血管阻力增加、静脉回流受阻，导致心、肾、脑等重要脏器血液供给障碍；膈肌运动受限可致呼吸障碍；胃肠道粘膜受损导致菌群易位。以上变化进而引起循环、呼吸、泌尿、消化和中枢神经系统的功能障碍，导致ARDS进一步MODS的发生。第二十五页，共五十八页。如果外科医师对这类病人的生理潜能耗竭状态的严重性缺乏充分认识，进行期确定性手术，无疑给患者残存的生理潜能“雪上加霜即使没有发生术中死亡，最终患者仍将

12、死于术后急性呼吸窘迫综合征ARDS和MODS因此，严重多发伤患者的救治成功与否并不依赖手术恢复解剖关系，而取决于对严重内环境紊乱的全面快速纠正第二十六页，共五十八页。大多数多发伤都可以通过期确定性手术治愈，只有少数病人的生理潜能临近或到达极限时，才须采用损伤控制手术ICU复苏方案性再手术模式处理。损伤控制性手术的适应证2第二十七页，共五十八页。适应证确实定要求手术医师能尽快判断病人的损伤及生理状况，预先作出判断而不是在病人生理耗竭时才被迫实施因此，正确且熟练掌握损伤控制性手术适应证是成功应用这项技术的关键 第二十八页，共五十八页。1凝血障碍2体温不升3代谢性酸中毒公认的适应证是出现致死三联征第

13、二十九页，共五十八页。凝血障碍临床上表现为进行性非机械性出血实验室检查发现血小板数量减少、功能受损凝血酶减少部分促凝血酶原激活时间（PTT）延长（60s）凝血酶原时间（PT）延长（19s）出血时间（BT）延长凝血因子、减少纤维蛋白原裂解产物（FDP）增加（纤维系统活化）第三十页，共五十八页。体温不升中心温度（T）35；2 血流动力学极不稳定；3 躯干高能量钝性伤；4 躯干多发性穿透伤；5 并发多脏器伤的严重腹部血管伤；6 严重战伤；7 多体腔出血；8 多发伤且均较严重，难以确定优先处理顺序；9 胰十二指肠严重损伤；10肝损伤伴肝后段下腔静脉或肝静脉主干破裂；11严重腹部伤合并颅脑损伤；12骨盆

14、骨折血肿破裂或开放性骨盆骨折；13腹腔内脏器水肿严重无法常规关闭腹腔；14伤情严重且估计手术时间90min；15复苏输液量12000ml及或输血量5000ml。第三十四页，共五十八页。损伤控制策略的实施方法3损伤控制手术分三个阶段：救命手术ICU复苏方案性再手术第三十五页，共五十八页。包括3个方面控制出血Control haemorrhage可采用填塞/结扎/侧壁修补/血管腔外气囊压迫/血管栓塞/暂时性腔内转流等简单有效 方法控制污染Prevention contatmination快速修补/残端封闭/简单结扎/置管引流等防止进一步损伤和快速关腹Avoid further injury用巾钳/

15、单层皮肤缝合/人工材料/真空包裹技术，突出强调有效、快速和简单救命手术第三十六页，共五十八页。包括复温电热毯/暖水袋/空调/热湿水腹腔灌洗/加热输液装置纠正凝血障碍血小板/凝血因子/纤维蛋白原、呼吸机通气支持纠正酸中毒扩容/吸氧/血管活性物质/碱性药物及全面体检防止漏诊。 ICU复苏第三十七页，共五十八页。取出填塞/全面探查/解剖重建 方案再手术第三十八页，共五十八页。 以腹部多脏器损伤或伴有腹部严重伤的多发伤为例，损伤控制性手术分为3个阶段第三十九页，共五十八页。初步复苏的同时进行止血和污染控制手术，强调快速、简单、有效 控制出血可采用的方法：结扎如肾下下腔静脉、髂静脉、门静脉、侧壁修补、纱

16、布填塞如肝周围、血管腔外气囊压迫、暂时性腔内转流或置入支架如肠系膜上动脉、髂动脉。第四十页，共五十八页。控制污染可对破裂肠管进行快速修补如荷包缝合、断端结扎或用U形钉钉合，置管引流。快速关闭腹腔，可连续缝合腹壁全层或仅缝皮肤，有张力不易关闭者，可用人工生物材料如聚丙烯网，或用剪开的3L输液袋或集尿袋覆盖缺损处，边缘与腹壁缝合。第四十一页，共五十八页。恢复组织灌注；充分的呼吸支持，纠正低血氧症；复温；纠正酸中毒扩容、供氧、血管活性药物、碱性药物纠正凝血障碍血小板、凝血因子、纤维蛋白原2、在ICU继续复苏 重点是：第四十二页，共五十八页。3、方案性再手术 取出填塞物，全面探查、解剖重建第四十三页，

17、共五十八页。成功实施DCS的关键之一 严重创伤病人受到过长或过分的手术干预所导致的后果是严重的。就是很有经验的专科医师也一样。损伤控制概念把外科手术看作是复苏过程中整体中的一个局部，而不是本身的一个终结。 损伤控制概念认为严重创伤伤员的预后是由病人的生理极限决定，而不是靠外科医师进行解剖关系的恢复这种努力换来的。第四十四页，共五十八页。成功实施DCS的关键之二 所有针对创伤病人治疗的措施都应符合损伤控制概念及外科逻辑。早期简略的剖腹手术，随后的ICU复苏与有方案的再次确定性手术作为应用于创伤外科的一门策略性的急诊技术，与其他一系列的外科不同的是，成功的损伤控制治疗需要一个协调的、多重纪律约束的

18、团队的努力。该治疗组在行损伤控制手术、ICU脏器功能支持与潜在的并发症治疗方面必须经验丰富，并对这种创新性外科方法要有独特的见解。第四十五页，共五十八页。成功实施DCS的关键之三 损伤控制手术不是万能不能代替其他救治措施第四十六页，共五十八页。损伤控制手术的主要步骤控制出血 控制污染 简易关闭胸、腹腔 术后处理 损伤控制手术完成后应立即送入ICU处理。 第四十七页，共五十八页。损伤控制手术的常用术式血管结扎术、修补术、转流术等；外置术、引流术、切除术等；填塞术、栓塞术；气管切开术、闭式引流术；清创控制污染术；各种应急介入手术；人工器官替代治疗等。第四十八页，共五十八页。损伤控制手术的主要目标恢

19、复血容量，维持血流动力学稳定；复温；纠正凝血机制紊乱；纠正代谢性酸中毒和氧债；应用广谱抗生素预防和控制感染；观察和预防并发症。第四十九页，共五十八页。损伤控制手术实例 1病例1、某男，40岁，车祸致开放性腹部损伤、结肠破裂、严重腹腔污染、大面积的腹壁缺损、右上肢严重挤压伤并创伤性休克半小时入院。在快速液体复苏的同时，行结肠破裂修补，切除污染严重的局部大网膜，结肠破裂修补局部牵出腹壁外置；右肱骨中下部截肢，右上肢带蒂皮瓣覆盖修补腹壁缺损。手术后3W结肠修补愈合良好，在局麻下将外置的结肠放回腹腔；4W后观察修补腹壁的带蒂皮瓣成活，局麻下断开右上肢与腹部皮瓣的连接。痊愈出院。 第五十页，共五十八页。

20、损伤控制手术实例 2病例2、某男，28岁，锐器伤致骶尾部和直肠完全横断，前列腺局部断裂、伤口局部大出血和失血性休克。患者伤后40 min送到医院，先用纱布填塞控制出血，快速液体复苏治疗。6 h后开腹探查未发现腹腔器官有损伤，牵出乙状结肠做双腔造瘘。40 h后取出骶尾部伤口中填塞的纱布，切除尾骨，修补前列腺损伤，断裂的直肠行吻合手术。3个月后又在局麻下将外置双腔造瘘的乙状结肠吻合并且放回腹腔。半年后恢复工作。 第五十一页，共五十八页。损伤控制手术实例 3病例3、某男，20岁，坠落伤致多发肋骨骨折、双侧血胸并创伤性休克、第3腰椎粉碎性骨折、12指肠破裂。边抗休克边行救命手术：先做双侧胸腔闭式引流，然后剖腹探查，行12指肠单层连续缝合修补，腹腔引流；术后机械通气8 d，待病情稳