姚梅龄：治愈疑难病的幕后细节

1、姚梅龄：治愈疑难病的幕后细节走过路过，不要错过这个公众号哦！I导读：本文根据姚梅龄老师的一次讲座整理而成，讲当归 四逆汤治疗3例疑难病的过程及思路，然后总结了当归四逆 汤的应用指征并加减法。小编此前对姚老的学术思想完全不 了解，但读后很有一种亲切感，姚老用六经表里定位，然后 会转化到我们平时熟悉的脏腑辨证中，感觉姚老讲课发人深 省，丝丝入扣，非常地详尽完备。小编真实感受，大家读文 章吧。姚梅龄：治愈疑难病的幕后细节当归四逆汤是一个大 家很熟悉的方，估计在座各位也经常用，体会也比较深切。 杂志上用当归四逆汤治疗疑难病的报导也不少，比如治疗血 管闭塞性脉管炎、周围神经炎、冻疮、血管神经性头痛、周

2、期性麻痹，还有治疗妇女的月经病等。今天主要想介绍用此 方治疗未见报道的几种新疑难病，在此基础上，对有关此方 应用的几个重要问题进行探讨。主要讲三个病例，第一个是单纯的厥阴风寒表证，第二个是 厥阴表证兼里，第三个是复杂证候，病因比较复杂，病机也 比较复杂，也兼了几个病所。就我的知识范围而言，书上和 杂志上都没有介绍过用当归四逆汤来治疗这类病例。我想通 过这几个病例，由浅入深，由简单到复杂，分析当归四逆汤 的基本原理及应用规律。 一、临床病例1、皮肌炎这个病例是我的邻居，女性，就诊时32岁，是一个电器修理工人。西医诊断皮肌炎，证属初起。她是因为冬季刚至， 受寒后慢慢产生手脚痛， 来诊时虽身穿厚衣裤

3、，仍不能缓解, 但患者自觉并不是十分怕冷，没有头痛项强及恶心呕吐等， 饮食、大便正常，小便清，稍有头晕，无心悸，平时月经量 偏少，色略暗，偶有血块，月经前后无明显不适。检查时发 现她脚上有一个一个的结节，结节有点轻度压痛，同时发现 她的阳性症状及体征就是四肢相当冷，清冷，脉沉细，其他 症状很少。身体较矮，面色萎黄，性格沉静。病理切片显示 是皮肌炎，这是一个疑难病。当时诊断为厥阴风寒表证，但是她是不是血痹呢？第一，她 手脚稍稍感到冷而痹，但是她不光是血滞，因为她还有结节, 结节比较硬，而且还有压痛，压痛和疼痛是持续性的，脉象 有些不流利。那么这就不仅仅是血滞，她就跟伤寒论所 讲的当归四逆汤证有点

4、区别，区别就在于她在血滞的基础上， 发展成了血瘀。张仲景原文并没有讲有结节的存在，但是我 们根据辨证的通则发现她经脉的血也瘀结了。无论血滞也好， 血瘀也好，与张仲景所述病例产生的原因一样，是寒痹经脉 之气血而导致血滞、血瘀。既然是由寒所导致的，就必须用 当归四逆汤，用桂枝、细辛这些辛温通经的药，解除疾病的 前提原因，才能解决血瘀这个后果。因为张仲景的当归四逆 汤主要是用于血滞，而对血瘀的作用不太好，所以我加了田 七这类活血化瘀药，共用了十二剂药，病就痊愈了，直到现 在还没有复发。为什么要讲表证呢？在这种初期的时候，如果光抓住活血化 瘀，用什么雷公藤一类辛温通窜的药，而不用通经发表的药，从理论上

5、讲，效果不会好。柯韵伯把当归四逆汤列为桂枝汤 的加减方，从解表、发表这个角度来讲，柯韵伯是对的，解 表在临床治疗中十分重要，之所以中医的急性病很多都去看 西医，之所以很多病从轻治到重，其中一个重要的原因就是 中医表证的理论以及证候分类的阐述不够详细和系统，临床 上不重视表证的治疗，这是个很大的问题。2、精神分裂症患者姓周，女性，看病时44岁。初诊是在1968年中秋节后 第二天凌晨5时，当时我在江西奥县医院上班。患者两夫妇 平时经常吵架，中秋节时因为家庭经济问题又大吵一通，傍 晚患者沉默发呆一个多小时以后，突然由现精神错乱，毫无 目标的骂詈不休，语无伦次，彻夜不寐，难以安坐，到了丑 时，诸症加剧

6、，就找我去看。用当归四逆汤来治疗精神分裂症简直有点匪夷所思，但是如 果分析她的病因病机，也就不奇怪。这个病人是中秋节当天 吵架以后发生精神分裂症，语无伦次，骂詈不休，到丑时加 重。伤寒论说“厥阴病欲解时，从丑至卯上”，也就是说厥 阴经在丑至卯这一段时间经气较旺。张仲景观察到，六经有生理旺时，因而在疾病上，在生理之气旺的时候，正气一豉作气战胜了邪气，那疾病就痊愈了。 所以说单纯的厥阴病如果要好了，在一天当中的什么时候好？ 就是从丑至卯上。但在临床上大多表现由来的是症状加剧， 这是因为虽然这一段时间经气较旺，但并不能完全驱除邪气， 而由现了正邪交争、互不相让的情况，所以症状会加剧，也 就是说正气也

7、没有完全打胜，邪气也没有完全退尽，那就导 致经气旺时正邪相搏的症状就更显著，所以有伤寒注家说“得旺时而甚”。所以大家要注意，张仲景讲六经病得旺时而愈， 实际上还有一层理解，便是“得旺时而剧”。这个病人就是这个特点，这提醒我们此病可能与厥阴相关， 为什么早晨四五点钟叫我由诊，因为她到了丑时就不得了了， 按不下去，坐不住，见人就骂，就想打。当时去了就见她坐 在那里，叉着手骂月亮，骂得很有诗意：“你月亮算什么东西 啊，你看我？你算老几啊？ ”指着月亮语无伦次地骂骂咧咧， 说些很荒谬的话。她加重的时候就是厥阴经旺时，厥阴有两 经，足厥阴肝和手厥阴心包，两经的经气都应该在这个时候 旺。把她手拉过来一摸，

8、真是手足厥冷呀！这是我没想到的， 因为“诸躁狂越，皆属于火嘛，那怎么会手足厥冷呢？ “登高 而歌，弃衣而走”嘛，可她中秋节还穿着棉衣。然后一摸脉， 脉细如丝，要比丝线那个丝要更细，那么一下就想到这可能 是厥阴病了，伤寒论第350条“手足厥寒，脉细欲绝者， 当归四逆汤主之，没到欲绝，但她的脉细得很，接近欲绝， 这两个主证对上了。当然她还有其他一些症侯，有四五天没解大便，但是腹无所 苦，也没有想要大便的感觉，并不像大承气汤证那样腹部痞 满硬痛拒按，那要不要考虑阳明腑实证呢？当时没有电灯， 我拿手电筒一照，她的舌苔有点黄，当然我也有点怀疑自己， 因为手电筒的灯泡也有一点点黄光啊，黄光谱的特点是如果

9、有点淡黄色看起来它反而显白色，并不能把白色染黄，但光 线较暗，还是看不太清楚。另外她还有一个症状，就是站在 黑暗里头，眼睛熠熠生光，这是厥阴之火上炎的症状。这时我就想起我父亲治疗一个 17岁小女孩的精神分裂症， 那个17岁的小女孩也是躁狂，一下了就飞奔由房间的，几 个人都抓不住，当时用的是当归四逆汤加左金丸。给她用热 药，我真有些担忧，她明明有心火，还用热药？我父亲当然 也考考我为什么，然后给我分析这些道理，当然后来这个病 治好了。那么现在这个病人，我就给她用这个方子，当归四 逆汤加左金丸，只吃了一剂下去，第二天就解大便，解由来 一粒一粒黑色的大便。左金丸不是止泻的药吗？怎么有通便 的效果呢？

10、因为肝主疏泄， 如果肝气郁结了，不能疏泄气机, 腑气就可能不降，就会大便不解。正因为她是因为肝气郁结 引起的腑气不降，所以这不是燥结的大便，不是脾胃本身的 问题，所以她脾胃主的大腹可以不痛，而当郁火一解，大便就自然解由来了，当然整个症状就好转许多， 骂詈也停止了, 下午还睡了 5个小时左右。那么这个病到底是厥阴寒证还是厥阴火证呢？明摆着她有 骂詈不休、不识人、语无伦次，这是心包之火呀，怎么能用 桂枝、细辛呢？只能用“火郁发之”来解释，这是因为她是郁 火内攻，是表寒未解，郁而生火，内攻厥阴心包之脏。火郁 就要散、要宣，用什么宣发呢？就是用辛温解表的办法来宣 发寒郁之火，只有在用通经脉、走表的辛温

11、发散药的前提下， 再佐一点苦寒药，这个火就自平了。这里提示了两个问题， 第一，一个火，一个寒，看似矛盾，其实是寒在表、火在里， 寒郁而生火，也就是“寒包火”却寒在经脉，火在脏腑而已， 这样有寒有火就得到了很好的解释。第二，她是厥阴病，不 但有时间的特点，而且有心包的火证，即神志方面的改变， 这是心包之厥阴病，也就是说她这个心包之火是来源于厥阴 之表，由厥阴经脉向里面发展。精神分裂症不好治，但是我们抓住病机根本所在，从厥阴之 表入手。所以在治病的时候，要注意表证，要注意解表。像 这样的病，通过解表，治疗的效果极好。我们假设，初期就 用大黄、黄连这些泄火的药，用牛黄清心丸，其结果会怎样 呢？至少在

12、理论上我们可以分析，有很多痴呆的，本来是狂 躁的，越医越沉静，越医越呆，病人的情绪极度的低落，这 就是压抑过了头，就很有可能由狂证变成癫证， 慢慢到后期,检查还可能发现脑皮质萎缩。如果你初期就知道用辛温发表， 稍加苦寒泻火的药，可能就是另一种情况了。这样的病我还 是治疗过几例的，当然也不都是这么简单，有的合并痰湿， 那就要复杂一点。那么这第二个病跟第一个有所不同，第一 个病是很单纯的厥阴表证，第二个病就是表证兼里，表有风 寒闭阻，里有郁火，厥阴表里相间，有表有里。3、硬皮病罗莫，女，48岁，2006年8月18日初诊。这个病人的主 要特点是手掌发黑二十多年，双手指肿胀活动不灵及手指疼 痛十多年。

13、手的皮肤变厚，变硬，变得像蜡一样光，像镜面 一样光，也有十几年了。这个病是什么情况呢？我们这里是 谈当归四逆汤证，那么这个病人也有寒犯厥阴之表的主症， 有哪些依据呢？首先她一到冬天病就厉害，手指变紫暗，到 春、夏、秋，这个紫暗就基本消失，一遇寒冷，比如一吹空 调就就变紫暗，洗热水就会好一点。这是寒邪的特点，得寒 则剧，得温则减嘛，一到冬天或者到空调房间就手足寒冷， 而且冷得疼痛难忍，寒主痛嘛。再一个，一遇寒，她的皮肤 就增厚，她手上的皱纹就逐渐消失，以后就慢慢变成蜡样光 泽，严重的地方光泽如玻璃。这是什么原因呢？这是因为寒 主收引，皮肤紧急，而且你去摸她的手背，她就疼得要命。这显然是寒痹，寒邪

14、痹阻了营分，摸都摸不得，这是寒象。 还有脉沉，当然主要是关尺的脉沉，这也是寒象。所以我们 找到了寒的依据，这是第一，寒邪较重。第二，她有“风”的依据，“厥阴之上，风气治之，实际上当归 四逆汤的标准诊断应该是风寒痹表。而这个病人不但有在表 经脉的风证，还有在里的风证，她眩晕特别厉害，有时候觉 得周围的东西都会旋转，“诸风掉眩，皆属于肝”，这是内风。她表风的表现是什么？食指尖相当麻木，麻都属于风或者血 痹，虚风或者实风，她嘴唇也有麻木的感觉，麻得象蜡样， 那也是风，当然嘴唇的风主要是脾经的风，属脾经在表之风，但是也是受厥阴的影响而来的。她还有个风证，就是指关节 的第一二节肿，像类风湿一样肿、胀、硬

15、，按到就痛，屈伸 不利，像风湿痹经的风湿性关节炎。其实西医讲得很清楚， 在发展期的硬皮病，久则关节受损，也会心脏受损，肾脏受 损，但是并没讲到肝脏受损，这是个理论问题。何况她还有 旧伤，她的左膝关节碰伤了以后，碰到下雨天就疼痛。她肾 经还有风湿，腰痛如刀割，难以俯仰，这是厥阴和肾经之表 证，又有风湿加上瘀血的痹阻。因此，她有风，有寒，脉有 弦象，弦可以主寒，可以主风。第三，她还有湿，何以见得有湿呢？她有这样一些症状，她 的指头肿胀，且很硬很胀，持续了多年，湿性缠绵，所以很 可能有湿，何况她的腰痛、膝痛与阴雨天有关系。另外她舌 苔比较细，临床上舌苔细腻或者厚浊有裂纹往往是湿的极限， 她舌苔细而有

16、裂纹，这个要注意，这非但不是阴虚，而是湿 邪。此外她小便混浊，几乎每天早晨起来的小便都混浊，像 洗米的水一样。何况她脉象涩，这也是湿阻经脉的表现。关 于涩脉大家要注意，脉象涩，尤其是细涩脉，从概率来讲第 一位应是湿阻经脉，而不是瘀血，第二位的是饮，停饮或者 饮结，第三位的才是瘀血。就是说瘀血一般来说都有涩脉， 但是临床上的涩脉并不都是瘀血，比它发生的几率高得多的 是湿和饮。所以她脉象细涩也提示她可能有湿，她存在湿邪 的依据也是比较充分的，尤其是小便混浊。那么从病因来讲，她比伤寒论所讲的当归四逆汤证复杂， 多了一个湿，同时她还更复杂一层，她也有第一例那样的瘀 血，何以见得她不但血滞、血痹，而且还

17、有瘀血呢？因为她 的指尖会有针扎样疼痛， 她的腰像刀割样疼痛，她的脉细涩, 到了血分当然也可能是瘀血，何况她的指头肿的地方是暗紫 色，那往往就是有瘀血了。而且她还有一个瘀血的依据，这 是我的看法，不一定对，就是她的皮肤厚得很，厚到你想捏 皱它都不容易，很厚很厚，这个也是我作为医学诊断参考之 一，他的十指尖，两个食指，拇指，厚到产生了纤维结缔组 织萎缩、塌陷，这应该也是瘀血。跟第一例一样，她不光是瘀血，她的病因还有更复杂的一面， 有什么呢？有郁热，郁热有哪些症状？她经常觉得口干口苦， 这还是小问题，她长期以来，所谓长期就是半年以上，上门 齿，从第二门齿起，包括犬齿在内，肿胀、疼痛、流脓、出 血，

18、就说明这个病涉及到了阳明。口干口苦不是用厥阴表证 的风寒所能解释的，她有热，而且不但有热，她还有热毒！ 毒是一个大专题，希望在理论和实践上予以澄清，我们今天 不会详细讲。热毒，这已经溃烂了，已经由脓了，甚至可以 讲是火毒。她的甲沟，大拇指、右食指，甲沟发炎，一年发 炎好几次，西医讲的所谓甲沟炎，长期流脓，长期不能痊愈， 消炎针不知道打了多少，还剩下右食指尖一个白色的脓头点， 痛不可触，挨一下就痛得不得了。因为硬皮病造成生理结构 的改变，她的皮肤的代谢功能和免疫功能、修复功能已经很 差了，一旦有感染，抗菌素用爹担来挑都不管用，这就是热 毒。注意，寒热夹杂，我们摆摆看，她的病因有这么多种：风、 寒

19、、湿、瘀、热，五种。五种讲完了吗？没讲完！她还有一 个复杂的，她来看病的前几天开始腹部绞痛，痛得厉害时就 呕吐清水，痛得手都不可触，就是拒按。还有一个症状，天 旋地转，可能不光是血虚生风，可能中焦有饮阻滞了清阳的 上升，所以她还会天旋地转，还会呕吐，难怪脉象弦涩，弦 主饮，“偏弦者饮也”，“双弦者寒也”这是金匮里面的话, 涩脉主饮。第六个病因由来了，有饮。中医是很全面地看问 题，所有病因都必须要考虑，她有很多病因，起码很明显的 有六个，一个也不能丢。以上是病因，那么病机呢？首先她最明显的，比血虚还明显 的就是气虚，因为脉象虚弱很明显，很弱。“虚”是浮取按之 没有力，“弱”是沉取没有力，而她两个

20、寸部不沉，所以讲它 虚，关、尺，尤其尺沉得很，因此能讲它弱。另外她疲倦得 不得了，坐在那里就打瞌睡，稍微动一下就一身大汗，这都 说明是气虚。厥阴伤寒表证的当归四逆汤证是以脉细为特点，张仲景并没 有讲“脉微欲绝”，而是讲“脉细欲绝”是以细为特点。但是这 个病人不是，这个病人以虚弱为特点，脉搏无力，有气虚的 机理。当时就有点生乎我的意料，她尺脉这么沉，而且她的症状已经两年，门齿发黑，并已开始殃及到其他的齿，有点 像四环素牙，说明肾气、肾阳也不足，当时我就暗暗吃惊。还有她左脉偏细，右脉略细，眩晕，手脚发麻，四个血虚的 主症她有三个，血虚毫无疑问，所以她符合当归四逆汤。她 有血虚有气虚，有这个机理，而

21、且尺脉沉弱，牙齿开始发黑 了，脾肾气虚也有。这就是两个机理。病所呢？也就是病位呢？第一，厥阴经脉，也就是厥阴之表，有风、寒、湿、瘀，这是毫无疑问的，而且瘀得还有热，瘀 得有热毒，这毫无疑问。那么有没有厥阴之里呢？厥阴之里 也有，她肚子痛，痛得要命，痛得吐冷水，痛得拒按，所以 肝内有寒饮内郁。这又牵涉到阳明胃，刚才我们讲，牙齿热 肿、发炎也是阳明胃经。她的牙齿变黑，腰痛如刀割，那可 能厥阴之表、厥阴之里都有寒，都有虚，有虚寒；少阴之表、 少阴之里也都有虚寒。这里不但有厥阴，还有胃，还有脾气 虚，还有肾虚，当然有肾虚不奇怪，乙癸同源嘛，肝肾之阴、 肝肾之阳同源，挨得很紧密，肝阳受到了寒痹，肾阳也可

22、能 痹了。那么病所，第一，既有表又有里；第二，有肝、胃、 脾、肾。就是这样复杂。那么这样千头万绪怎么办呢？擒贼先擒王。她这个湿突生吗？不太突生，她这个湿完全可以因为受了寒， 里湿凝聚所产生， 主因、前提可能都在寒。饮，可能更是寒，寒动其水，寒邪 郁闭了里阳，里面的水津不化，停而成饮，所以更是寒。而 且寒凝经脉的气血也可以产生瘀。在这个基础上，寒痹、血 结，瘀而成了热毒是更进一步的后果，矛盾的主要方面还在 厥阴表寒兼饮，厥阴里寒。那选方当然是当归四逆加吴茱萸生姜汤，张仲景讲“手足厥寒,脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，“若其人内有久寒者，宜当 归四逆加吴茱萸生姜汤”，后面这句话有两种读法， 一种是“

23、内 有久寒”加吴茱萸生姜汤，第二是“内有寒”加吴茱萸生姜。有 久寒也好，有暴寒也好，都可以加吴萸生姜，这个“久”字并 不是他所要强调的，而“内有久寒”的“内”字更重要。那么还要加什么药？大家可以看一下处方，合的是左金丸。所以大家明白了第二例，第三例就不难理解，她有郁热，里 面有郁火，口苦，经脉有郁热毒，所以我们加黄连。她有脾 虚，所以加30g黄黄；她有瘀结，我们加10g炒甲珠；她有 寒伤肾阳的趋势，又有瘀血，治肾阳、祛瘀血可以用鹿角霜； 她肾经之表，经脉里面有寒湿瘀阻，腰痛如刀割，就用点千 斤拔祛风湿。这里面主要是祛寒湿瘀阻，那么祛湿的药实际 上只有两种，而且作用不强，一个川木通，一个千斤拔，

24、实 际上后面消得很理想。 所以湿为次，我们诊断她为风寒挟湿， 是挟一点湿，而不是风寒湿。经过治疗，她明显缓解，应该说治到最后，基本上好了，她 家住在粤北，现在这么冷，早晨起来食指和中指有点紫暗， 到了上午就没了，洗了热水就没了，就这点症状，没有任何 症状了，好得还是比较理想的，但是我还要求她冬天来，一 个月来一次。但是这里还有一个半问题，第一，我们初诊的 药方开得不好，我有差错。为什么这样讲？我当时这样想， 寒为主，桂枝、细辛，不但可以通畅表经，也可以化里饮， 又用了吴萸、生姜各8g,30g热药，用10g黄连应该不多吧。 其实郁热是寒郁所形成的后果，所以她吃了药以后肚子痛好 得不理想，第二诊我

25、才把 8g的吴萸改成10g, 8g的生姜改 成10g ,黄连又减了量，这样才止住呕吐，才止住了肚子痛， 而且一直没发。所以说，“必伏其所主”，寒为主，就不能用 苦寒药为主，这是一大问题，这是我们忙中由错，说明我们 水平还不够，说明中医的定量问题不像西医那么准确，后一 句话不是我推托责任，但我水平肯定有问题。还有半个问题，就是对于肝肾阳虚的处理问题，我们总感觉 到很困难，你看后面的病历就看得生，她吃了第二个处方， 牙齿虽然好点，但食指的脓头一直很难消，一碰到就痛，逼 得我用阳和汤，就是从肾治疗，肾由阳气虚，寒深入到肾经, 产生了瘀毒。过一会她的手指头有一点寒、有一点痛，就又 翻过来用当归四逆汤，

26、有时候就当归四逆汤合阳和汤，这样 用来用去，治疗了一个多月，指头的脓点才消失。我们治得 算成功吗？我心里没有数，如果用得更合理的话能不能更快？ 至少有可能吧。所以说如果没有张仲景发现有寒痹厥阴之表的证候，我们要 认识这个病，要治疗这个病，连入手处都没有，所以张仲景 很伟大，他为我们开了一条路。那这例病人就比张仲景讲的 当归四逆汤适应的厥阴血痹、风寒痹阻的病要复杂得多，但 是话讲回来，即使这么复杂，它的源头也在这里，是起于厥 阴血分、营分的风寒，并由此引起一系列的复杂变化，那就必须解除它的前提机理原因、病变，才能解决后果。二、几点启迪1、当归四逆汤主要是用以治疗厥阴伤寒表证的方剂当归四逆汤以通经

27、和营为主，微具外发之力，以解厥阴经脉 营血之表寒，主要针对的是厥阴营血分风寒痹阻的表证。何 谓厥阴之表？此处所谓的厥阴伤寒表证，是指寒邪主要痹阻 于厥阴经脉，当然包括一部分体表的组织，但主要痹阻在经 脉，而尚未入里伤及厥阴肝脏和心包。也就是说，相对于居 人体之里的脏腑而言，经脉属表，更何况伤寒论所阐述的寒邪是由外寒所致。这个时候就不宜用四逆汤，不能用附 子、干姜、吴茱萸、花椒这些药，而要用解表的药，否则不 但事倍功半，还会变成坏病，一系列的问题都会由来，相火 旺盛、燥热伤阴，什么都会生生来，更谈不上稳定的疗效。 那么厥阴表证如何确立呢？既然讲厥阴表证，那为什么不讲 是太阳表证？或者讲它是手太阴

28、肺的表证？注意，太阳表证“脉浮，头项强痛”，她一个都没有，主证不具备，虽然有一 部分血管神经性头痛、偏头痛或者巅顶痛，也会由现头痛， 但绝不是像第四例那样一感冒就额角痛，它不是循太阳经脉 所由现的症状。她也不会像太阳经以及于太阴肺经的表证， 初起就鼻塞、流鼻涕、咳嗽、打喷嚏，完全不一样。也不像 少阳篇的第二条“少阳中风，两耳无所闻，目赤、胸中满而烦”， 少阳经脉循耳前后，入耳中，所以少阳中风就耳鸣耳聋，到 目外眦可以眼睛红，就像西医讲的口眼咽感冒综合症，厥阴 表证不是这样的，不会两耳无所闻，所以也不是少阳之表。 它不是太阳之表，不是太阴之表，也不是少阳之表，甚至全 身恶寒的症状都不突生，只是全

29、身有点怯寒，像第二例的精 神分裂症穿棉衣，第一例身着厚裤厚衣，它不会表现成我们 现在所讲的恶寒。那么它也没有厥阴里证，从伤寒论350条的记载来看，当归四逆汤所治疗的患者有手足厥冷与脉细欲绝两症，与厥 阴虚寒里证的临床表现非常相近；同时，脉象到了 “欲绝”的 地步，一般也不可能浮，而只可能沉，临床事实也证实适应 于当归四逆汤治疗的厥阴伤寒表证，多数脉沉，例如前面所 举病例，即使是相对单纯的厥阴表证的例一和例二，其脉亦 沉，这就更像里证，那么，如何与厥阴伤寒里证相鉴别呢？ 鉴别的要点就是 伤寒论301条麻黄附子甘草汤所说的“无 里证”，也就是说，适用于当归四逆汤治疗的厥阴伤寒表证， 不具备对应的厥

30、阴里证的主症。比如与厥阴里寒的吴茱萸汤 证相鉴别，厥阴表证没有呕逆、干呕、吐涎沫、烦躁欲死， 也无胃痛、腹胀痛、下利，无阳虚或亡阳之症，如果有呕吐、 下利的话那就是合病了，那就是厥阴里寒了，就要加吴萸、 生姜了，要加附子、干姜了。它也没有厥阴之里的阴阳错杂这个特征，阴阳错杂最常见的 一个症状就是烦躁，我不知道大家有没有注意过这个问题？“烦躁欲死” 308条）如何解释？ “躁不得卧” （243条）如何 解释？ “躁无暂安时” （337条）又怎么解释？其实烦和躁是 不同的。阳就烦，如张仲景讲乌梅丸证的蛔厥，厥阴病的蛔 厥，静而复时烦，厥阴病经常由现烦。阴躁是什么呢？躁是 手足躁扰，好象手脚都没地方

31、放，四肢躁扰不安才叫躁。阴 盛的就躁，阳盛的就烦，厥阴病阴阳错杂，常见的就是阴阳 相争，它不但可以烦，而且可以躁，也可以同时由现，还可 以烦躁欲死、烦躁不得卧。张仲景从临床事实，从学理来分 析，少阴病的吐利本来就是一个阴寒证，它突然转得又烦又躁，是从少阴转到厥阴了，这个时候用四逆汤就不如用吴茱 萸汤，很多病人只要一两天不死，少阴阳脱不由现，就会转 到厥阴的阴阳错杂上去，像中毒性休克多数都是阴阳错杂， 四肢厥冷，高烧不止，舌苔焦黄。这个病人没有阴阳相争的 烦躁证，所以就跟厥阴里证鉴别由来了。那么它的诊断要点就是具备风寒痹阻经脉与营血痹阻之症， 而无明显的里症。寒痹厥阴经脉营血之症：有受寒史；肢厥

32、（包括手足厥阴 冷、肢厥、手足清冷、指头冷等）；手足皮肤色暗（包括手 足皮肤暗红或紫暗，指趾暗红、手足或指趾暗黑等） ；手足 痛，或指节、足趾、腕踝、甚至肘膝痛。以上等等诸症，轻 者遇寒则作，得热则除；重者病终不除，然遇寒则症剧，得 温则症减。风犯厥阴经脉营血之症：多有汗由当风史，或平时常卧寐 吹风；肢麻（包括手足麻、指麻、指头麻、臂麻、全身肤麻， 甚至微痹而木）；窜痛（包括肤、肢、体窜痛，或掣痛，或 闪痛）时作，或时重时轻；少数现筋惕肉眼，甚则筋急拘挛； 脉常弦。厥阴经脉血痹之症：脉沉细（重者脉细欲绝，次者脉沉细 如丝，轻者脉略沉细）；面色及手足肤色欠华（萎黄者居多， 少数面色微黄，或面暗滞）；爪甲欠华不坚（包括爪甲薄、 起棱、厚如石灰、爪甲易折、爪甲难长） ；或皮下赤络隐隐 而色暗，或青络较暴露突起；常有肢痛或循经脉痛；或手足 皮下肿，其色或白或红；素略眩晕；或素月经量少色暗。病属厥阴之表：血痹的现症（肝藏血、主疏泄）；寒风之象（“厥阴之上，风气治之”，且肝多实证）；兼证多合并厥阴 里证（如第二、第三例）；治疗多兼以养肝血及活血，善后 多以养肝血及活血为主；现症基本上均属体表组织、器官的 异常，