2026年眼科护理护理文书书写规范试题

2026年眼科护理护理文书书写规范试题一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据《病历书写基本规范》及眼科护理特点，护理记录书写应遵循的基本原则是：A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.简洁、明了、重点突出、避免重复C.以医生医嘱为中心，详细记录执行过程D.主要记录患者主诉及护理措施，体征可简略答案与解析：A。护理文书书写必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的基本原则，这是保障记录法律效力、确保患者安全和医疗质量的基础，其他选项均不全面或存在偏颇。2.一位白内障术后患者主诉术眼轻微磨痛感，视力较术后第一天无明显变化，眼压指测Tn，结膜充血（+）。责任护士评估后应在护理记录中重点描述：A.患者主诉的疼痛性质、程度及缓解因素B.与术前相比的视力变化情况C.眼压测量结果及结膜充血程度D.以上所有内容，并进行综合分析与记录答案与解析：D。眼科护理记录强调对患者眼部症状、体征的全面、动态评估。对于术后患者，主诉、视力、眼压、眼部充血情况均是评估手术效果及并发症的重要指标，需完整记录并体现护理专业判断。3.在书写眼科手术患者术前护理记录时，关于“患者准备”一项，以下哪项记录最符合规范？A.已告知患者术前注意事项，患者表示理解。B.术前宣教已执行，患者配合。C.已行术前准备：术眼标记（右眼）、剪睫毛、冲洗结膜囊（左氧氟沙星滴眼液），患者无不适。再次核对患者身份、手术部位及术式。D.完成术前各项准备，送手术室。答案与解析：C。护理记录应具体、可追溯。C选项详细记录了关键操作内容（标记、剪睫毛、冲洗）、所用药物及患者反应，并体现了安全核查，符合“准确、完整”的要求。A、B、D选项过于笼统，无法体现具体护理行为。4.患者，李某，行“左眼玻璃体切割+硅油填充术”后返回病房，护士交接后需记录的内容不包括：A.患者返回病房时间、意识状态、生命体征B.术眼敷料包扎情况，有无渗血、渗液C.静脉通路是否通畅，所输液体及滴速D.手术医生在术中所见及具体操作步骤答案与解析：D。护理记录应记录护士观察、评估、执行的护理内容。手术具体步骤属于手术记录范畴，非护理观察所得，护士不应记录未经确认的医疗过程。A、B、C均为护士交接和观察的必要内容。5.关于眼科特殊检查的护理记录，如眼底荧光血管造影（FFA），正确的记录要点是：A.仅记录检查名称及执行时间。B.记录检查名称、时间，并重点记录注射造影剂前后患者的生命体征、有无过敏反应（如恶心、呕吐、荨麻疹、呼吸困难等）及处理措施。C.详细描述检查医生所见的眼底造影图像特征。D.因是常规检查，无需特别记录，仅在医嘱单上签名即可。答案与解析：B。FFA检查涉及造影剂静脉注射，存在过敏风险，属于高风险护理操作。护理记录必须体现对患者安全的监测，包括过敏反应的观察及应急处理，这是护理职责的重要体现。A、C、D均不符合规范。6.患者滴用降眼压药物（如马来酸噻吗洛尔滴眼液）后，护士应观察并记录的内容，最重要的是：A.患者滴药后有无眼部刺激感。B.滴药是否准确滴入结膜囊内。C.用药前后眼压的变化趋势。D.患者对药物知识的掌握程度。答案与解析：C。用药护理记录的核心是疗效与不良反应的观察。降眼压药物的主要治疗目标是控制眼压，因此记录用药后眼压的变化是评价疗效的关键。A、B、D虽相关，但非核心观察指标。7.当护理记录中出现笔误时，正确的修改方法是：A.使用涂改液或刀片刮除，保持页面整洁。B.在错误处划双横线（保留原记录清晰可辨），就近书写正确内容并签名、注明修改时间。C.重新抄写整页记录。D.用黑笔将错误内容完全涂黑，在旁边改写。答案与解析：B。根据《病历书写基本规范》，记录修改应保证原记录可辨认，采用“双横线”修改法并签名、注明时间，以保持记录的原始性和法律严肃性。A、C、D方法均不符合规定。8.对于一位“视网膜中央动脉阻塞”急诊入院患者，首份护理记录中“病情观察及护理措施”部分，应优先记录：A.入院介绍及环境宣教。B.立即协助患者取合适体位，遵医嘱给予急救吸氧、药物治疗，并持续监测视力、瞳孔、眼压及全身情况。C.患者的饮食偏好及睡眠习惯。D.预约各项检查的时间。答案与解析：B。急诊、危重患者护理记录应体现“抢救优先”和“重点观察”原则。视网膜中央动脉阻塞是眼科急症，需争分夺秒抢救视力。记录应反映即刻采取的急救护理措施及对视力等关键指标的监测，A、C、D均非当前护理重点。9.在书写“健康教育与出院指导”内容时，以下记录最恰当的是：A.已对患者进行出院指导。B.指导患者注意休息，按时用药，定期复查。C.针对性地进行出院指导：演示正确滴眼药水方法（患者回示教基本掌握）；强调术后1月内避免揉眼、俯身低头、重体力劳动；告知复诊时间（术后第1天、1周、1月）及紧急情况（眼痛剧增、视力骤降等）就诊指征；发放书面指导材料。D.患者表示已了解出院注意事项。答案与解析：C。健康教育记录应具体、个性化、可验证。C选项详细记录了指导的具体内容（技能演示、活动禁忌、复诊计划、紧急预警）、方法（演示、回示教、发放材料）和效果评价（基本掌握），符合优质记录标准。A、B、D过于空泛。10.眼科护理记录中，关于“视力”的记录，规范的是：A.视力0.5。B.裸眼视力右眼0.6，左眼0.8；矫正视力右眼1.0，左眼1.0。C.患者自述视力尚可。D.视力：右眼0.2（针孔0.4），左眼指数/30cm。答案与解析：D。视力记录需准确、专业。D选项区分了裸眼视力、针孔视力（判断屈光性质）及低视力描述方法（指数/距离），记录规范。A未分眼别；B未区分检查条件（如距离）；C为主观描述，不客观。11.记录眼压测量结果时，若使用非接触式眼压计（NCT）测得右眼18mmHg，左眼24mmHg，正确的记录方式是：A.眼压：右眼正常，左眼偏高。B.眼压：右眼18mmHg，左眼24mmHg（NCT）。C.眼压：左眼高于右眼。D.眼压：Tn（右眼），T+1（左眼）。答案与解析：B。应记录具体数值及测量方法（NCT），因为不同测量方法结果有差异，且数值记录最精确。A、C为判断性描述，不客观；D为指测描述，与NCT数值记录不匹配。12.患者滴用散瞳药（如复方托吡卡胺）后，护士记录瞳孔情况应为：A.瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。B.瞳孔药物性散大，直径约6mm，对光反射消失。C.瞳孔散大。D.未记录瞳孔情况，因药物作用已知。答案与解析：B。记录应体现用药后的特异性变化。“药物性散大”点明原因，描述直径和对光反射，客观准确。A是正常描述，未体现用药后变化；C不具体；D未履行观察记录职责。13.在护理记录中描述“结膜充血”的程度，通常不采用以下哪种描述？A.无充血。B.局限性充血。C.弥漫性充血（++）。D.患者感觉眼睛很红。答案与解析：D。D是患者主诉，不是护士的客观观察体征。A、B、C是客观的体征描述，其中C采用了半定量的分级描述（+，++，+++），是临床常用方式。14.对于“青光眼急性发作”患者的疼痛评估与记录，最佳实践是：A.记录“患者诉眼痛”。B.使用疼痛评估工具（如数字评分法NRS），记录疼痛部位、性质、程度（如NRS评分7/10）、伴随症状（恶心、呕吐）及对护理措施的反应。C.根据患者表情判断为剧烈疼痛并记录。D.疼痛是必然症状，重点记录降眼压措施即可。答案与解析：B。疼痛是第五大生命体征，应进行量化评估。B选项体现了标准化评估工具的使用、疼痛多维度的描述以及动态评估，是规范的疼痛记录。A、C不准确、不量化；D忽略了疼痛评估本身的重要性。15.关于眼科敷料观察的记录，错误的是：A.敷料干燥，无渗血渗液。B.敷料有少量淡黄色渗液，已通知医生，予更换敷料。C.敷料外观整洁。D.敷料轻微潮湿，打开发现结膜囊有少量分泌物，予无菌棉签擦拭，更换外层敷料。答案与解析：C。“外观整洁”是主观描述，不具体、不客观。应描述敷料是否干燥、有无渗血/渗液及其颜色、性状、量，以及采取的处理措施，如A、B、D。16.护理记录中“心理护理”一项，规范的记录是：A.患者情绪稳定。B.给予心理安慰。C.患者因担心视力恢复不佳而焦虑，表现为入睡困难、反复询问病情。已给予解释手术成功率、介绍成功案例，并指导放松技巧，患者焦虑情绪有所缓解。D.心理护理已做。答案与解析：C。心理护理记录应体现评估（焦虑的原因、表现）、措施（具体干预方法）和效果评价（有所缓解）。C选项完整呈现了这一过程。A、B、D无具体内容，流于形式。17.交班报告书写中，对于当日行“右眼翼状胬肉切除+自体干细胞移植术”的患者，在“手术患者”栏内应重点交班的内容不包括：A.手术名称、麻醉方式、回房时间。B.当前生命体征、意识状态。C.术眼敷料、视力、眼压、疼痛情况。D.手术医生的手术技巧评价。答案与解析：D。交班报告是护理内部文书，内容应围绕患者病情、治疗、护理及需继续观察的事项。D选项涉及对医生个人技术的评价，与护理交接无关，且不专业。18.患者出院后，护理记录应如何归档管理？A.由责任护士自行保管，方便随访。B.随住院病历一同整理，交由病案室统一保存。C.只保留体温单和医嘱单，其他记录可销毁。D.复印一份给患者带走，原件留存科室。答案与解析：B。护理记录是住院病历的法定组成部分，必须随病历一起归档，由医疗机构病案室长期保存，以备查阅。A、C、D均不符合病历管理规定。19.在电子病历系统中书写护理记录，以下做法正确的是：A.使用他人的用户名和密码登录系统进行记录。B.记录完成后仔细核对，确保信息无误后再提交。C.因系统有模板，所有患者记录均可套用相同模板，仅修改姓名即可。D.发现记录错误，直接删除后重新输入，无需保留修改痕迹。答案与解析：B。电子病历同样需保证准确性、及时性和完整性。B是负责任的做法。A导致权责不清，法律风险高；C违背了个体化记录原则；D不符合电子病历修改需留痕的审计要求。20.护理记录的法律意义在于，它首先是：A.医院管理考核的依据。B.护理人员工作的证明。C.患者医疗过程的客观、实时记载，是重要的法律证据。D.医学教学研究的资料。答案与解析：C。护理记录的核心属性是其法律证据效力，它客观记录了诊疗护理活动，在医疗纠纷、伤残鉴定、保险理赔等法律程序中是关键证据。A、B、D是其衍生作用。二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.以下哪些内容是眼科住院患者首次护理记录单必须包含的评估项目？A.入院方式、入院诊断、主诉B.生命体征、视力、眼压（必要时）、眼部及全身重点体征C.跌倒/坠床、压疮等风险评估结果D.患者家庭经济状况及社会关系E.过敏史、既往史、特殊饮食要求答案与解析：A,B,C,E。首次护理记录需全面评估患者健康状况与风险。A是基本信息；B是眼科核心评估；C是安全风险评估，为强制性评估项目；E关乎患者安全与个性化护理。D属于患者隐私，非护理评估必需内容，且与医疗护理无直接必然联系，不应在记录中过度涉及。2.关于眼科用药护理记录，正确的有：A.记录眼药水使用的眼别、药名、浓度、频次。B.静脉输液只需在医嘱执行单上打勾，护理记录中无需体现。C.对于需密切观察不良反应的药物（如糖皮质激素、甘露醇），应记录用药后相关观察结果。D.患者自行滴药后，护士无需再记录用药情况。E.若患者拒绝用药，应记录拒绝原因及已进行的健康教育。答案与解析：A,C,E。A是基本要求；C是重点药物观察职责；E体现了对患者权利的尊重及护理干预。B错误，重要治疗（如静脉输液）应在护理记录中反映其执行情况及患者反应；D错误，即使患者自滴，护士仍有核对、指导、观察疗效及不良反应的职责，需记录。3.下列哪些情况需在护理记录中体现“病情变化及时通知医生”？A.患者眼压监测值持续高于医嘱要求的目标范围。B.术后患者视力较前次记录明显下降。C.出现新的眼部或全身症状，如剧烈眼痛、头痛、呕吐、心悸等。D.患者家属对治疗效果提出疑问。E.敷料出现新鲜、活动性渗血。答案与解析：A,B,C,E。这些情况均提示患者可能出现病情进展或并发症，属于需要医疗干预的范畴，护士在记录观察结果的同时，必须记录“已通知医生”这一关键行为及医生的反馈或医嘱。D属于医患沟通范畴，通常不构成必须紧急通知医生的“病情变化”。4.一份合格的眼科手术患者术后护理记录应能反映：A.患者术后生命体征及意识恢复情况。B.术眼局部症状（疼痛、异物感等）与体征（视力、眼压、充血、分泌物等）的动态变化。C.术后治疗与护理措施的执行情况及效果。D.患者心理状态与康复需求。E.与医疗诊断无关的既往病史细节。答案与解析：A,B,C,D。术后记录是连续性的，A关注全身安全；B是眼科术后观察核心；C体现护理工作内容与质量；D关注患者整体康复。E与本次术后护理无直接关联，不应在每次记录中重复赘述。5.护理记录书写常见的缺陷包括：A.记录内容与医生病历、医嘱存在矛盾。B.使用非医学术语或含糊措辞，如“大量”、“尚可”。C.记录过于简单，不能体现护理过程和专业判断。D.复制粘贴上一班次记录，未体现病情变化。E.记录及时，字迹工整，但内容雷同。答案与解析：A,B,C,D。A破坏病历一致性；B影响准确性；C不能反映护理价值；D是“克隆病历”，失去记录意义。E中“记录及时，字迹工整”是优点，但“内容雷同”意味着可能未进行个体化、动态评估，属于缺陷。三、判断题（每题1分，共10分，正确的打“√”，错误的打“×”）1.护理记录可以根据记忆在交班前一次性补记完成。（×）答案与解析：×。护理记录必须实时记录，或在工作结束后即刻完成，严禁补记、编造。一次性补记会导致记忆偏差，失去记录的客观性和及时性。2.对于失明或低视力患者，护理记录中“视力”栏应客观描述为“无光感”或“指数/眼前”，而不能空白或写“不详”。（√）答案与解析：√。即使视力极差，也应有客观、专业的描述术语，这是评估病情的基础。“无光感”、“光感”、“手动”、“指数”等是规范的描述。3.患者出院时，护理记录结束，无需在记录中体现出院指导的内容。（×）答案与解析：×。出院指导是整体护理的重要组成部分，其内容及患者/家属的掌握情况应记录在出院前最后一次护理记录中，以体现护理的连续性。4.因抢救急危患者未能及时书写护理记录时，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间和“抢救补记”字样。（√）答案与解析：√。符合《病历书写基本规范》对于抢救记录补记时限和方式的规定。5.护理记录中可以使用“病情平稳”、“未见特殊”等概括性词语代替具体观察内容。（×）答案与解析：×。此类词语空洞无物，不能提供任何有效信息，无法体现个体化观察和护理，是记录缺陷。6.同一患者由多名护士负责时，所有护士均可使用同一个电子签名密钥进行记录。（×）答案与解析：×。电子签名是身份标识，必须专人专用，确保记录行为的可追溯性和法律责任认定。混用签名密钥是严重违规行为。7.记录患者眼压时，如果双眼均用NCT测量，可以简写为“眼压：OD16mmHg,OS21mmHg”。（√）答案与解析：√。OD（右眼）、OS（左眼）是眼科通用缩写，在上下文明确的情况下使用符合规范，且简洁明了。8.护理记录主要给护士自己看，因此只要自己能看懂，书写可以随意一些。（×）答案与解析：×。护理记录是具有法律效力的文件，读者包括医生、其他医护人员、患者、家属及司法人员等，必须规范、清晰、客观，确保所有相关人员都能准确理解。9.对于使用抗凝药物（如阿司匹林、华法林）的眼科手术患者，术前应在护理记录中重点记录其用药史及有无出血倾向的评估。（√）答案与解析：√。这是重要的安全风险评估内容，关系到术中术后出血风险，必须在记录中明确体现，以警示所有医护人员。10.护理记录中，患者的教育背景、职业等信息与医疗护理无关，不应记录。（×）答案与解析：×。患者的职业、教育背景、理解能力等信息可能影响健康教育的方式、深度以及患者对治疗的依从性，属于有价值的评估信息，可以酌情记录在与健康教育和沟通相关的部分，但应注意保护隐私。四、案例分析题（共25分）案例：患者王某，男，68岁，因“右眼老年性白内障”于2026年3月15日入院，拟行“右眼超声乳化白内障吸除+人工晶体植入术”。患者有高血压病史10年，规律服药，血压控制尚可；糖尿病史5年，口服降糖药，空腹血糖波动在7-9mmol/L。入院时生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP150/92mmHg。视力：右眼0.1（矫正不提高），左眼0.6（矫正1.0）。眼压：右眼17mmHg，左眼16mmHg（NCT）。眼部检查：右眼晶状体皮质混浊（+++），余前节及眼底窥不入。患者对手术既期待又紧张。问题：1.请为该患者书写一份入院首次护理记录（重点部分）。（10分）2.患者于3月16日在局麻下行“右眼Phaco+IOL植入术”，手术顺利，于上午11:00安返病房。请书写术后首次护理记录（重点部分）。（10分）3.针对该患者的合并症（高血压、糖尿病），在围手术期护理记录中应特别关注哪些方面的观察与记录？（5分）答案与解析：1.入院首次护理记录（重点部分示例）：患者于今日10:20由家属扶行入院。诊断为“右眼老年性白内障”。主诉“右眼渐进性视物模糊2年”。入院评估：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP150/92mmHg。视力：右眼0.1（矫正不提高），左眼0.6（矫正1.0）。眼压：右眼17mmHg，左眼16mmHg（NCT）。右眼晶状体皮质混浊（+++）。患者神清，情绪稍紧张，自述对手术效果有期待但担心疼痛及恢复情况。既往史：高血压病史10年，口服“硝苯地平”，自述血压控制“尚可”；糖尿病史5年，口服“二甲双胍”，近期空腹血糖7-9mmol/L。否认药物过敏史。风险评估：跌倒/坠床风险评估3分（年龄>65岁，视力障碍）；压疮风险评估12分（无风险）。护理措施：给予入院介绍，安置床位。监测血压qid，监测空腹及三餐后血糖。遵医嘱予术前抗生素滴眼液点右眼。进行术前健康教育，讲解手术流程、麻醉方式及配合要点，减轻其焦虑。告知患者控制血压、血糖对手术安全的重要性，嘱其按时服药。已通知医生患者血压偏高。2.术后首次护理记录（重点部分示例）：患者于今日11:00在局麻下行“右眼Phaco+IOL植入术”后安返病房。神志清楚，生命体征：T36.7℃，P82次/分，R19次/分，BP148/90mmHg。眼部情况：术眼（右眼）敷料包扎干燥固定，无渗血渗液。患者主诉术眼轻微胀痛，NRS评分2/10。暂未查视力。嘱患者卧床休息，避免揉眼、剧烈活动、俯身低头。治疗与护理：遵医嘱予妥布霉素地塞米松眼膏涂右眼、典必殊滴眼液点右眼。静脉输液（头孢呋辛1.5g）通畅，滴速60gtt/min。监测血压、血糖变化。给予清淡易消化饮食指导。心理支持：安慰患者，告知轻微胀痛属正常术后反应。患者情绪较平稳。重点观察：嘱其注意视力变化、眼痛加剧、恶心呕吐等，如有异常及时告知。3.围手术期应特别关注的观察与记录要点：血压监测：记录术前、术中、术后血压波动情况。术前血压应尽量控制在相对稳定和安全范围（如<160/100mmHg），记录降压药物的服用情况。术后疼痛、紧张可能诱发血压升高，需密切记录，并观察有无因血压过高导致的术眼出血、伤口渗血等并发症。血糖监测：严格记录空腹及三餐后血糖值。高血糖会影响伤口愈合，增加感染风险。记录降糖药物的使用及饮食控制情况。围手术期通常要求血糖控制在相对稳定水平（如空腹血糖<8.3mmol/L，随机血糖<10.0mmol/L），记录血糖是否达标及应对措施。全身情况观察：记录有无因高血压、糖尿病可能引发的全身不适，如头晕、心悸、多饮、多尿等。特别注意记录有无低血糖反应（心慌、出汗、乏力等）。用药记录：详细记录降压药、降糖药的使用情况，以及围手术期可能使用的激素类药物（可能影响血糖）对血糖的影