慢性肾脏病一体化治疗

1、慢性肾脏病一体化治疗 这次研讨会宗旨是规范国内慢性肾脏病（CKD）的诊断及治疗，推荐经循证医学证实且行之有效的对CKD病人早期诊断、干预、预防、延缓肾脏病的进展及各种合并症的发生。K/DOQI指南是目前国际上公认的行之有效的对于CKD病人及血液透析、腹膜透析的管理临床指南。它适用于医护人员、管理人员、病人，最终受益的是患者。 汇报内容1、K/DOQI指南是什么？怎么来的？实际意义？2、什么是慢性肾脏病？3、什么是肾损害？4、为什么评估肾功能主张用GFR作为分期标准？5、慢性肾脏病进展的潜在可变危险因素6、我们在临床工作中如何根据病人实际情况做出个体化治疗？K/DOQI指南的来历及实用意义 美国

2、肾脏基金会（NKF）于1995年开始进行透析病人生存质量指导（Dialysis Outcome Quality Initiative，DOQI）的撰写工作，于1997年发表，2000年对部分内容进行更新，于2001年发表了慢性肾脏疾病进展的监测与防治指南，从而将DOQI的内容扩展为K/DOQI（Kidney Disease Outcome Quality Initiative）。 该指南在大量收集文献资料的基础上，由世界各专题组专家们筛选、整理、讨论后写出，仅慢性肾脏病部分就查出18000篇有关文献，最后根据其循证医学的可信度调出350篇为基础进行分析、讨论，最终写出指南。每一部分的内容都是在

3、十分严谨的科学资料收集、整理、分析的基础上广泛集中专家意见写出的，历时23年。该书出版后受到国际肾脏病界的广泛重视，迄今已被翻译成12种文字出版。 目前我国对慢性肾脏疾病和慢性肾衰病人替代治疗在许多重要环节上还有不尽人意之处。如对CKD病人缺乏写信追踪、治疗及指导，没有建立医生患者之间与疾病做斗争的伙伴关系，因此直接影响病人对治疗的依存性及长期生存质量。我们医院已做了这方面的工作，但是较粗线条。所以我们十分需要借鉴国际上的指导意见，使我们对慢性肾脏疾病和慢性肾衰的防治能与国际接轨并尽快规范化。我们可参照K/DOQI指南，结合我院实际情况，制定一套临床行动方案。慢性肾脏病定义、分期 慢性肾脏病被

4、定义为不论何种原因，只要存在肾损害或肾功能下降，且持续时间大于等于3个月。K/DOQI对慢性肾脏病的定义 肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一： 病理异常 肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常 GFR60 mL/min/1.73m23个月，有或无肾损害K/DOQI对慢性肾脏病的分期GFR（mL/min/1.73m2）有肾损害*无肾损害*有HBP* 无HBP*有HBP* 无HBP*9011“高血压”“正常”60-8922“高血压伴GFR”“GFR”a30-59333315-29444415（或透析）5555根据分期制定的临床行动方案分期临床情况

5、GFRml/min/1.73m2行动方案1肾损害，GFR正常或升高90诊断和治疗合并症的治疗延缓肾病的进展控制CVD危险因素2肾损害，GFR轻度下降6089估计肾病进展的快慢3肾损害，GFR中度下降3059评估和治疗并发症4GFR严重下降1529准备肾脏替代治疗5 肾功能衰竭15或透析肾脏替代治疗慢性肾脏病的相关检查蛋白尿的评价（指南5）血尿的评价（指南6）其他表明肾损伤的指标（指南6）影像学检查异常（指南6）成人蛋白尿的筛查可用任何时间的尿，但随机清晨尿最好使用白蛋白特异性试纸条如果阳性应当在3月内进行尿蛋白定量如果间隔两周两次尿蛋白阳性，可诊断慢性肾脏病成人慢性肾脏病的随诊使用尿白蛋白/肌

6、酐比值表示尿蛋白总量如果尿蛋白大于500mg/d，可以使用总蛋白/肌酐比值蛋白尿和白蛋白尿定义尿收集方法正常微量白蛋白尿白蛋白尿或临床蛋白尿总蛋白24小时尿300mg/day点时间尿试纸法30mg/dL点时间尿蛋白/肌酐200mg/g白蛋白24小时尿30mg/day30-300mg/day300mg/day点时间尿白蛋白特异性试纸法3mg/dLNA点时间尿白蛋白/肌酐（性别不同）17 mg/g（M）250mg/g（M）355mg/g（F）血尿的鉴别诊断尿试纸条BLD（）重复试纸条检查结束（除外间断血尿）尿沉渣检查正常形态红细胞变形红细胞或红细胞管型非肾小球源性血尿肾小球源性血尿+-N Engl

7、 J Med 2003; 348: 2330-8.其他表明肾损伤的指标-2尿视黄醇结合蛋白尿NAG尿2微球蛋白尿足突细胞影像学检查影像学特点与之相关的肾脏病超声检查 一般表现可显示肾钙质沉着或结石、肾积水或肿物 回声增强可提示囊性肾病或“医源性肾病”（medical kidney disease） 肾脏小、回声强慢性肾脏病 肾脏增大肿瘤、浸润性疾病或引起肾病综合征的疾病 大小不一致/斑痕肾血管疾病、结石或炎症引起的泌尿科疾病或小管间质病 多普勒检查可用于诊断静脉血栓，在动脉硬化中的诊断作用稍差静脉肾盂造影可提示两侧肾脏大小功能不一致、结石梗阻、肿瘤、瘢痕或髓质海绵肾CT可显示梗阻、肿瘤、囊肿或

8、输尿管结石；使用造影剂的螺旋CT可显示肾动脉的硬化MRI可显示肿物、肾静脉血栓、囊肿等，使用gadolinium血管造影可以用于肾功能减退的病人核素扫描可以提示肾脏大小和功能不一致、肾动脉硬化、急性肾盂肾炎或瘢痕为何评估肾功能主张用GFR作为分期标准？ 在健康人及病人中，GFR水平被认为是所有评估肾功能的最好办法。原则上，GFR水平反应肾单位数量及单个肾单位的GFR。CKD时肾单位数目下降，或因血流动力学因素影响单个肾单位GFR，从而影响整体GFR。GFR的正常水平随年龄、性别、体重大小不同而不同。GFR定义单位时间内从肾小球滤过的血浆量假设某物质X在血浆中不被蛋白结合，血浆浓度为Px在肾小球

9、自由滤过，没有肾外清除不被肾小管分泌、吸收、代谢尿中浓度为Ux则GFR=X清除率=血清肌酐不是理想的GFR指标对血清肌酐的影响机制/评论肾脏疾病升高GFR降低；但肾小管对肌酐分泌的增加肌肉质量减少降低肌酐的生成减少对烹调肉类的吸收升高肌酐的生成增加：但是这一升高会被GFR的升高所掩盖营养不良降低肌肉质量的减少，饮食肉类减少：使得肌酐的生成减少甲氧苄啶,西咪替丁升高抑制肾小管对肌酐的分泌氟胞嘧啶头孢菌素类升高苦味酸法测定肌酐时，出现假阳性酮症酸中毒升高苦味酸测定法测定肌酐时，出现假阳性反应简化MDRD方程GFR（ml/min/1.73m2）男=186(Scr)-1.154年龄-0.203女=男0

10、.742JASN 2000; 11: A0828慢性肾脏病进展的潜在可变危险因素不知情、蛋白尿、高血压、血脂异常、高血糖、贫血、营养因素、血栓因素、氧化应激、同型半胱氨酸水平、绝经期、吸烟、感染/炎症、其他尿毒症毒素、抑郁/精神不健康、身体状态差、劳动能力丧失、社会能力丧失CKD是世界性公共健康问题美国*日本*中国*CKD的发病率10.9%NDCKD病人总数2千万1亿透析、移植病人数32.0万20.6万8.0万ESRD年增长速度3.0%7.0%10.0%每年医药费用$100亿$100亿￥48亿* USRDS 1998，*JSDT，2000* 中华肾脏病学会透析、肾移植登记 1999蛋白尿是CV

11、D预后的危险因素作者年份对象n蛋白尿定义CVD定义CVD预后总死亡率Stehouwe20022型DM，66y363白蛋白尿NANA+Gerstein2001DM+CVD危险因素3498白蛋白尿MI、CD、CVD+Gerstein2001非DM+血管病5545蛋白尿MI、CD、CVD+De Leeuw2002收缩压，60y4695蛋白尿IHD、CD+Hillege2002Groningen社区40458蛋白尿CVD+Muotner2002NHANES6534蛋白尿CVD+ESRD病人的微炎症状态 ESRD病人存在持续、低度的全身炎症反应C反应蛋白（CRP）等正性急性时相反应蛋白水平增高，白蛋白等

12、负性急性时相反应蛋白水平降低循环TNF-、IL-1、IL-6等促炎症细胞因子增高J Immunol， 1998；Blood Purif， 2000ESRD病人微炎症状态的原因透析过程中血细胞接触生物相容性不良的透析膜或透析液中污染的内毒素，活化补体和单核细胞感染：临时性血管通路和腹透插管处的潜在感染，衣原体感染肠道黏膜对内毒素的屏障作用降低氧化应激和羰基应激导致 AGE和AOPP等促炎症代谢产物潴留对微炎症进行干预的可能性抗细胞因子治疗 IL-1Ra、潘通（拮抗TNF-）抗炎症营养物质 鱼油、谷胱甘肽、维生素C、维生素E血液净化技术的改进 改善透析膜的生物相容性，无内毒素透析液 维生素E包被的

13、透析膜多重危险因素干预降低血压：130/80或125/75（蛋白尿1g/d）RAS阻断他汀类治疗：LDL2.6mmol/LHb110g/L者用EPO，靶目标110-130g/L控制钙、磷代谢紊乱CVD和糖尿病患者用阿斯匹林心肌梗死后或心力衰竭者用阻滞剂控制糖尿病，使HbA1C0.77禁 烟如果HCO318mmol/L，治疗酸中毒饮食：35Kcal/kg/d，0.8 g蛋白尿/d我们在临床工作中如何根据病人实际情况做出个体化治疗？ 我们参照K/DOQI指南，结合我院实际情况，制定一套临床行动方案、对CKD病人治疗、随访、复诊方案，能进一步提升我院医疗质量水平。可能存在的问题：1、在我院能否行得通？2、与三联互辅疗法有无矛盾？3、有什么效应？社会效应与国际接轨，规范、提高我们的诊