慢性肾脏病专题知识讲座

1、慢性肾脏病专题知识讲座慢性肾脏病专题知识讲座第1页内 容慢性肾脏病和慢性肾衰竭定义及临床分期病因和发病机制临床表现试验室和特殊检验诊疗和判别诊疗治疗慢性肾脏病专题知识讲座第2页慢性肾脏病（CKD）定义慢性肾脏结构和功效障碍（GFR正常或不正常）病理损伤血液或尿液成份异常影像学检验不明原因GFR下降（GFR60ml/min）3个月慢性肾脏病专题知识讲座第3页慢性肾衰竭定义CKD引发GFR下降（不可逆）代谢紊乱临床症状CRF 慢性肾脏病专题知识讲座第4页K/DOQI教授组对CKD分期分期特 征GFR防治目标-方法1已经有肾损害，肾功效正常90CKD病因诊治；缓解症状；保护肾功效2 肾功效轻度下降6

2、089评定、减慢CKD进展，降低心血管病患病危险3肾功效中度下降3059减慢CKD进展，评定、治疗并发症4肾功效严重下降1529综合治疗，透析前准备5肾衰竭( ESRD)15如出现尿毒症，需及时替换治疗慢性肾脏病专题知识讲座第5页CRF是指CKD引发GFR下降及与此相关代谢紊乱和临床症状组成综合征。CKD囊括了疾病整个过程，即CKD1期至5期，个别CKD在疾病发展过程中GFR可逐步下降，进展至CRF，CRF代表CKD中失代偿那一个别群体，主要为CKD 45期。单纯GFR轻度下降（GFR 6089 ml/min）而无肾损害其它表现者，不能认为有明确CKD存在。CKD与CRF慢性肾脏病专题知识讲座

3、第6页内 容慢性肾脏病和慢性肾衰竭定义及临床分期病因和发病机制临床表现试验室和特殊检验诊疗和判别诊疗治疗慢性肾脏病专题知识讲座第7页病 因糖尿病肾病高血压肾病肾小球肾炎肾小管-间质病变遗传性肾病 国外我国肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾梗阻性肾病 各种原因（原发和继发性肾小球病、梗阻性肾病、慢性间质性肾病、肾血管疾病、先天性和遗传性肾脏病）引发肾脏损害和进行性恶化均可造成慢性肾衰竭。美国成人CKD患病率达10.9%，CRF为7.6%。我国CKD患病率约为8-10%。CRF占死因第5位至第9位。慢性肾脏病专题知识讲座第8页 CKD进展共同机制 尿毒症症状发生机制慢性肾脏病发病机制慢性肾脏病专

4、题知识讲座第9页肾小球血液动力学改变健存肾单位“三高” 当肾单位破坏至一定数量，“健存”肾单位代谢废物排泄负荷增加，造成肾单位高灌注、高滤过、高压力。 肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞、基质增生，肾小球肥大，继而肾小球硬化。肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，造成微血栓形成，促进肾小球硬化。肾小球通透性增加，致蛋白尿增加，造成肾小管损伤，肾小管萎缩、间质纤维化和肾单位进行性损害慢性肾脏病进展发病机制慢性肾脏病专题知识讲座第10页蛋白尿作用-蛋白尿是肾衰竭进展主要原因 肾小管损伤、间质炎症及纤维化肾功效深入受损 肾小管上皮细胞损伤 炎症细胞浸润、炎症因子 形成管型阻塞肾小管 补体C3、C5b9

5、内皮素等间质缺氧纤维化慢性肾脏病进展发病机制慢性肾脏病专题知识讲座第11页血管担心素作用 循环血管担心素(A)活性增高及肾脏局部A增多。血压无关作用：参加细胞外基质(ECM)合成,使ECM过分蓄积，造成肾小球硬化。增加TGF-1、IL-1、TXA-2等生长因子、炎症因子、纤维化因子表示，促使肾小球硬化。血压相关作用： 可造成肾小球毛细血管压力增高， 引发肾小球肥大，进而肾小球硬化。慢性肾脏病进展发病机制慢性肾脏病专题知识讲座第12页肾小管间质损伤肾小管上皮细胞转分化：在一些生长因子和炎症因子诱导下，肾小管上皮细胞、肾小球上皮细胞和肾间质成纤维细胞均可转变为肌成纤维细胞，在肾间质纤维化、局灶节段

6、性肾小球硬化过程中起主要作用。 肾小管萎缩肾小球废用、萎缩肾小管周围毛细血管床降低球内压增高小球硬化小管功效障碍 球管失衡 GFR炎症细胞、细胞因子、生长因子作用慢性肾脏病进展发病机制慢性肾脏病专题知识讲座第13页高血压 可造成肾小球毛细血管压力增高， 引发肾血管病变，缺血性肾损 伤，进而肾小球硬化。脂质代谢紊乱炎细胞浸润氧自由基增多细胞凋亡饮食蛋白负荷增加肾小球高滤过蛋白尿慢性肾脏病进展发病机制慢性肾脏病专题知识讲座第14页尿毒症毒素作用：200各种物质浓度高于正常，可能含有尿毒症毒性作用有30余种。小分子（MW500）：尿素最多，胍类、胺、酚类中分子（MW 500-5000）：与尿毒症脑病

7、、一些内分泌紊乱、细胞免疫低下相关；PTH可引发肾性骨病大分子（MW 5000）：核糖核酸酶、2-MG、Vit A营养素缺乏蛋白质、氨基酸、热量、维生素、微量元素缺乏可引发营养不良、消化道症状、免疫功效降低铁及蛋白质缺乏，使贫血加重L-肉碱缺乏，肌肉无力、纳差、贫血加重内分泌功效失调：EPO、活性D3矫枉失衡学说尿毒症症状发生机制慢性肾脏病专题知识讲座第15页内 容慢性肾脏病和慢性肾衰竭定义及临床分期病因和发病机制临床表现试验室和特殊检验诊疗治疗慢性肾脏病专题知识讲座第16页临床表现临床表现CKD 13期无症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适，少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血

8、。4期上述症状更趋显著5期急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍，甚至有生命危险慢性肾脏病专题知识讲座第17页胃肠道症状心血管系统表现血液系统症状呼吸系统症状神经肌肉系统症状皮肤表现骨骼病变内分泌功效紊乱感染代谢性酸中毒水、电解质平衡失调临床表现慢性肾脏病专题知识讲座第18页表现食欲不振、恶心、呕吐尿毒症时口腔有尿味。可有消化道出血胃粘膜糜烂消化性溃疡胃肠道症状慢性肾脏病专题知识讲座第19页 高血压和左室肥厚 高血压是晚期CKD(CRF)常见症状，少数可发生恶性高血压。机理：水钠潴留：利尿、脱水；肾素或一些舒张血管因子不足高血压能够引发动脉硬化、肾脏损害加重、左室肥厚、心衰。贫血

9、、动-静脉内瘘可加重左心室负荷和左心室肥厚心血管系统表现慢性肾脏病专题知识讲座第20页最常见死亡原因机制： 钠水潴留高血压心肌损害表现：大多急性左心衰可出现阵发性呼吸困难、不能平卧、肺水肿心力衰竭心血管系统表现慢性肾脏病专题知识讲座第21页代谢废物潴留贫血心肌缺血可伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病表现：各种心律失常，与心肌损伤、缺氧、电解质紊乱、尿毒症毒素蓄积等原因相关。尿毒症性心肌病心血管系统表现慢性肾脏病专题知识讲座第22页尿毒症性（少见）透析相关性心包炎（见于透析不充分者）临床表现与普通心包炎相同，惟心包积液多为血性。心包病变心血管系统表现尿毒症毒素蓄积低蛋白血症心力衰竭感染出血表现：轻者无

10、症状，重者则有心音低钝、遥远，少数心包填塞慢性肾脏病专题知识讲座第23页心血管系统表现高血压高同型半胱氨酸血症脂代谢紊乱高磷血症钙分布异常 动脉粥样硬化进展快速，血液透析患者更甚于未透析者。除冠状动脉外，脑动脉和全身周围动脉一样发生动脉粥样硬化和钙化。 冠状动脉粥样硬化和周围血管病慢性肾脏病专题知识讲座第24页血液系统表现贫血 正细胞正色素性贫血。机制:营养不良,Fe缺乏；出血；EPO生成降低；尿毒症毒素致骨髓造血障碍，RBC寿命缩短出血倾向 表现：皮下出血、鼻出血、胃肠道、脑出血等。机制：Pts功效降低；凝血因子VIII缺乏。慢性肾脏病专题知识讲座第25页酸中毒时呼吸深长体液过多、心功效不全

11、肺水肿或胸腔积液因为尿毒症毒素造成肺泡毛细血管渗透性增加，肺充血，X片肺门呈蝶形影，即“蝴蝶翼”征，称之为“尿毒症肺”及时利尿透析可快速改进上述症状。呼吸系统症状慢性肾脏病专题知识讲座第26页CNS早期：疲乏、失眠、注意力不集中，之后出现性格改变、抑郁、记忆力下降，判断力降低。尿毒症时反应冷淡、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等（尿毒症脑病）。周围NS感觉N较为显著，最常见为肢端袜套样分布感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感染或疼痛感染、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征，以及肌萎缩、肌无力等。透析失衡：恶心、呕吐、头痛，重者可出现惊厥。透析性痴呆：与透析用

12、水铝含量过多而致铝中毒相关。神经肌肉系统症状慢性肾脏病专题知识讲座第27页皮肤瘙痒是尿毒症常见难治性并发症 病因： 继发性甲状旁腺功效亢进 转移性钙化 皮肤表现慢性肾脏病专题知识讲座第28页相当常见。在透析前患者中骨骼X线发觉异常者约35%，而出现骨痛、行走不便和自发性骨折者少见。早期诊疗依靠骨活检，约90%发觉异常。高转化性骨病：纤维性骨炎 因为PTH引发破骨细胞增多且体积增大，引发骨盐溶化，骨质重吸收增加，骨胶原基质破坏，代之以纤维组织，易发生肋骨骨折。X线检验可见骨骼囊样缺损及骨质疏松。低转化性骨病：骨软化症 无力型骨病因为活性维生素D不足或铝中毒引发骨组织钙化障碍，造成未钙化骨组织过分

13、堆积；成人以脊柱和骨盆表现最早且突出，可有骨骼变形。透析相关性淀粉样变性骨病：只发生于透析多年以后，可能是因为2-MG淀粉样变沉积于骨所致，X线片在腕骨和股骨关有囊肿性变，可发生自发性股骨颈骨折。 肾性骨病慢性肾脏病专题知识讲座第29页肾脏本身内分泌功效紊乱：1.25（OH)2D3、EPO、肾内肾素血管担心素过多；糖耐量异常和胰岛素抵抗：与骨骼肌及外周器官糖吸收能力下降、酸中毒、肾脏降解小分子物质能力下降相关；下丘脑-垂体内分泌功效紊乱：泌乳素、促黑细胞生成素、促黄体生成激素、促卵泡激素、ACTH等水平升高；外周内分泌功效紊乱：大多数患者有继发甲状旁腺功效亢进，个别患者甲状腺素水平降低、性腺功

14、效减退等。内分泌功效紊乱慢性肾脏病专题知识讲座第30页 感 染是CKD病人死亡主要原因淋巴组织萎缩和淋巴细胞降低，白细胞功效障碍营养不良酸中毒等表现呼吸道、泌尿道、皮肤等各种感染慢性肾脏病专题知识讲座第31页尿毒症性酸中毒：肾小管泌NH+4功效障碍，酸性代谢产物如磷酸、硫酸等潴留高氯、高阴离子间隙性代酸表现：CO2CP15 mmol/l时,食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长 代谢性酸中毒体内各种酶活性受到抑制相关慢性肾脏病专题知识讲座第32页水钠代谢紊乱钾平衡失调钙磷代谢紊乱水、电解质平衡失调慢性肾脏病专题知识讲座第33页钠、水潴留：高BP、心衰、水肿、脑水肿；低钠血症：缺钠真性低钠血症； 水

15、摄入过多时稀释性低钠血症；血容量不足：呕吐、腹泻等体液丧失时直立性低血压和肾功效恶化（可逆）。 水、电解质平衡失调钠、水平衡失调慢性肾脏病专题知识讲座第34页高钾血症：当GFR降至2550 ml/min，肾脏排钾能力逐步下降，更低时（小于10 ml/min）可出现高钾血症。摄入钾增加（包含含钾药品）或输库存血；细胞内钾释放增加肾小管排钾抑制或障碍酸中毒、感染、创伤、消化道路出血。严重高钾血症（血清钾6.5 mmol/L）有一定危险需及时治疗抢救。低钾血症：-钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂、原发性肾小管间质疾病。 水、电解质平衡失调钾平衡失调慢性肾脏病专题知识讲座第35页 水、电解质

16、平衡失调钙和磷平衡失调钙缺乏摄入不足、活性维生素D缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒高磷血症 ESRD特征之一 与钙结合磷酸钙沉积于软组织血钙 GFR 排磷血P3+ 抑制活性维生素D3产生 刺激PTH产生继发性甲状旁腺功效亢进肾性骨营养不良慢性肾脏病专题知识讲座第36页内 容慢性肾脏病和慢性肾衰竭定义及临床分期病因和发病机制临床表现试验室和特殊检验诊疗治疗慢性肾脏病专题知识讲座第37页血常规和凝血功效检验：正细胞、正色素贫血；血白细 胞 数正常；血小板数正常、凝血时间正常；出血时间延长。 尿液检验：低比重尿、蛋白尿、血尿、管型尿 肾功效测定：Scr、Ccr，eGFR，CKD-EPI公式血生化及其它检

17、验：钙、磷、ALB、等影像学检验肾脏病理学检验 试验室和特殊检验慢性肾脏病专题知识讲座第38页内 容慢性肾脏病和慢性肾衰竭定义及临床分期病因和发病机制临床表现试验室和特殊检验诊疗和判别诊疗治疗慢性肾脏病专题知识讲座第39页病史体检试验室检验肾功效电解质血气分析影像学检验 诊疗和判别诊疗慢性肾脏病专题知识讲座第40页 满足CKD定义，就可诊疗。 没有明确病史，有以下表现者应怀疑CKD: 1、伴高血压中、重度贫血者， 2、伴有中、重度贫血皮肤瘙痒者 3、伴夜尿增多持久厌食、恶心、呕吐、原因不明腹泻者 4、伴有中、重度贫血高钾或低钙者 确定有没有CKD慢性肾脏病专题知识讲座第41页 判别急慢性肾衰

18、急 慢 病史 短 长 贫血 轻或无 严重 双肾体积 正常或增大 缩小 指甲肌酐 正常 升高慢性肾脏病专题知识讲座第42页 是否存在可逆原因肾前性原因：循环血容量不足、心力衰竭、使用ACEIs或 NSAIDs肾后性原因：尿路梗阻，最常见是尿路结石；肾实质性原因：高血压、肾毒性药品、急性肾盂肾炎、急性间 质性肾炎、高钙血症等；肾血管性原因：肾动脉狭窄、肾静脉血栓、肾动脉栓塞混合原因：感染，消化道出血、严重创伤、大手术慢性肾脏病专题知识讲座第43页感染：呼吸道，泌尿道、消化道感染心血管合并症：心力衰竭、心律失常肾性贫血营养不良肾性骨病电解质紊乱代谢性酸中毒尿毒症脑病 是否存在并发症慢性肾脏病专题知识

19、讲座第44页肾小球 原发 继发LN、高BP肾小A硬化、糖尿病肾病 小管间质 肾盂肾炎、镇痛药肾病、高钙肾病、梗阻性肾病 痛风肾、骨髓瘤肾损害其它 遗传性 基础疾病诊疗慢性肾脏病专题知识讲座第45页病情判断（K/DOQI教授组对CKD分期）分期特 征GFR防治目标-方法1已经有肾损害，肾功效正常90CKD病因诊治；缓解症状；保护肾功效2 肾功效轻度下降6089评定、减慢CKD进展，降低心血管病患病危险3肾功效中度下降3059减慢CKD进展，评定、治疗并发症4肾功效严重下降1529综合治疗，透析前准备5肾衰竭( ESRD)15如出现尿毒症，需及时替换治疗慢性肾脏病专题知识讲座第46页内 容慢性肾脏

20、病和慢性肾衰竭定义及临床分期病因和发病机制临床表现试验室和特殊检验诊疗和判别诊疗治疗慢性肾脏病专题知识讲座第47页原发病和可逆原因治疗CKD一体化治疗 CRF药品治疗 尿毒症替换治疗治 疗慢性肾脏病专题知识讲座第48页坚持病因治疗；防止或消除CKD急剧恶化可逆原因；阻断或抑制肾单位损害渐进性发展各种路径，保护健存肾单位:血压、血糖、尿蛋白定量、血肌酐上升幅度、GFR下降幅度等，控制于“理想范围”。原发疾病和可逆原因治疗慢性肾脏病专题知识讲座第49页慢性肾脏病急性加重可逆原因肾脏疾病复发或加重血容量不足肾脏局部血供急剧降低严重高血压未能控制肾毒性药品泌尿道梗阻严重感染其它，如高钙血症、严重肝功效

21、不全慢性肾脏病专题知识讲座第50页 治疗目标项 目目 标血压CKD第1-4期（GFR15 ml/min）尿蛋白1 g/24 h或糖尿病肾病125/75mmHg尿蛋白1 g/24 h130/80mmHgCKD第5期（GFR15 ml/min）140/90mmHg血糖（糖尿病患者，mmol/L）空腹5.0-7.2，睡前6.1-8.3HbA1c （糖尿病患者） 7%蛋白尿0.5 g/24 hGFR下降速度0.3 ml/minmon(4ml/miny)Scr升高速度4mol/lmon(50mol/ly)慢性肾脏病专题知识讲座第51页 1 CKD一体化治疗标准分期特 征GFR防治目标-方法1已经有肾损害

22、，肾功效正常90CKD病因诊治；缓解症状；保护肾功效2 肾功效轻度下降6089评定、减慢CKD进展，降低心血管病患病危险3肾功效中度下降3059减慢CKD进展，评定、治疗并发症4肾功效严重下降1529综合治疗，透析前准备5肾衰竭( ESRD)15如出现尿毒症，需及时替换治疗慢性肾脏病专题知识讲座第52页 2 营养治疗CRF患者蛋白摄入量普通为0.60.8 g/kg.d；动物蛋白与植物蛋白应保持1：1百分比；对于蛋白质摄入量限制较严格患者，动物蛋白可占50%-60%；有条件患者最好补充必需氨基酸或-酮酸。蛋白质磷：600-800mg/d。热量普通为约需30-35 kcal/kg，以使低蛋白饮食氮

23、得到充分利用，降低蛋白质分解和体内蛋白库消耗。慢性肾脏病专题知识讲座第53页目标控制高血压症状；目标保护靶器官。3 高血压治疗药品ACEIARBCCB袢利尿剂受体阻滞剂血管扩张剂慢性肾脏病专题知识讲座第54页目标：小于0.3g/d4 蛋白尿治疗药品:ACEIARBCCB原发病治疗慢性肾脏病专题知识讲座第55页5 贫血治疗和ESAs应用病因治疗营养治疗Hb10-11g/dl或Hct 30-33%，开始使用EPO治疗。EPO 100-120U/kg/W，分2-3次（或-3000U/次，每七天2-3次），ih或iv。Hb增加速度10-20g/L/月目标值 Hb: 女性120，男性130g/L ；HC

24、T:0.33-0.36 130g/L,观察。每个月调整用量1次。铁剂、叶酸等慢性肾脏病专题知识讲座第56页6 肾性骨病治疗-高转化性当GFR30 ml/min时除限制磷摄入外，可应用磷结合剂口服，（盐酸丙稀胺聚合物、碳酸镧、碳酸钙很好，0.5-2g，一日3次，餐中服用；既可降低血磷，又可供给钙，同时还可纠正酸中毒。维持血钙在8.4-9.5mg/dl（2.10-2.37 mmol/l）。对于血磷7.0 mg/dl（2.26 mmol/l）或CaP55mg2/dl2时，应暂停应用钙剂。合理使用维生素D：对显著低钙血症者，可给予骨化三醇治疗 注意钙磷沉积、PTH。慢性肾脏病专题知识讲座第57页6 肾

25、性骨病治疗-低转化性预防与治疗铝中毒。合理使用维生素D，防止过分抑制PTH分泌。合理使用钙剂，防止高钙血症。严格掌握甲状旁腺切除适应症。慢性肾脏病专题知识讲座第58页代谢性酸中毒 口服碳酸氢钠：轻者1.5-3 g/d，重者3-15 g/d，二氧化碳结协力低于13.5mmol/l，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱。总量分3-6次给予，在48-72h或更长时间后基础纠正酸中毒。对于心衰患者，输入速度要慢，以免加重心脏负荷；也可同时口服或注射呋塞米。7 纠正酸中毒和水电解紊乱慢性肾脏病专题知识讲座第59页钠、水平衡失调 适当限制钠摄入量，NaCl不超出6-8 g/d；有显著水肿、高血压者钠摄入量

26、2-3 g/d（ NaCl 3-5 g/d）；可用袢利尿剂；对于严重肺水肿、急性左心衰患者及时血液透析或持续性血液滤过治疗7 纠正酸中毒和水电解紊乱慢性肾脏病专题知识讲座第60页高钾血症：当GFR25ml/min或Scr3.5 4.0mg/dl时，限制钾摄入。当GFR10ml/min或血钾5.5 mmol/L时，则应更严格限制钾摄入纠正酸中毒，利尿剂，增加钾排出。已经有高钾血症，要更主动治疗。主动纠正酸中毒；除口服外，静脉给予碳酸氢钠（血清钾6 mmol/L）袢利尿剂；葡萄糖+普通胰岛素；降钾树脂严重高钾血症（血清钾6 .5mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，及时血液透析治疗。7 纠正酸中毒和水电解紊乱慢性肾脏病专题知识讲座第61页高血压、糖尿病、高脂血症防治纠正贫血、酸碱及电解质紊乱、钙磷代谢紊乱等防治。心衰治疗。8 防治心血管并发症慢性肾脏病专题知识讲座第62页抗生素选择和应用标准，与普通感染相同。若抗生素是经由肾排泄，可给予一次负荷剂量后，按GFR下降情况调整其剂量。使用肾毒性小抗生素9 防