化疗后骨髓抑制的处理与预防

1、化疗后骨髓抑制的处理与预防第1页，共34页，2022年，5月20日，17点26分，星期二化疗-骨髓抑制：化疗后骨髓中的血细胞前体的活性下降；是最常见最严重的副作用；主要表现为白细胞和血小板的减少，对红细胞的影响较小。第2页，共34页，2022年，5月20日，17点26分，星期二发病机制化疗生长活跃 细胞肿瘤细胞骨髓造血干细胞皮肤及附属器子宫内膜卵巢抑制消化道粘膜第3页，共34页，2022年，5月20日，17点26分，星期二拓泊替康紫杉类铂类烷化剂氮芥环磷酰胺VP16紫杉醇多西紫杉醇顺铂卡铂顺铂稍弱卡铂强，鬼臼毒素不谦让，紫杉不若烷剂狠，拓泊替康堪称王。鬼臼毒素药物常见药物第4页，共34页，20

2、22年，5月20日，17点26分，星期二不同药物的骨髓抑制各不相同药物抑制最重d恢复时间dMTX7-1414-21CTX7-1421-28Taxol8-1115-215-Fu9-1421-30VP-1610-1416-21IFO10-2021-35DDP18-2321-40Docetaxel5-8Carboplatin21-28第5页，共34页，2022年，5月20日，17点26分，星期二造血系统毒性反应分级(据WHO化疗毒副作用分级标准)血液学 0度 度 度 度 度 血红蛋白(g/L) 110 95109 8094 6579 65 白细胞(109/L) 4.0 33.9 2.02.9 1.0

3、1.9 1.0 粒细胞(109/L) 2.0 1.51.9 1.01.4 0.50.9 0.5 血小板(109/L) 100 7599 5074 2549 30天4.667 (1.906-11.426)0.001中性粒细胞2.0109/L7.875 (2.228-27.836)1周9.036 (3.437-23.752)30天、中性粒细胞减少、不合理使用抗生素、动静脉插管与恶性血液病患者全身感染有关第11页，共34页，2022年，5月20日，17点26分，星期二粒缺患者的感染率显著高于非粒缺患者李佩文, 等. 2005;5(11):40-42. Huang XJ, et al. Interna

4、tional Journal of Antimicrobial Agents 26S (2005) S128-S132. 对415 例次血液病住院患者进行回顾性调查分析。结果显示：中性粒细胞数 0.5 109/L 组感染率显著高于中性粒细胞数1.0 109/L 组感染率=感染例次数/病人例次数16.03(21/131)29.60(37/125)91.82(146/159)0204060801001.00.50中性粒细胞数(109/L)感染率(%)组间比较, P0.05第12页，共34页，2022年，5月20日，17点26分，星期二粒缺患者的死亡率显著高于非粒缺患者Lin MY,et al. A

5、ntimicrob Agents Chemother. 2008;52(9):3188-94. 中性粒细胞数（109/L） OR值(95%CI) P 值0.5相比)6.00 (3.09-11.67)0.5相比)9.89 (4.24-23.1) 0.5 109/L的患者相比，中性粒细胞数 0.5 109/L 患者的死亡率显著增加。1523例菌血症患者死亡率的二变量协方差分析第13页，共34页，2022年，5月20日，17点26分，星期二 IDSA指南要求，一旦诊断粒缺伴发热，须2h 内进行治疗，因为在粒细胞缺乏患者中感染可能进展非常快。 在FN致死的患者群体中， 2小时后接受治疗的患者占86%发

6、热FN是肿瘤急症第一位2010MD Anderson Cancer Center 第14页，共34页，2022年，5月20日，17点26分，星期二三大指南推荐：FN风险20%的方案需要CSF的支持CACA/CSCO？第15页，共34页，2022年，5月20日，17点26分，星期二NCCN指南FN高度风险的化疗方案第16页，共34页，2022年，5月20日，17点26分，星期二 初级预防：评估患者化疗发生FN的风险，若发生FN风险20%，则需预防性使用CSF。发生FN风险在10%-20%风险因素评估后考虑使用CSF。 次级预防：对先前化疗周期进行评估，如果前一周期发生患者FN或剂量限制性中性粒细

7、胞减少事件，则下一周期需预防性使用G-CSF。保证足剂量足疗程标准化疗。治疗使用：如果患者预防性使用了PEG-G-CSF不推荐再使用CSF。G-CSF的应用情况第17页，共34页，2022年，5月20日，17点26分，星期二G-CSF最佳的使用时间点 预防性使用效果最佳第18页，共34页，2022年，5月20日，17点26分，星期二聚乙二醇化G-CSFG-CSF蛋白PEG-rhG-CSFG-CSF蛋白PEG分子量 18.8KDa 清除途径 肾脏 中性粒细胞介导 半衰期 3.5 h38.8KDa中性粒细胞介导47 h聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子第19页，共34页，2022年，5月20日，17点

8、26分，星期二MeyU,etal.SupportCancerCare2007;15(7):877-884PEG-rhG-CSF按需动员 平稳升白 保护骨髓PEG-rhG-CSF由中性粒细胞表面的G-CSF受体介导清除血药浓度的自我调节，按需动员，平稳升白。每天注射G-CSF后ANC水平摇摆不定第20页，共34页，2022年，5月20日，17点26分，星期二PEG-rhG-CSF支持剂量密集型R-CHOP-14化疗方案50例DLBCL接受了R-CHOP-14方案的治疗方案：第1天 利妥昔单抗 (375 mg/m2) 第2天 CHOP (标准剂量) 第3天 聚乙二醇化G-CSF (6 mg)结果：

9、化疗按时率：92%CTX和ADM剂量强度：95%4度粒缺周期数：19%发热性粒缺周期数：4%；患者比例：16%Brusamolino E, et al. Haematologica 2006;91:496第21页，共34页，2022年，5月20日，17点26分，星期二治疗延迟Brusamolino E, et al. Haematologica 2006;91:496第22页，共34页，2022年，5月20日，17点26分，星期二脂质体磷脂双分子层盐酸多柔比星PEG包覆90 nm药物在到达肿瘤组织前保持脂质体形态 保持药物稳定性PEG修饰的脂质体可逃避免疫系统延长循环时间新型药物来降低骨髓抑制

10、的发生第23页，共34页，2022年，5月20日，17点26分，星期二PLD vs.多柔比星：其他不良反应的发生率OBrien et al. Ann Oncol. 2004;15:440-449.第24页，共34页，2022年，5月20日，17点26分，星期二FN临床处置血常规 qd肝肾功能、血电解质大、小便常规血培养（至少2次）或其他培养（尿、粪、咽拭子、皮肤破损、CSF等）胸片或胸部CT，腹部CT等脉氧监测第25页，共34页，2022年，5月20日，17点26分，星期二已发生FN患者的风险评估低危患者口服抗生素；可在门诊短期观察；住院时间短高危患者静脉抗生素治疗；需住院治疗；住院时间长第2

11、6页，共34页，2022年，5月20日，17点26分，星期二MASCC风险指数评分特征分值粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻5无低血压（收缩压90mmHg）5无COPD4实体肿瘤，或血液肿瘤且无霉菌感染史4不伴有需静脉补液的脱水症状3粒缺伴发热，症状明显3无需入院治疗3年龄60岁2MASCC：多国癌症支持治疗学会高风险患者：MASCC评分7天）肝肾功能不全（转氨酶升高5倍以上或肌酐清除率30ml/min）肿瘤进展有临床表现的肺炎或其他感染过去2月内应用阿来组单抗度口腔炎MASCC评分21分院外发生发热没有需要住院治疗或密切观察的急性合并疾病预计粒缺持续时间较短（7天或更短）体力状况良好，ECOG

12、 0-1分无肝功能损伤无肾功能损伤MASCC评分21分可考虑院外口服抗感染治疗或住院必需住院静脉抗感染治疗第28页，共34页，2022年，5月20日，17点26分，星期二第29页，共34页，2022年，5月20日，17点26分，星期二血小板减少处理方法TPO 减少单采血小板的输入量和够缩短血小板降低持续 的时间白介素 用于实体瘤、非髓系白血病化疗后、度血小板 减少症的治疗血小板输注 输注单采血小板能迅速提升血小板数量，从而防止在血小板最低阶段出血的发生； 如果患者有3度血小板减少而且有出血倾向，则应输注单采血小板； 如果患者为4度血小板减少，无论有无出血倾向，均应使用 新鲜冰冻血浆：补充凝血因

13、子第30页，共34页，2022年，5月20日，17点26分，星期二31肿瘤相关性贫血 肿瘤相关性贫血的发生是多重因素参与的，这些因素包括：肿瘤相关的出血，肿瘤骨髓侵犯，溶血，营养不良，铁代谢异常，肾脏功能损伤，化疗放疗引起的骨髓抑制等。 可导致白细胞、血小板减少的抗肿瘤药物大多会同时引起贫血，但贫血的出现相对缓慢，多为慢性贫血。第31页，共34页，2022年，5月20日，17点26分，星期二32肿瘤相关性贫血的治疗原则1）输血：是治疗贫血的传统方法，通常用于Hb80g/L的患者。可快速提升Hb水平，能迅速减轻症状，消除或缓解重度贫血带来的风险和潜在危险性。但其治疗效果是短暂的和不稳定的，对严重的持续性贫血难以达到理想的治疗效果。2）注射重组人促红细胞生成素（rhEPO）：是肿瘤相关性贫血治疗的另一选择。第32页，共34页，2022年，5月20日，17点26