icu护理文书书写

1、icu护理文书书写icu护理文书书写第1页ICU护理文书包含内容护理统计单概述书写要求书写基础规范体温单表格式护理统计单护理统计范例交班汇报存在常见问题共性问题护理统计单问题目 录icu护理文书书写第2页包含：体温单医嘱单手术清点统计单护理评定单护理统计单交接班汇报一 护理文书icu护理文书书写第3页传统纸质版 手绘统计，费时费劲，效率低，而且轻易犯错体温单icu护理文书书写第4页进阶版电子版体温单 颜值高，工作量减轻，但效率仍不高，录入易犯错icu护理文书书写第5页高级版移动护理PDA生命体征等测量后直接录入系统，准确高效 ，工作效率普遍提升60%icu护理文书书写第6页眉栏：床号姓名住院号

2、。生命体征：T/P/R/BP/SPO2/CVP。趋势图、数字统计神志呼吸模式参数摄入量排出量泵入药静脉注射药CRRT各种评定内容等二 护理统计单icu护理文书书写第7页护理评分主要护理问题护理计划护理统计或病情统计 护理统计内容应该依据相关专科护理特点在病情栏内如实统计病情观察情况、采取护理办法和实际效果二 护理统计单icu护理文书书写第8页各种自定义项编号自定义项表格式护理统计单 版本1icu护理文书书写第9页ICU 护 理 记 录 单沿此处斜行裁剪方便病历装订 床号2姓名 李*性别男年纪65岁ID1234567日期 生命体征CVPcmH2OSpO2%意识瞳 孔机械通气入 量 ml 出 量

3、ml 静脉置管卧位受压皮肤护理方法其它署名THR次/分R次/分Bp/ABpmmHg左mm右mm对光反射呼吸模式FiO2%f次/分插管深度cm静脉用药饮 食总量引 流尿量其 他总量时间项目量项目量项目通畅颜色性状量项目量CVC-4-25 02:0038161080/5093昏迷33消失SIMV602023天晴宁500胃管N咖啡粘稠300痰3右颈内半患者因胸腹联合伤在我院行急诊手术尿管N淡黄清亮N后带气管插管入科，马上予呼吸机辅腹腔N暗红 血性助通气及心电监护，行保护性约束。空肠造瘘夹闭右侧胸腔N王*02:10160080/56497多巴胺组503ml/h泵入。王*02:45160098/6597

4、50奥美拉唑组100王*浓缩RBC400 03:001500110/6698昏迷33存在仙必他组100 患者烦躁，力月西以5ml/h泵入。03:201300 04:001200120/656100VitK1组250痰3左王*06:00880120/64999胃管250300痰3半N停用力月西组。腹腔100王*07:001450959(尿量600，胃管250，腹腔100，痰9）王*07:00903120/6598清楚4512典典苏200痰2王*备注：1、观察内容无异常时，用“N”来表示，异常时如实描述。 2、常见护理方法代码：口腔护理 会阴护理 清洁面部 温水擦浴 气管切开护理 吸痰 预防压疮护

5、理 雾化吸入 更换引流装置 保护性约束 第 1页表格式护理统计单 版本2icu护理文书书写第10页专题评定统计单基础护理及皮肤情况 项目 班次气 道湿 化口 腔护 理会 阴护 理床 上擦 浴床 上洗 头膀 胱冲 洗物 理降 温灌 肠压创/伤口换药床 头角度（度） 署名A P N 识别带部位： 局部皮肤： 约束部位： 局部皮肤皮肤情况：部位 面积（长cm宽cm） 压疮分期或破损 创面表现 预防或治疗压疮方法 气垫床 定时翻身 水垫 营养支持 伤口换药 其 他备注： 班次： 护士署名： 表格式护理统计单 版本 3.1icu护理文书书写第11页管道护理 管道名称置管部位及日期APN 气 管 插 管

6、经 鼻 经 口刻度 鼻腔护理气囊压 cmH2O 牙齿刻度 鼻腔护理气囊压 cmH2O 牙齿刻度 鼻腔护理气囊压 cmH2O 牙齿 气管切开 气囊压 cmH2O 牙切护理气囊压 cmH2O 牙切护理气囊压 cmH2O 牙切护理 中心静脉导管 PICC部位刻度 cm 输入情况回血情况 更换敷料刻度 cm 输入情况回血情况 更换敷料刻度 cm 输入情况回血情况 更换敷料 静脉置管 动脉置管部位 日期部位 日期回血情况 更换敷料回血情况 更换敷料回血情况 更换敷料回血情况 更换敷料回血情况 更换敷料回血情况 更换敷料 置留尿管日期通畅情况通畅情况通畅情况 置留胃管日期深度 cm 通畅情况深度 cm 通

7、畅情况深度 cm 通畅情况 引流管部位通畅情况通畅情况通畅情况 护士署名 专题评定统计单表格式护理统计单 版本3.2icu护理文书书写第12页 二 护理统计单其它监护及护理项目 项目 时间891011121314151617 18192021222301234567吸 氧流量 L/min 鼻导管 面罩 小导管流量 L/min 鼻导管 面罩 小导管流量 L/min 鼻导管 面罩 小导管护 理吸痰颜色/性状 次 数 体位 饮食项 目/途 径 量 ml 出 量胃内容物胃残留量ml 颜色、性状 量ml 尿量量ml/颜色、性状 大便量ml/颜色、性状 引流量ml/颜色、性状 量ml/颜色、性状 其 他C

8、VP(cmH2O) 腹围cm/腹压mmHg 出入量小结A班： h 输液量 ml 饮食 ml 尿量 mlp班： h 输液量 ml 饮食 ml 尿量 mlN班： h 输液量 ml 饮食 ml 尿量 ml 大便 次 g 大便 次 g 大便 次 g署名护士署名：护士署名：护士署名：I度（稀痰）：痰液如米汤或泡沫样，无痰液滞留在吸痰管管壁； 度（中度黏稠）：痰液外观较黏稠，痰液滞留在吸痰管管壁，易被水冲净； 度（重度黏稠）：痰液外观显著黏稠，常呈黄色，痰液滞留在吸痰管管壁，不易被水冲净 表格式护理统计单 版本3.3icu护理文书书写第13页书写基础规范客观、真实、准确、及时、完整使用蓝黑墨水、碳素墨水汉

9、字和医学术语通用外文缩写无正式汉字译名能够使用外文文字工整、字迹清楚表述准确、语句通顺、标点正确三 护理文书书写icu护理文书书写第14页书写基础规范出现错字时，用双（横）线划在错字上，在错字右上角更改应该按照要求内容书写签全名（带教学：老师姓名/学生姓名）度量衡单位国家统一要求名称和标准三 护理文书书写icu护理文书书写第15页统计基础要求符合病例书写规范能客观表达重症病人护理过程能反应病情改变三 护理文书书写icu护理文书书写第16页护理统计1.能反应患者病情改变与治疗护理过程3、反应针对病情、患者情况，采取并修正护理办法过程4、能反应护理人员准确、及时执行医嘱过程5、能反应出实施医疗、护

10、理办法效果2.能反应护理人员病情观察客观资料三 护理文书icu护理文书书写第17页四 体温单统计梳理眉栏红色笔纵式填写区底栏生命体征绘制区病人姓名、年纪、科别、床号、入院日期、住院号、日期、住院日数、手术后天数等项目入院时间、手术、分娩时间、转科、出院、死亡时间、拒测、患者外出等体温、脉搏、疼痛、呼吸、血压、血氧饱和度大便次数、入量、出量、尿量、体重、高位坠床/跌倒、ADL评分、身高、过敏史等icu护理文书书写第18页手术当日写0，次日开始计数，连续14天。如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术10天又做第二次手术，即写10（2），1/11，

11、2/12，3/13，4/14，第一次手术写到14天止。如在第一次、第二次手术14天内又做第三次手术，则将第一次、第二次手术天数作为第三次手术天数分母进行填写。例：在第一次手术第12天、第二次手术第2天又做第三次手术，即写2/12（3），1/3/13，2/4/14，。体温单换页后只统计最近一次手术天数，其它手术天数能够不再统计。四 体温单统计梳理icu护理文书书写第19页体温在35（含35）以下者，可在35横线下用蓝黑笔写上“不升”两字，不与下次测试体温、脉搏相连。 口腔温度以 “”表示。 腋下温度以“”表示。 直肠温度以“”表示。 耳朵温度以“”表示。 相连两次体温用蓝线相连高热患者做物理降温

12、后半小时需重测体温，测得体温以红色“”表示，划为物理降温前体温同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下次测得体温仍与降温前体温相连。四 体温单统计梳理icu护理文书书写第20页四 体温统计次数详细情况一览 测量时间点 每日测1次 14:00 新病人（入院两天内及转科）每日2次 连测2天 06:00，14:00 37.5以上及术后3天内病人 每日3次 06:00，14:00，18:00 38以上每日4次 06:00，10:00，14:00，18:00 39以上每日6次 02:00，06:00，10:00，14:00，18:00 22:00 10岁以下小儿 每日2次 06:00，14:00 10

13、岁以下小儿38以上每日6次 02:00，06:00，10:00，14:00 18:00，22:00 体温正常后（小于37.5)再测2天 14:00，18：00 icu护理文书书写第21页 四 体温单 血 压1.新病人入院需有首测血压，每七天复测血压一次，录入于10：00。2.遵医嘱予测量血压分别录入时间为： Q d: 10:00 Bid: 06:00 14:00 Q6H：06：00、12：00、18：00、0：00。 Q4h： 02:00，06:00，10:00，14:00，18:00，22:003.心电监护：每个时间栏都要有SPO2、P、R、BP统计。4.下肢血压应该标注，如：140/80(

14、下)icu护理文书书写第22页 小便失禁：“” ，导尿以“C”表示， 长久留置导尿统计为： 量/C+/时间（小时） 如：3000/C+/20，如满24小时不需写时间3000/C 四 体温单 小便icu护理文书书写第23页 大便 每24h统计一次，前一天14:00至今日14:00 未 排 便：“0” 排 便：“1”或“2”或 大便失禁：“” 或“*” 造 口（人工肛门）：“”或“” 泻剂灌肠后大便次数写n/E， 无大便写0/E；大便屡次 */E 自行大便1次、灌肠后排便2次写1 2/E 1/2E表示灌肠2次后排便1次 四 体温单 大便icu护理文书书写第24页 四 体温单统计梳理：体重入院当日测

15、量体重并统计，住院期间每个月最少1次。入院时或住院期间因病情不能测体重，分别用“平车”“轮椅”“卧床”或“不合作”表示icu护理文书书写第25页自理能力分级得分范围 四 体温单 ADL日常活动能力自理能力等级得分范围需要照护程度重度依赖40分完全不能自理，全部需要他人照护中度依赖41-60分个别不能自理，大个别需要他人照护轻度依赖61-99分极少个别不能自理，个别需要他人照护无需依赖100分完全能自理，无需他人照护icu护理文书书写第26页五 表格式护理统计单生命体征录入：心律、心率、无创/有创血压、呼吸、体温、CVP、血氧饱和度；预留空格可作为其它有创 血流动力学监测统计如PICCO监测）i

16、cu护理文书书写第27页五 表格式护理统计单icu护理文书书写第28页出入量统计：每班统计总结，能够不用每小时进行累计（需要精细化液体管理患者除外）入量：食物含水量、每次饮水量，应及时准确统计输液及输血：准确统计对应时间液体、输血液量 出量：包含尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除统计液 量外，还需将颜色、性质统计于病情栏内。每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并统计在体温单对应栏内。各班小结和24小时总结出入量需用红双线标识。五 表格式护理统计单icu护理文书书写第29页神志瞳孔观察、给氧方式及呼吸机监测统计、血气分析等试验室检验值；机械通气一栏吸 氧：应依据医嘱给予吸

17、氧方式及流量。呼吸机：填写对应模式、及对应参数。 如参数有变动，可在特护单后方记 录。请勿随意改动呼吸机参数及报 警上下限值。控制通气（CMV) 辅助/控制通气(A/C) 间歇指令通气（IMV) 压力支持通气(PSV） 呼气末正压（PEEP)五 表格式护理统计单icu护理文书书写第30页各项护理评定内容：各项评分、护理体检结果等患者卧位、基础护理项目、护理操作（静脉穿刺、更换辅料、管道护理、肺部护理、判断胃残留量等）五 表格式护理统计单icu护理文书书写第31页病情改变统计（文字描述）发生病情改变时，应准确统计当初生命体征，以及通知了哪位医生，写医生全名，统计所给处置，及处置之后患者情况。以下

18、情况必须统计五 表格式护理统计单icu护理文书书写第32页ICU外科病人统计 （提议）各种引流管观察统计；伤口观察统计；疼痛观察统计；排气、肠鸣音观察统计；骨科末梢血运观察统计，肢体肿胀观察统计，支具应用描述；特殊体位描述。五 表格式护理统计单icu护理文书书写第33页六 护理统计书写示范示范【入 科】 09:00 患者于08:45由普外科以“急性胆囊炎”平车转入我科，患者神智清，精神差，鼻塞吸氧2L/min，Spo290%，R24次/分，小便自解。自诉：腹痛腹胀显著。首测：T：38.9，HR：98次/分，血压：120/65mmHg。医嘱予：重症监护，报病重，禁食水，心电监护，予抗炎、补液等对

19、症治疗，向患者及家眷介绍病区环境及ICU探视制度，予表示了解并愿意配合，完善相关检验及卫生处置。 （签字）icu护理文书书写第34页六 护理统计书写示范【转 科】 09:00 患者神智清，精神可，右颈内静脉置管固定畅，HR90次/分 ，R20次/分，血压120/60mmHg，Spo2100%。自诉：未感腹痛腹胀，全身皮肤完好，粘膜无破损，小便自解，医嘱予转外一科继续专科治疗。【外 出 检 查】 09:00 患者神智清，精神可，HR90次/分，BP120/60mmHg，Spo2100% ，R20次/分。患者在医护人员陪同下外出行CT检验。 09:40 HR 100次/分BP 110/60 mmH

20、g Spo2 99% R22次/分。患者安返病房。icu护理文书书写第35页六 护理统计书写示范【输 血】输血前：查看医嘱、是否签署输血同意书、双人查对血型、三查九对，输血单执行者、查对者署名，时间。输血制品，均应在护理统计栏书写统计如：经两人查对无误后，遵医嘱予型血浆/红悬/冷沉淀/血小板多少U/ml静点。输完后应在对应时间统计：输型血浆/红悬/冷沉淀/血小板已完，暂无不良反应；若输另一个血制品时，输型血浆/红悬/冷沉淀/血小板已完，予NS冲管后，遵医嘱予型血浆/红悬/冷沉淀/血小板多少U/ml静点。icu护理文书书写第36页六 护理统计书写示范【呼吸机脱机】09:00 HR90次/分，R2

21、0次/分，血压120/60mmHg，Spo2100%，予清理 呼吸道后，遵医嘱停呼吸机辅助通气，予套管/插管内吸氧5L/min。09:10 HR100次/分，R23次/分，血压138/90mmHg，Spo295%，监测生 命体征改变。09:20 HR120次/分，R25次/分，SPO288%，通知医生，医嘱予继续监 测。09:30 Spo2 87% 遵医嘱停套管/插管内吸氧予呼吸机辅助通气，方式同前。09:45 HR80次/分，R19次/分， Spo2 98%。icu护理文书书写第37页六 护理统计书写示范【操 做】 09:20 医生行右颈内深静脉置管术。 09:40 医生行右颈内静脉置管成功

22、，测CVP 5cmH2O。 10:15 Spo288 %，帮助医生行经口气管插管术。 10:25 Spo290%，插管成功距门齿23cm处固定，予接呼 吸机辅助通气，方式SIMV。 10:35 Spo296%icu护理文书书写第38页六 护理统计书写示范病情统计关键点 利用P-I-O思绪描述P problem 问题O outcome 效果I intervention 干预、介入、调停icu护理文书书写第39页六 护理统计书写示范例：18:32 患者SpO2由99%降至97%，听诊左下肺痰鸣音， 予右侧卧位、叩背，经口吸痰（压力-150mmHg），白粘痰一次吸净，吸痰管壁附有少许痰夜，吸痰过程中

23、患者呛咳能力弱。18:38 听诊左下肺无痰鸣音， SpO2：99%icu护理文书书写第40页六 护理统计书写示范 P 主要问题或原因18:32 患者SpO2由99%降至97%，听诊左下肺痰鸣 I 给予办法 予右侧卧位、叩背，经口吸痰（压力-150mmHg） 白粘痰一次吸净，吸痰管壁附有少许痰夜，吸痰过程中患者呛咳能力弱; O 结果或者效果评价 18:38听诊左下肺无痰鸣音， SpO2：99%icu护理文书书写第41页七 交接班汇报眉栏项目包含当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。书写次序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患

24、者、病情改变患者、次日手术及特殊治疗检验患者、外出请假及其它有特殊情况患者。icu护理文书书写第42页七 交接班汇报书写要求出科患者：统计床号、姓名、诊疗、转归。入科患者及转入患者：统计床号、姓名、诊疗及重点交接内容。其重点内容为主要病情、护理关键点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。病重（病危）患者：统计床号、姓名、诊疗。病情改变等统计在病重（病危）患者护理统计单上。手术患者：统计手术名称、回病房时间、当班实施护理办法、术后观察关键点及延续治疗等。病情改变患者：统计本班主要病情改变、护理办法及下一班次护理观察关键点和后续治疗。icu护理文书书写第43页七 交

25、接班汇报次日手术患者：统计术前准备，交待下一班次观察关键点及相关术前准备情况等。特殊治疗检验患者：统计所做治疗名称、护理观察关键点及注意事项。特殊检验患者：统计检验项目、时间、检验前准备及观察关键点等。外出请假患者：统计去向、请假时间、医生意见、通知内容等。其它：患者有其它特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。icu护理文书书写第44页八 常见书写问题主观臆造统计不准确统计涂改icu护理文书书写第45页八 1.主观臆造编造、添加、主观臆断。举例人工气道建立患者，统计为“患者主诉”。为准备晨交班，7点钟有8点钟统计。行CT检验，安返病房。患者胃口差。夜间睡眠

26、尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）。 icu护理文书书写第46页客观资料 ：患者提出不想输液 主观资料 ：患者不合作拒绝输液 可统计为：患者主诉不一样意输液，给予解释输液对治疗主要性，仍拒绝，汇报医生，请病人签字。八 1.主观臆造icu护理文书书写第47页八 2.统计不准确护理统计、病程统计、医嘱单、体温统计单有出入，互不相符。举例液体量与实际按照医嘱执行药量不符。微泵溶剂与溶媒都要统计。病程统计病人死亡时间与护理统计病人死亡时间、体温单统计死亡时间不一致。医生病程统计：患者肌张力高，护士统计：患者肌张力正常。icu护理文书书写第48页八 2.统计不准确医生统计与护士统计大相径庭举例医嘱是间断吸

27、氧，护理统计写连续吸氧。同一时间内医师病程写病人呼吸停顿，护理统计写心脏停搏，呼吸5/分等。icu护理文书书写第49页八 3.统计涂改原因书写不规范，有错别字（笔误），有涂改或者修改过多，尤其是关键字、词修改。举例输液量100ml改为50ml。予9：00转入ICU。应为“于”。型糖尿病，应为2型糖尿病。气管切开处插管，护理“e”改为“d”。icu护理文书书写第50页九 护理统计书写中存在问题对主观、客观判断有混同。剽窃医师病程统计。病情描述不准确，统计不及时，缺乏连续性。护理统计重点不突出。护理统计不符合护理常规。icu护理文书书写第51页举例病人血压偏高为主观判断，应该描述病人血压测量数值。患者夜间病情平稳,转科时患者生命体征平稳等都应详细描述情况或者数值。患者主观感受，要注明“患者诉”九 1.对主观、客观判断有混同icu护理文书书写第52页九 1.对主观、客观判断有混同护理统计要求真实客观、排除主观。客观资料：护士看、听、闻或触摸到资料，含观察、沟通和实际测量直接资料，或阅读病历上其它专业小组书写间接资料。即：病人当前发生症状、异常检验结果、与病人当前病情或情况有显著意义资料。举例：体温39（测），全身灼热感（触），主 诉“腹部绞痛”（听），显得焦虑不安 （看），嘴唇干裂（看）等