acs最新诊治进展

1、acs最新诊治进展acs最新诊治进展第1页ACS概念 ACS在冠状动脉粥样硬化病变基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂，引发不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，造成冠状动脉内血流量降低一系列病理生理过程临床综合征。acs最新诊治进展第2页类型及特点临床类型： 包含：UAP/NSTEMI 和STEMI 。特点： 发病急、改变快、死亡率高、可救治。 急性胸痛占多数。 acs最新诊治进展第3页不稳定型心绞痛急性冠脉综合征非ST 段抬高有ST 段抬高NQMIQwMI 心肌梗塞NSTEMIacs最新诊治进展第4页ACS分类演变80年代以前 透壁/非透壁（心内膜下）80-90年代 Q-波/非Q波90年代以后

2、 ST段抬高/非ST段抬高acs最新诊治进展第5页ACS共同病理过程 动脉粥样硬化 粥样斑块形成 粥样斑块破裂 形成附壁血栓，将发生不稳定心绞痛和ST段不抬高急性心肌梗死。 假如形成阻塞性血栓，将发生ST段抬高急性心肌梗死。 acs最新诊治进展第6页ST段抬高ACSST段不抬高ACSCK-MB或肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高或正常acs最新诊治进展第7页ACS发病病理生理机制覆盖在斑块上内皮丧失 胶原暴露血小板粘附，聚集结合纤维蛋白原而变大血栓形成acs最新诊治进展第8页稳定动脉粥样硬化性斑块富含平滑肌细胞厚纤维帽acs最新诊治进展第9页不稳定动脉粥样硬化斑块薄，破裂纤维帽及血栓致密巨噬细胞浸润 a

3、cs最新诊治进展第10页ACS发病机制ST段抬高 ： + 斑块： 不稳定斑块 不稳定斑块血栓类型： 红血栓 白（灰）血栓闭塞程度： 完全闭塞 非完全闭塞治疗策略： 溶栓（纤溶） 抗栓不溶栓 早期PCI 高危病人PCIacs最新诊治进展第11页ACS诊疗STEMI诊疗UA/NSTEMI诊疗acs最新诊治进展第12页ACS诊疗 30%以上AMI患者未被临床诊疗 个别患者症状不经典，未接收合理治疗无经典症状MI患者预后差妇女和老年人通常症状不经典acs最新诊治进展第13页STEMI诊疗标准必须最少具备以下三条 标准中两条：1、缺血性胸痛临床病史2、心电图动态演变3、心肌坏死血清心肌标识物浓度动态演变

4、* 大多数STEMI患者能够依据胸痛症状及经典心电图改变作出诊疗，不需要等候心肌坏死标志物结果，以免延误诊治。acs最新诊治进展第14页STEMI诊疗标准-心电图胸部不适或提醒STEMI其它症状，抵达急诊室后10分钟内行12导ECG检验 最初ECG不能诊疗，仍有症状，每隔510分钟连续进行ECG检验或连续12导ST段监测，以检出可能发生ST段抬高 下壁STEMI病人中，采取右侧ECG导联来筛查提醒右室心肌梗死ST段抬高acs最新诊治进展第15页STEMI诊疗标准-试验室检验试验室检验应该作为STEMI病人处理一个别而进行，但不能延误再灌注治疗实施。肌钙蛋白是最正确生物学标志物。对于12导ECG

5、有ST段抬高而且有STEMI症状病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等候生物学标志物检测结果。acs最新诊治进展第16页STEMI明确判别诊疗ST段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？心肌坏死标识物增高时：急性重症心肌炎？还要注意判别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等。acs最新诊治进展第17页UA诊疗相对稳定心绞痛，近2月逐步加重近2个月新出现心绞痛，日常轻度活动即引发心绞痛近2个月静息状态下出现心绞痛梗死后心绞痛（AMI 24h1月出现心绞痛）acs最新诊治进展第18页NSTEMI诊疗经典缺血性胸痛60min（TIMI- B）心电图仅

6、有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波反应心肌坏死特异标识物CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高（高限两倍）UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前极难判别acs最新诊治进展第19页ACS治疗STEMI治疗UA/NSTEMI治疗acs最新诊治进展第20页普通处理吸氧；连续心电、血压监测；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；卧位与活动控制；患者教育；充分镇痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35分钟内追加1次；吗啡510mg皮下注射或2.55mg静注，必要时重复；保持大便通畅，能够予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶；饮食少许多餐，清淡为主；STEMI治疗ac

7、s最新诊治进展第21页STEMI治疗尽快、充分、连续开通“罪犯”血管挽救心肌，挽救生命时间就是心肌，时间就是生命acs最新诊治进展第22页STEMI治疗重点是尽快开始再灌注治疗，当前主要是用溶栓和PCI方法尽快开通闭塞冠状动脉，尽可能缩小梗死面积，这对于降低STEMI死亡率至关主要。当前要求进门开始溶栓时间30 min；进门球囊扩张时间 180 /110 mm Hg) ; 2.3个月以前发生过缺血性脑卒中; 3.3周内曾行外科大手术,创伤性或较长时间心肺复苏( 10 min) ; 4.活动性消化性溃疡或24周内发生过内脏出血;5.近期( 2周)在不能压迫部位大血管穿刺;6.妊娠;7.正在使用抗

8、凝剂治疗; acs最新诊治进展第29页首选有创性治疗 有经验丰富导管室及手术队伍 医务人员接诊至球囊开始扩张时间或从病人到医院至球囊开始扩张时间90分钟 STEMI所致高危原因 心原性休克 Killp分类3 纤溶禁忌证，包含出血和颅内出血危险增加 就诊晚,出现症状时间超出3小时 STEMI诊疗可疑acs最新诊治进展第30页越早打开IRA效果越好N=104 n=109 n=76 n=140 n=93acs最新诊治进展第31页1.波立维片 300-600mg po st!2.阿司匹林片 300mg 嚼服！3.低分子肝素0.4mlih 或普通肝素4000u iv st!4.IIb/IIIa (欣维林

9、）10ml iv后静脉wb!(准备介入治疗及高危患者使用）！5.其它： 受体阻滞剂、ACEI、他汀类降脂药品等已证实能够降低STEMI死亡率。STEMI药品治疗acs最新诊治进展第32页 介入治疗前准备术前谈话，风险通知。碘过敏皮试。联络介入医生及导管室。acs最新诊治进展第33页 溶栓 PK 急诊介入溶栓时间窗 3hPCI 3h 12hacs最新诊治进展第34页再通率为6080%且残留狭窄再通者中达TIMI血流3级者约为5060%再通者中，TIMI血流2级者再梗塞率高临床缺乏可靠再灌注指标不是全部AMI患者都适合于溶栓（约25%）12%出血并发症 心肌缺血发生率高心源性休克效果差 溶栓效果差

10、acs最新诊治进展第35页成功率高，9095%降低脑卒中发生率降低重复心肌缺血减低再次住院和死亡缩短住院时间增加EF直接PCI优点acs最新诊治进展第36页STEMI再灌注治疗ST抬高急性MI有导管室、有经验医生，1小时内可手术是否大面积MI小面积无禁忌溶栓禁忌直接PCI直接PCI或溶栓溶栓治疗转院行PCIacs最新诊治进展第37页溶栓无再通 病情不稳定早期药品治疗造影大面积心梗小面积心梗TIMI血流晚期TIMI1级TIMI2级TIMI3级补救性PCI 考虑支架，b/a，IABP 不能PCI者考虑CABG同左血流动力学稳定者择期PCIacs最新诊治进展第38页ST段抬高AMI绿色通道 生命通道

11、 救命通道 幸福通道 不是通向天堂通道acs最新诊治进展第39页NSTEMI/UA治疗NSTEMI/UA时应该用抗栓(抗血小板)治疗和抗凝治疗。前者预防血小板深入聚集，后者预防聚集血小板激活凝血瀑布进而形成红色血栓。acs最新诊治进展第40页 抗凝治疗： 推荐抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素、fondaparinux、比伐卢定 ）用于全部患者（I-A ）*NSTEMI/UA抗栓是一项主要办法，但禁忌溶栓治疗！ NSTEMI/UA药品治疗acs最新诊治进展第41页NSTEMI/UA药品治疗抗血小板治疗： -对于NSTE-ACS全部患者，只要没有禁忌症，均推荐使用阿司匹林，起始负荷剂量为160-32

12、5mg，维持剂量为75-100mg(I-A )。 -对于全部患者，推荐马上首给氯吡格雷300mg负荷剂量，然后天天75mg维持量(I-A )。只要没有出血严重危险，氯吡格雷应该维持使用12个月(I-A )。 -对阿司匹林禁忌全部患者都应使用氯吡格雷替换(I-B )。 -对考虑行侵入干预或PCI患者，氯吡格雷600mg负荷剂量能够快速起到抗血小板功效(IIa-B )。 -对于正在使用氯吡格雷患者需搭桥时，假如临床条件允许，则氯吡格雷应最少停用5天(IIa-C )。acs最新诊治进展第42页 抗缺血治疗： -在没有禁忌症情况下，推荐使用倍他受体阻滞剂，尤其是对有高血压或心动过速患者（I-B ）。-

13、对偶发心绞痛急症处理，静滴或舌下含服硝酸酯类药能够缓解症状（I-C）。对于已经接收硝酸酯类药和倍他受体阻滞剂患者，钙通道阻滞剂也主要是用于缓解症状；钙通道阻滞剂亦可用于对倍他受体阻滞剂禁忌患者，和由血管痉挛引发心绞痛亚组患者（I-B）。-不应使用硝苯地平或其它二氢吡啶类药，除非与倍他受体阻滞剂联合使用(III-B )。 NSTEMI/UA药品治疗acs最新诊治进展第43页NSTEMI/UA药品治疗长久药品治疗：他汀使用（降脂及强化降脂）。倍他受体阻滞剂及ACEI使用（尤其适合用于左室功效减低患者）。醛固酮受体阻滞剂。 acs最新诊治进展第44页NSTEMIUA患者有以下高危特征之一，应早期PC

14、I：(1)强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量复发性心肌缺血(2)cTnT或cTnI升高(3)新出现ST段下移(4)复发性心绞痛/心肌缺血伴心衰表现，奔马律、肺水肿、肺部啰音增多，或新出现或恶化二尖瓣关闭不全NSTEMI/UAPCI治疗acs最新诊治进展第45页(5)无创性负荷试验有高危表现(6)左室收缩功效障碍(LVEF0.40)(7)血流动力学不稳定(8)连续性室性心动过速(9)6个月内做过PCI，或既往有CABGNSTEMI/UA治疗acs最新诊治进展第46页NSTEMI/UA治疗干预对策PCI 中高危病人 早期干预 低危病人 保守治疗 acs最新诊治进展第47页病例分析患者：男性，70

15、岁，高血压病史10年，无糖尿病史及吸烟史。主诉：晕厥1次3小时。查体：神志清，BP 85/60mmHg，HR54bpm，律齐。acs最新诊治进展第48页心电图acs最新诊治进展第49页病例分析1.患者诊疗？2.处理？acs最新诊治进展第50页 病例分析3.患者抵达导管室后突发神志不清，小便失禁，最大可能？处理？acs最新诊治进展第51页病例分析4. 心电监护提醒室颤，经电除颤后转为窦性心律伴III度房事传导阻滞，紧急暂时起搏器植入，并冠脉造影检验提醒右冠100%全闭，予球囊扩张后支架植入，术后血流恢复，TIMI血流3级。术后应重点观察内容？acs最新诊治进展第52页病例分析5.患者术后血压11

16、0/70mmHg,HR70bpm（起搏心律），无胸痛，术后12小时患者出现心率增快，血压90/60mmHg，稍感气促。 可能出现情况？acs最新诊治进展第53页病例分析-答案1.诊疗：急性下壁心肌梗死 陈旧性前间壁心肌梗死 高血压病。2.处理-普通处理：吸氧；连续心电、血压监测；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；告病危，卧位与活动控制；患者教育； acs最新诊治进展第54页病例分析-答案2.处理-药品治疗： 波立维片 300-600mg po st! 阿司匹林片 300mg 嚼服！ 低分子肝素0.4mlih 或普通肝素4000u ! IIb/IIIa (欣维林）10ml iv后静脉wb! 多巴胺针抗休克治疗。 他汀使用。 acs最新