急性心梗的急救和护理

1、急性心梗的急救和护理急性心梗的急救和护理第1页江苏省中医院急诊科 汪媛媛【急性心肌梗死AMI】 因为冠状动脉供血急剧降低或中止，使对应心肌出现严重持久缺血而发生心肌坏死。临床特点：持久猛烈胸痛、血清心肌酶升高、心电图系列演变。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。急性心梗的急救和护理第2页江苏省中医院急诊科 汪媛媛 冠状动脉粥样硬化血栓形成管腔闭塞未建立充分侧支循环心肌严重持久缺血，1小时以上即致心肌坏死 【发病机理】急性心梗的急救和护理第3页江苏省中医院急诊科 汪媛媛【病理演变】视频急性心梗的急救和护理第4页江苏省中医院急诊科 汪媛媛左冠状动脉：前降支前间隔、前壁、下侧壁和前乳头肌梗死。

2、盘旋支高侧壁、膈面、左房梗死。主干广泛前壁心肌梗死。右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死一、冠状动脉病变急性心梗的急救和护理第5页江苏省中医院急诊科 汪媛媛前间壁梗死图急性心梗的急救和护理第6页江苏省中医院急诊科 汪媛媛冠脉闭塞： 20-30min 心肌开始坏死 1-12h 心肌凝固性坏死 1-2 w 开始吸收、纤维化 6-8 w 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗） 二、组织学改变急性心梗的急救和护理第7页江苏省中医院急诊科 汪媛媛1、胸痛：突发性胸骨后压榨性剧痛，连续时间长，休息和舌下含硝酸甘油无效 2、全身症状：面色苍白、皮肤湿冷、大汗、头晕3、胃肠道症状：腹痛、呕吐4、心律失常：室性

3、心律失常、窦性心动过速等5、心力衰竭：左心衰、右心衰6、低血压和休克： SBP80mmHg、脉搏细快、烦躁不安、 神志迟钝、尿量(LDH1， 心梗时：LDH1LDH2 肌钙蛋白：是反应AMI 特异性很高指标。 急性心梗的急救和护理第13页江苏省中医院急诊科 汪媛媛 三、放射性核素检验 1、放射性核素心肌显像： 坏死心肌不显像。 2、放射性核素心腔造影:显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒张功效及有没有室壁瘤。四、超声心动图 室壁运动、左室功效、室壁瘤、附壁血栓。五、其它检验WBC；血沉：病后1-2天出现，连续1-3 周。急性心梗的急救和护理第14页江苏省中医院急诊科 汪媛媛1、连续性胸痛2

4、、特征性心电图改变3、心肌酶改变【诊 断】急性心梗的急救和护理第15页 非经典急性心肌梗死判别江苏省中医院急诊科 汪媛媛？急性心梗的急救和护理第16页江苏省中医院急诊科 汪媛媛占66.2%有经典临床表现患者。护士预检分诊判断准确、有效处置可达86.6%。占43.8%非经典临床表现患者，有效处置才达35.9%。【调查显示】急性心梗的急救和护理第17页江苏省中医院急诊科 汪媛媛1、无痛型。多发生于老年患者、糖尿病及高血压患者。2、疼痛部位不经典。如腹痛型，还有少个别患者表现为颈部、下颌部、背部疼痛甚至表现为牙痛、咽喉痛等。3、心脑卒中型。以急性心力衰竭或休克、脑血管病症状为首发表现。【非经典心梗分

5、型】急性心梗的急救和护理第18页江苏省中医院急诊科 汪媛媛案例一：无痛型 患者,男, 63岁。晨练后出现饥饿、大汗淋漓2h。既往有糖尿病史。查体: 快速血糖3.5mmol/L,Bp ：90/60mmHg,消瘦,全身大汗淋漓,面色苍白,四肢湿冷,两肺未见异常,HR 110次/min,律齐,心音低钝,无杂音。以低血糖处理，症状无改进。 后复查ECG示:急性下壁心肌梗死。急性心梗的急救和护理第19页江苏省中医院急诊科 汪媛媛案例一分析：1、长久慢性冠状动脉供血不足，心肌纤维化与变性使感觉神经末梢受损，疼痛敏感性下降。2、老年人冠状动脉粥样硬化进展迟缓及复发性心梗多，梗死可能发生在心肌“寂静区”。3、

6、合并糖尿病患者因为糖尿病患者多发生糖尿病性植物神经损伤及交感神经病变，使痛感觉传入冲动受阻，疼痛丧失。急性心梗的急救和护理第20页江苏省中医院急诊科 汪媛媛案例二：腹痛型 患者，男，48岁。既往身体健康。因酒后上腹痛、呕吐4h急诊，疑为“急性胰腺炎”，经检测血、尿淀粉酶排除胰腺炎，按“急性胃炎”治疗2h后腹痛无缓解。查体:面色苍白，表情痛苦，Bp 90/60mmHg，两肺未见异常，HR 90次/min，律齐，心音低钝，无杂音。 后急查ECG示：急性下壁心肌梗死。急性心梗的急救和护理第21页江苏省中医院急诊科 汪媛媛案例二分析： 1、心脏感觉纤维进入脊髓后与由上腹部来感觉纤维共同汇合于同一脊髓神

7、经元，经同一传导路径上传，心脏痛觉传入中枢后使患者产生是上腹部疼痛错觉。 2、因迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面，当心肌梗死缺血缺氧时刺激迷走神经，反射性地作用于胃肠道引发症状，这是心脏后下壁梗死时经常引发腹痛原因。急性心梗的急救和护理第22页江苏省中医院急诊科 汪媛媛案例三：以牙痛为首发表现 患者,女, 53岁。因牙痛1周，按“牙周炎”治疗，症状无缓解。后因牙痛加重伴胸闷、大汗淋漓急诊。查体:Bp 90/60mmHg，面色苍白，四肢湿冷，大汗淋漓，两肺未见异常。HR 100次/min，律齐，无杂音。 ECG示:急性广泛前壁心肌梗死。急性心梗的急救和护理第23页江苏省中医院急诊科

8、 汪媛媛案例三分析: AMI时心肌缺血、缺氧，酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维，经颈脊髓交感神经传至丘脑植物神经中枢及大脑，产生痛觉，痛觉可向颈髓2至胸髓4分布任何部位放射，除引发胸骨后疼痛不适外，尚可放射至咽部、下颌等，引发牙痛、咽痛等。急性心梗的急救和护理第24页江苏省中医院急诊科 汪媛媛案例四：以脑血管症状为首发表现 患者，男， 78岁。“头晕、左肢体活动障碍半天”急诊。有高血压病史30年。查体:神志含糊，Bp180/110mmHg，P 22次/min，双侧瞳孔正常，两肺未见异常，HR 90次/min，律齐，无杂音。左侧肢体瘫痪，未引出病理反射及脑膜刺激征。 常规ECG提醒:急性前壁

9、心肌梗死。急性心梗的急救和护理第25页江苏省中医院急诊科 汪媛媛案例四分析： 1、高血压和脑动脉硬化是冠心病和脑卒中常见病因及共同病理基础，当发生AMI后，心排出量下降，引发心源性脑动脉供血不足。 2、前壁心肌受到左颈前交感神经支配，发生于此区域AMI可能经过皮层脑干网状结构反射作用引发脑循环功效障碍，尤其在高龄患者中，更易发生脑循环功效障碍，从而掩盖了AMI症状，极易误诊为脑血管意外。急性心梗的急救和护理第26页江苏省中医院急诊科 汪媛媛案例五：以左心衰为首发表现 患者，男， 65岁。有高血压、冠心病史。胸闷、气促、咳嗽2h急诊。查体: Bp 140/80mmHg，呼吸急促，口唇紫绀，两肺闻

10、及细湿性啰音，HR 120次/min，律不齐，早搏2-3次/min，无杂音。心电图示: ST-T改变，偶发房早。按急性左心衰处理症状无改进，经复查心电图提醒广泛前壁、间壁心肌梗死。急性心梗的急救和护理第27页江苏省中医院急诊科 汪媛媛案例五分析: 高血压合并冠心病老年患者，长久高血压致左心室负荷加重，易造成心内膜损伤，且不少老年人AMI前心肌常因为长久供血不足，有不一样程度心肌萎缩、纤维化或硬化，收缩和舒张功效已经有障碍或下降，一旦发生AMI，便早早出现心衰症状。急性心梗的急救和护理第28页江苏省中医院急诊科 汪媛媛 AMI临床表现多样化，因梗死部位、个体差异及病程不一样，临床表现差异较大。经

11、典急性心肌梗死，临床不难诊疗。对于无痛性、非经典、隐匿性AMI应引发咱们警觉。急性心梗的急救和护理第29页江苏省中医院急诊科 汪媛媛 急诊科护士能够在患者抵达急诊科12 min内快速完成对患者评定、快速判别、做出准确预检分诊判断及护理干预，这是当今对急诊护士最大挑战。急性心梗的急救和护理第30页缺血性胸痛病人评价初始12导联ECGST抬高ST下移、T波倒置正常或非特异ECG评价禁忌症开始抗缺血治疗开始再灌注治疗入院在急诊科继续评价和监测：心电图血肌钙蛋白心肌酶谱接 诊10min目标：30内开始溶栓；60抵达导管室完善各项入院检验缺血/梗死证据有无出院观察812小时缺血性胸痛病人江苏省中医院急诊

12、科 汪媛媛急性心梗的急救和护理第31页江苏省中医院急诊科 汪媛媛一、监护和普通治疗： 1、监护： 动态心电检测、动态血压监测 。 2、休息：半卧位休息、确保体力和精神。 3、吸氧：连续吸氧。 4、建立静脉输液通道 ：左手背或前臂置入留置针。 【治 疗】急性心梗的急救和护理第32页江苏省中医院急诊科 汪媛媛 二.药品治疗：1、解除疼痛：可选取吗啡或哌替啶止痛；2、阻滞剂：预防梗死扩充、再梗死、改进预后；3、硝酸酯类药品：降低心脏前后负荷，降低心肌氧耗，缩小梗死面积，同时含有抗血小板凝集作用；4、抗血小板治疗：阿司匹林300mg嚼服；5、抗凝治疗：肝素(配合溶栓治疗及预防栓塞并发症)。急性心梗的急

13、救和护理第33页江苏省中医院急诊科 汪媛媛6、钙拮抗剂7、血管担心素转换酶抑制剂 ACE-I 8、极化液（GIK）：提供心肌热能量、稳定细胞膜、 提升室颤阈；9、促进心肌代谢药品：维生素C、B6，辅酶A，细胞 色素C，肌苷等。急性心梗的急救和护理第34页江苏省中医院急诊科 汪媛媛 三.再灌注心肌：1、溶栓疗法： （1）适应证： 连续性胸痛30min; 相邻2个或3个以上导联ST段抬高2mm； 发病6h; 年纪70岁 有出血倾向急性心梗的急救和护理第36页江苏省中医院急诊科 汪媛媛 2、经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA)：3、冠状动脉搭桥术：视频 视频1视频2急性心梗的急救和护理第37页江苏省中

14、医院急诊科 汪媛媛急性心梗的急救和护理第38页江苏省中医院急诊科 汪媛媛 四、治疗心律失常：1、迟缓型心律失常： 阿托品、异丙肾上腺素、6542、肾上腺糖皮质激素等； 人工心脏起搏：二度II型以上房室传导阻滞等。 急性心梗的急救和护理第39页江苏省中医院急诊科 汪媛媛 2、快速型心律失常： 室早或室速：利多卡因50100mg, iv , 10min后可重复使用，总量300mg; 控制后以13mg/min速度静脉滴注； 室速、心室颤动、扑动：除颤首选双向波； 室上性快速型心律失常：洋地黄、维拉帕米等治疗；无效者，同时直流电复律。急性心梗的急救和护理第40页江苏省中医院急诊科 汪媛媛五、治疗心源性

15、休克: 1、适当补充血容量： 临床血容量不足或CVP、PCWP低； 采取低分子右旋糖酐或葡萄糖液静脉滴注。 2、应用升压药品； 血容量补足，血压仍低，周围血管张力不足者； 常见多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺静脉滴注。急性心梗的急救和护理第41页江苏省中医院急诊科 汪媛媛3、血管扩张剂： 经上述治疗无效，PCWP高、周围血管显著收缩者； 可试用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明静脉滴注。4、其它： 纠正酸中毒、电解质紊乱，防止脑缺血，保护肾功 能； 主动脉内气囊反搏术：辅助循环以行深入治疗。 急性心梗的急救和护理第42页江苏省中医院急诊科 汪媛媛六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭1、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠；2、利尿剂；速尿1040mg, 静脉注射；3、非洋地黄类强