心包积液的诊断治疗

1、心包积液的诊断治疗心包积液的诊断治疗第1页心包积液（pericardial effusion，PE）定义：心包腔内液体量增加，超出 50ml ，即为心包积液。心包积液的诊断治疗第2页病了解剖包绕心脏纤维浆膜囊，分脏壁两层。正常时有1030ML液体，起润滑作用。正常时超声不能分辨出心包腔，仅显示为明亮强回声。心包腔在心尖、心前区及膈面范围较大，能容纳较大量积液。保护作用，限制心脏过分扩张，有助心房充盈。心包积液的诊断治疗第3页病了解剖心包为包裹心脏及大血管根部纤维浆膜囊状结构，外层叫纤维心包，由致密结缔组织组成，内层为浆膜心包。分为脏、壁两层。壁层衬于纤维心包内面，脏层附于心肌层外面，即心外膜。

2、心包腔在心尖、心前区及膈面范围较大能容纳较大量积液保护作用，限制心脏过分扩张，有助心房充盈心包积液的诊断治疗第4页 正常时心包腔有15-30ml淡黄色液体，起润滑作用心包积液的诊断治疗第5页病因结核、风湿、病毒、化脓性炎症、非特异性心包炎、肿瘤、外伤、尿毒症、SLE甲状腺疾病、急性心梗、心功效不全。心包积液的诊断治疗第6页心包积液性质与病因浆液性：充血性心衰、低蛋白血症等纤维性：细菌性、结核性心外膜炎、胶原性疾 病、急性心肌梗死、尿毒症、医源性出血性：医源性（心脏手术、心导管）、急性 心肌梗死、肿瘤。化脓性：化脓性感染并有多房不足粘连胆固醇性：甲减、结核、风湿性心包积液的诊断治疗第7页前五位病

3、因肿瘤性心力衰竭结核性非特异性尿毒症心包积液的诊断治疗第8页临床表现一、无心包填塞 1.无任何症状、胸部压迫感、吞咽困难、咳嗽 等。 2.无体征、Ewart征、Kussmaul征、奇脉等。二、心包填塞 动脉压下降；体静脉压力升高；心脏小而平静（心影增大）。心包积液的诊断治疗第9页心脏压塞经典征象为Beck三联征静脉压升高 颈静脉压升高 颈静脉怒张血压骤降 收缩压下降 脉压差变小 休克、奇脉心搏量下降 心音低弱而遥远，心动过速代偿心包积液的诊断治疗第10页转归吸收维持不变缩窄性心包炎心包填塞（与心包积液量不成正比）心包积液的诊断治疗第11页病理基础升高。视积液量及增加速度而不一样。1. 少许积液

4、或迟缓增加大量积液 心包腔压力轻度升高。2. 短时内快速增加少许积液或超出心包代偿大量积液 心包压急速升高。 心包压急速升高。心包积液的诊断治疗第12页超声表现心包腔内无回声液性暗区积液内水草状、飘带状光带漂动心包填塞时，右室受压缩小，室壁塌陷， 呼吸时相性改变显著。心包积液的诊断治疗第13页临床意义一 诊疗快速、动态判断积液量改变二 引导心包穿刺，定位定深度，监测进针路径，提升穿刺成功率。心包积液的诊断治疗第14页判别诊疗心外脂肪垫左侧胸腔积液心包积液的诊断治疗第15页心包积液的诊断治疗第16页心包积液的诊断治疗第17页心包积液的诊断治疗第18页心包积液的诊断治疗第19页心包积液的诊断治疗第

5、20页心包积液的诊断治疗第21页普通X线表现1、积液300ml：心影无显著改变； 2、积液 300ml： （1）当心包积液量大300-500ml，心影开始向两侧增大，并有上腔静脉影增宽及心隔角变钝表现。 （2）当心包积液超出1000ml，心影显著增大呈“烧瓶状”或“球形”，各心弓界限不清，心膈角变锐；常或降低，肺野清楚； （4）短期内几次X线片出现心影快速扩充。 （5）上纵膈影短缩； （6）心脏搏动减弱或消失； 经典征象:巨大心脏与清楚肺纹理不相当。心包积液的诊断治疗第22页特殊X线表现1、双心尖搏动征-是指心影内真正心尖搏动和心尖部壁层心包传导性搏动，形似心脏出现一强一弱两个搏动心尖。 发生

6、机制：中量或大量心包积液时，因为心包腔扩充心尖部游离加大，心脏跳动时出现心脏摆动，致使心尖部搏动相对增强。这么当心脏跳动时心尖部脏壁层心包间距离亦发生改变，心尖局部心包腔先扩充后缩小，密度发生一过性减低后又增大等改变。少许积液时，此征不出现或不显著。心包积液的诊断治疗第23页特殊X线表现2、肺动脉段假凸征是指仰卧水平或头低足高位透视时，立位下较平直心腰变膨隆，上缘较圆钝，下缘逐步延续为左心缘，形似肺动脉凸出，同时伴有心尖部心影缩小。发生机制：仰卧位或头低足高位透视时，因为重力作用于心脏方向发生改变，使心尖部液体流向心底部并积聚心包横窦处，另外心包上缘附着处高于心、血管交界处，而低于主动脉弓水平

7、，造成心腰部横径增宽，外缘饱满，心包腔上缘变得圆钝，形成如同肺动脉段凸出假象。心包积液的诊断治疗第24页X 线 表 现心包积液的诊断治疗第25页心包积液的诊断治疗第26页心脏普遍显著增大，呈“球形”心包积液的诊断治疗第27页心包积液治疗前后对比心包积液的诊断治疗第28页CT与MRI可对积液量及性质作出判定。 1. 少许积液:100ml,舒张期心包厚度515mm, 位于左室后壁及右房侧壁; 2. 中量积液:100500ml,心包厚度1524mm, 位于右室前及心尖下外方; 3. 大量积液:500ml,心包厚度25mm。 形成包绕心包异常密度带。 4. MR信号:炎性渗出含蛋白成份高不均匀高信号;

8、 (T1WI) 血性积液中等或高信号; 肿瘤不均匀混杂信号。心包积液的诊断治疗第29页CT 表 现心包积液的诊断治疗第30页心包积液的诊断治疗第31页心包积液的诊断治疗第32页心包积液的诊断治疗第33页心包积液治疗（一）原发疾病治疗心包积液病程和预后主要取决于原发病因。（二）心包积液处理1心包穿刺术-判定积液性质；缓解心包压塞症状；注入抗菌素或化疗药品；2心包切开术-大量心包积液，到达连续引流作用。（三）心包积液伴心包压塞处理1改进血流动力学-快速静滴生理盐水、右旋糖酐等扩容；应用多巴胺等正性肌力药增强心肌收缩力、维持血压。2降低心包腔内压力行心包穿刺或心包切开心包积液的诊断治疗第34页治疗药

9、品：不用利尿剂，应用多巴酚丁胺或多巴胺但疗效差。 心包穿刺术：闭式与开放 指征：SBP下降=30mmHg(4kpa) 呼吸窘迫 进行性低血压 其它循环障碍 注意：第一次=100ml 第二次=300-500ml 抽液要迟缓心包积液的诊断治疗第35页存在问题一 定性诊疗：心脏彩超符合率90%以上，仍有少许假阳性和假阴性。二 定量诊疗：半定量，不能到达准确程度。三 定位穿刺：宜左不宜右，宜下不宜上，宜外不宜内，宜直不宜斜。心包积液的诊断治疗第36页用物准备常规消毒治疗盘;无菌心包穿刺包：内有心包穿刺针(针座接胶管)，5毫升和50毫升注射器，7号针头，血管钳，洞巾，纱布其它用物：如1%普鲁卡因，无菌手

10、套，试管，量杯等备专心电图机，抢救药品，心脏除颤器和人工呼吸器。心包积液的诊断治疗第37页操作方法1、术前作普鲁卡因皮试。向病人说明穿刺目标，消除担心情绪，必要时给镇静剂。2、病人取半卧位，检验血压和心率，并作统计。3、穿刺部位: (1)剑突下与左肋缘相交夹角处; (2)左侧第五肋间，心浊音界内侧1-2厘米处。4、常规皮肤消毒，打开穿刺包及无菌手套，帮助医师穿刺。5、术者铺巾，局麻后，持穿刺针并用血管钳夹紧胶管按选定部位及所需方向迟缓推进。当刺入心包腔时，感到阻力突然消失，并有心脏搏动感，即固定针头，助手帮助抽液。6、抽液完成，若需注入药品，将事先准备好药品注入后拔出穿刺针，局部盖以纱布，用胶

11、布固定。心包积液的诊断治疗第38页穿刺点选择左锁骨中线第五肋间超声显示积液区最宽及最近于胸壁部位剑突下与左肋弓夹角部位 避开左肝和肺，显示液体最宽，据探头 最近部位作为穿刺点，测量距体表深度心包积液的诊断治疗第39页心包积液的诊断治疗第40页步骤 探头在胸骨两侧第二至第五肋间依次进行探查 观察心包积液范围、宽度、是否包裹、内有没有分隔、心包是否增厚等 将探头置于穿刺点,选择心包积液较宽无回声区域,前方无肺遮挡部位 方向尽可能与左室壁平行,进针路线避开胸膜腔心包积液的诊断治疗第41页注意事项宜左不宜右：在左侧心前区穿刺，因右侧常不能分清心房与积液界限，而左侧心脏各结构与积液区易判断宜下不宜上：心

12、底部为大动脉所在，一旦刺破不轻易止血宜外不宜内：因积液在心外侧时前后经较内侧多深，进针不易触及心肌宜直不宜斜；进针方向应选择平行于矢状面前后方向心包积液的诊断治疗第42页注意事项1.严格掌握适应证。所以术有一定危险性，应由有经验医师操作或指导，并应在心电图监护下进行穿刺，较为安全。2.术前须进行心脏超声检验，确定液平段大小与穿刺部位，选液产段最大、距体表最近点做为穿刺部位，或在超声显像指导下进行穿刺抽液更为准确、安全。3.术前应向患者作好解释，消除顾虑，并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。术前半小时可服安定10mg与可待因0.03g。4.麻醉要完善，以免因疼痛引发神经原性休克。5.抽液量第一次不宜超出100-200ml,以后再抽