JSGE非酒精性脂肪性肝病临床实践指南解读

1、JSGE非酒精性脂肪性肝病临床实践指南解读背景：在西方和许多亚洲国家， 饮食和生活方式的改变导致肥胖和代谢综合征发生率显著增加， 也导致了非酒精性脂肪性肝病 （ NAFLD）发病率显著增加NAFLD是目前最常见的慢性肝病， 已成为重要的公共健康 问题。 因此需要 NAFLD/NASH 的循证临床实践指南，然 而目前尚无足够的证据可以用于制定指南。日本胃肠病学会（ JSGE） 总结了 1983 年至 2012 年 1月底的研究数据，2015年2月发布了 非酒精性脂肪性肝病 / 非酒精性脂肪性肝炎循证临床实践指南定义：影像学和（ 或） 组织学上存在肝脏脂肪变的证据并且排除其他肝脏疾病， 如酒精性肝

2、病在内的其他慢性肝病。酒精摄入量 ：女性 20 g/d， 男性 30 g/d 是诊断 NAFLD 的必要条件。 NAFLD的组织学特征是大泡样脂肪变性，进一步被区分为NAFL和NASH。（Nonalcoholic Fatty Liver /Nonalcoholic Steatohepatitis）2010中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南2012美国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南流行病学全 球 NASH 的 患 病 率 约 为 3% 5%，NAFLD/NASH 的诊断主要在中年男性和绝经后女性中。 在西方国家， 普通成人 NAFLD 的发病率为 20% 40%3， 亚洲国家为 12% 30%。在我国上

3、海、 广州等发达地区， NAFLD 的发病率约为15%。 临床特点NAFLD 患者在病情进展至肝硬化前通常无症状。 因此， NAFLD 通常是在常规健康体检或其他疾病诊疗时发现。多数 NAFLD 患者伴有肥胖症、2 型糖尿病、 血脂异常和（ 或） 高血压。NAFLD不再被认为是一种原发性的肝脏疾病， 而认为是代谢综合征的一部分。非肥胖或代谢综合征相关的 NAFLD/NASH 可由药物、 胰十二指肠切除术后、 广泛小肠切除术后及内分泌疾病如甲状腺功能减退症、 垂体功能减退症、 性腺功能减退症和多囊卵巢综合征等导致。诊断影像学或组织学检测出肝脏脂肪变性无饮酒史或饮酒量 ： 女性 20 g/d， 男

4、性 30 g/d排除如病毒性肝炎、 自身免疫性肝脏疾病以及代谢性或遗传性肝病在内的其他可导致脂肪肝的慢性肝病NASH 的诊断是除上述标准外， 肝组织活检提示存在脂肪性肝炎。（NASH represents the most severe histologic form of NAFLD, which is defined by fat accumulation in the liver exceeding 5% of its weight. Uniform criteria for diagnosingand staging NASH are still debated）J Clin Gast

5、roenterol. 2014 Jul;48(6):467-73诊断方法血清学检查：血清转氨酶水平、细胞角蛋白（ CK18） 片段。此外， NAFLD 纤维化评分及增强的肝纤维（ ELF） 指标组合是预测肝纤维化的评分系统。影像学检查：腹部超声、CT、MRI，瞬时弹性超声或Fiborscan 可无创性地检测肝脏硬度病理学诊断： NAFL（ 或非 NASH） 是组织学上有脂肪肝但无肝细胞损伤（ 无气球样变） 的证据。NASH 存在肝脂肪变性、 炎症以及肝细胞损伤（ 气球样变）。病理分类： Matteoni 分类Matteoni 分 类：1 型 ： 单纯性脂肪变性2 型 ： 脂肪变性合并小叶炎症

6、3 型 ： 脂肪变性合并肝细胞气球样变4型：3型基础上同时合并Mallory-Denk小体或纤维化1、2型NAFLD是良性病程，而3或4型NAFLD是进展性病程。基于此差异Matteoni分类将1、2型NAFLD 的组织学形式定义为非NASH，3、4型为NASH。）病理分类： Brunt 分类Brunt分级： l级：肝细胞大泡性脂肪变性累计66以上，腺泡区偶见气球样变，偶有中性粒细胞浸润，汇管区无炎症; 2级：不同程度的肝细胞脂肪变性，腺泡区肝细胞明显气球样变，腺泡及汇管区有慢性炎症; 3级：全腺泡脂肪变，腺泡区肝细胞气球样变，排列紊乱，腺泡及汇管区炎症明显。 分期：1期：腺泡区窦周纤维化;

7、2期：腺泡区窦周纤维化，并有汇管区周围纤维化; 3期：除以上纤维化外还有桥状纤维化; 4期：肝硬化期。病理分类： NAFLD 活动性评分（ NAS）NAS:（用于判断治疗反应或疾病进展情况）（1）肝细胞脂肪变：0分（66%）。（2）小叶内炎症（20倍镜计数坏死灶）：0分，无；1分（4个）。（3）肝细胞气球样变：0分，无；1分，少见；2分，多见。NAS 5 分可诊断为 NASH， NAS 3 分排除 NASH， NAS 3 4 分为 NASH 可能。肝纤维化分期：1 期为静脉周区窦周纤维化（ 1a ： 轻度， 1b ： 中度）， 仅有门脉周围纤维化为 1c ； 2 期为窦周纤维化合并门脉周围纤维

8、化 ； 3期为桥接纤维化 ； 4 期为肝硬化。治疗改变生活方式药物治疗手术治疗其他治疗：改变生活方式及手术干预（1）推荐通过为期 312个月的饮食控制和运动减肥，从而改善NAFLD/NASH 患者的肝功能和组织结构（证据水平A，强度1）。（2）应用低热量饮食减肥可改善NAFLD患者的肝功能和脂肪变性。为了改善NAFLD/NASH，推荐优化能量摄入，限制营养素摄入中脂肪的比例（证据水平 C，强度 2）。（3）尽管尚未明确运动对肝组织学的影响，但运动治疗仍被推荐，因为单纯运动治疗即可改善NAFLD患者的肝功能和脂肪变性（证据水平 B，强度 2）。（4）对于严重肥胖的NAFLD/NASH患者，减重手

9、术对改善其肝脂肪变性和NASH相关性肝炎有效（证据水平B，强度N/A）。（改善生活方式、减肥和增加运动量 已 被 证 明 有 效， 并 且 是 治 疗 的 基 础。）治疗：药物治疗（1）推荐胰岛素抵抗的 NASH 患者应用吡格列酮（证据水平A，强度2）。（2）推荐NASH患者应用维生素E，可提高肝脏的生物学和组织学参数（证据水平A，强度2）。（3）二甲双胍对肝脏的组织学无明显效果，不推荐其作为NASH患者的特异性治疗（证据水平B， 强度2）。（4）不推荐应用常规剂量的熊去氧胆酸治疗NAFLD或NASH（证据水平B，强度2）。药物治疗（5）推荐高胆固醇血症的 NAFLD/NASH患者应用HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类药物）（证据水平B，强度2）及依折麦布（证据水平C，强度2）。（6）推荐伴高血压的 NASH 患者应用血管紧张素受体拮抗剂（证据水平C，强度2）（7）推荐 NASH患者应用己酮可可碱（证据水平A，强度N/A）。（8）甜菜碱对肝功能无明显疗效，不推荐将其作为NASH患者的一种特异性治疗（证据水平B， 强度1）。治疗：其它（1）推荐肝衰竭的晚期 NASH