心房颤动的发生机制

1、心房颤动的发生机制心房颤动的发生机制第1页房 颤 定 义 心房颤动(atrial fibrillation，AF；简称“房颤”)是临床常见心律失常，指规则有序心房电活动丧失，代之以快速无序房颤波。可产生一系列临床结果，其中，心室律(率)紊乱、心功效受损和心房附壁血栓形成是房颤患者主要病理生理特点 ；当前观点已将其认为是一个“疾病”，而不但仅是单纯心律失常。心房颤动的发生机制第2页房颤病因及诱因分类详细疾病备注急性病因可能与一些一过性原因或急性疾病相关，如：过量饮酒、电击、外科手术（尤其是心胸外科手术）、急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺部疾病（如肺动脉栓塞等）、甲亢、代谢紊乱等。治疗一过性原因或

2、急性疾病，房颤可能不再出现心脏器质性病变高血压，尤其是伴左心室肥大；冠心病；心脏瓣膜病；心力衰竭；心肌病；心肌肿瘤；缩窄性心包炎；肺源性心脏病和右心房特发性扩张；等。治疗这些疾病可能降低或者防止房颤发生发展其它内科疾病造成右心房压力疾病：原发性/继发性肺动脉高压；内分泌失调：如肥胖、甲亢、嗜铬细胞瘤等；出血缺血性脑卒中等（可能经过影响神经系统）。孤立性房颤无明确基础疾病，机制尚不明确；其中，据推测，在老年人中，老年性心肌纤维化可能与房颤发生相关。另外，感染致心房炎症反应及等可能也与房颤发生相关。以年轻人多见家族性房颤可能与遗传性缺点相关。自主神经影响普通迷走神经介导房颤更为常见，常发生在夜间或

3、餐后，而肾上腺素能诱导房颤常发生在白天或器质性心脏病患者。房颤发作前，反应自主神经张力波动心率变异性就已经开始出现改变。心房颤动的发生机制第3页房颤分类-基于房颤自然病史及不一样阶段分类临床特点发作特点治疗意义首诊房颤（First diagnosed episode of AF）首次检测到（不论其是否首次发作、有没有症状、是何种类型、连续多长时间、有没有并发症）可重复也可不重复发作详细可依据后期分型后考虑治疗方案阵发性房颤（Paroxysmal AF）连续时间 7天 （常7天，非自限性，普通不能自行转复，常需药品或电转复重复发作控制心室率，必要时抗凝和或转复和预防性抗心律失常（药品治疗或选择导

4、管消融治疗）长久连续性房颤(Long-standingPersistent AF)连续时间1年，患者有转复愿望长久连续发作拟采取抗心律失常药品、电复律、导管消融或外科手术转复为窦律永久性房颤(Permanent AF)连续时间1年，不能终止或终止后又复发，患者无转复愿望长久连续发作控制心室率，抗凝治疗-,ESC欧洲指南，中国教授共识心房颤动的发生机制第4页五种房颤类型之间关系-ESC指南心房颤动的发生机制第5页房颤分类-基于临床应用分类临床特点备注急性房颤(acute AF)指发作时间48h，患者症状显著或血流动力学不稳定房颤。包含：首诊房颤和阵发性房颤发作期，连续性房颤和永久性房颤加重期。多

5、需紧急处理无症状性房颤(asymptomatic AF)患者没有房颤相关症状，经过检测偶然发觉或因为出现并发症而被诊疗。静默性房颤(silent AF)。可表现为上表各种类型房颤孤立性房颤(lone AF)患者年纪60岁且经充分临床检验未检测到病因（如心肺疾病、甲状腺功效异常等）房颤。就血栓栓塞及死亡率而言，多预后良好。可表现为上表各种类型房颤-,ESC欧洲指南，中国教授共识心房颤动的发生机制第6页心房解剖和电生理特点1、心房解剖学屏障多于心室 2、心房电活动迟缓而生理性不一样时 3、心房肌壁薄 4、心房肌血供差 5、心房肌植物神经丰富，对心房肌电生理影响大 6、心房肌不应期比心室肌不应期短

6、7、心房各向异性结构显著 心房颤动的发生机制第7页房颤发病机制 房颤发生机制仍未完全说明，当前认为有各种机制共同参加房颤发生和维持，这主要包括两个方面，一是房颤触发原因(trigger)，二是房颤发生和维持基质(substrate)。 触发原因：包含交感和副交感神经刺激、心动过缓、房性早搏或心动过速、房室旁路和急性心房牵拉等，其中肺静脉电活动触发房颤 最为常见，也是房颤导管消融主要理论依据。 房颤基质：是房颤发作和维持必要条件，电重构（心房肌有效不应期缩短 ）和结构重构（心房扩张和组织纤维化）在房颤基质形成中起着主要作用，重构有利于折返形成。 房颤基质（电及结构重构）促发原因房颤房颤发病机制心

7、房颤动的发生机制第8页房颤发病电生理机制经典学说 对于房颤发生机制有众多假设和学说，较为经典学说包含多发子波折返和局灶激动学说。机制主要特点成功临床实践备注图解多发子波折返心房内存在多个折返形成子波，且相互间不停地发生碰撞等，新子波不停形成，进而形成房颤。维持子波折返需要一定数量心肌组织。 成功临床实践主要是“迷宫手术”。但当前主要认为多发子波折返学说更多地反应了房颤维持机制。局灶激动心房内存在异位激动灶（自律性增强、也可能是触发活动或折返），激动认为中心向四面放射状传导，但周围组织因传导不均一性和各相异性不能产生与驱动灶1：1传导，这就形成了颤动样传导。消融心房内异位兴奋灶，能停顿房颤。似乎

8、更多说明了激动机制。提出时间较晚。心房颤动的发生机制第9页心房颤动当代认识 基于以往研究结果（主要是：多子波折返机制与局灶激动机制），当前认为房颤发生机制包含心房内存在折返发生基质(substrate)和心大静脉等异位激动触发作用(trigger)两个方面 ：基质(substrate) ：心房有形成多个子波折返激动异常基质存在，是房颤发作和维持必要条件。触发作用(trigger) ：异位快速激动可引发单个或成正确房性早搏(房早)、房性心动过速(房速)或房扑而触发房颤，并对房颤维持起着驱动作用。心房颤动的发生机制第10页心房颤动当代认识（一）心房重构：早期表现为电重构，晚期则表现为结构重构：电重

9、构：电重构基础是心房肌细胞跨膜离子流改变，房颤时L型钙通道Ca2+内流增多，延长动作电位时限，提升平台期电位水平，诱发细胞内钙超负荷，使激动传导波长缩短，利于折返形成。结构重构：主要包含心房肌细胞改变及间质改变（从分子水平至超微结构均会发生改变），从而有利于房颤发生发展。（二）体液因子作用：房颤发生及连续和体液因子激活相关，这些体液因子造成心房肌及间质发生电及结构重构，如CRP、IL-6及RASS等。（三）房颤遗传机制： 主要为编码钾离子通道基因，包含KCNQ1、KCNE家族基因变异等，还包含及钠通道、ACE、基质金属蛋白酶、MMP-2及IL-10等心房颤动的发生机制第11页心房颤动当代认识（

10、四）入心静脉作用：1998年，法国学者Haissaguerre等发觉，心房及肺静脉内异位兴奋灶发放快速冲动能够造成房颤发生，而消融这些异位兴奋灶可使房颤得到根治。肌袖：心肌组织延伸至肺静脉开口内1-3 cm，在开口部位厚度1.0-1.5 mm，由开口部向内延伸移行渐薄，此称肌袖；肌袖内含有起搏细胞，后者可自发产生电活动，这些电活动能够以很快频率(可高达每分钟几百次)传人心房触发或驱动维持心房电活动，在一些特定情况下便形成房颤，这是房颤发生主要机制。左心房和肺静脉间电连接是不连续，存在着数量不等电突破点，节段性肺静脉隔离就是找到这些电联接部位并逐一消融。心房颤动的发生机制第12页异位兴奋灶分布电

11、 连 接心房颤动的发生机制第13页心房颤动当代认识（五）自主神经作用：支配心脏自主神经元分布于心外膜脂肪垫和Marshall韧带内，这种聚集在一起神经细胞团称为神经节丛(GP)，GP包含了交感神经和迷走神经，GP活性增强和房颤诱发相关。心脏神经支配：交感神经支配心脏各 个个别（窦房结、房室交界、房室束、 心房肌和心室肌）。迷走神经支配窦 房结、心房肌、房室交界、房室束及其 分支；心室肌也有迷走神经支配，但纤 维末梢数量远较心房肌中为少。心房颤动的发生机制第14页迷走神经可缩短心房肌不应期，增大离散度，利于折返形成；交感神经可增加心房肌自律性，并缩短动作电位时限在房内形成微折返而引发房颤。在器质

12、性心脏病患者中，心脏生理性迷走神经优势逐步丧失，交感神经介导房颤变得更为常见。心房颤动的发生机制第15页心房颤动的发生机制第16页心房颤动并发症及预后并发症临床特点备注脑卒中主要栓塞性事件。非瓣膜病房颤引发脑栓塞发生危险是对照组5.6倍，瓣膜病房颤是对照组17.6倍。CHADS2：CHA2DS2-VASc：心力衰竭相互促进，互为因果。轻、中和重度心力衰竭者房颤发生率分别为5%、10-26%和50%外周血管栓塞已经有研究证实房颤患者血清D-二聚体(D-Dimer)水平高于正常人群D-Dimer水平能够用于预测房颤抗凝治疗期间血栓栓塞事件和心血管事件。冠心病房颤患者中合并冠心病百分比超出20%；在

13、急性冠状动脉综合征人群中，合并房颤为7.9-11.4%；房颤可使冠心病远期死亡风险增加。心动过速性心肌病房颤时当心室率连续超出120-130bpm时，可能造成心动过速性心肌病。心脏扩充、左心室收缩功效减退患者，如伴有心室率较快房颤，应考虑是否存在心动过速性心肌病可能。小规模研究显示，拟诊扩张型心肌病且合并房颤患者中，心脏扩充可全部或个别归因于心动过速可占25-50%心房颤动的发生机制第17页房颤治疗方式变迁心房颤动的发生机制第18页治疗理念变迁 既往 房颤治疗都以消除和缓解患者症状为主要指标，而疗效常以心电图改进为主要标准，包含将房颤转复为窦性心律或控制房颤过快心室率；所以，这一理念下治疗则以率律治疗为主导，包含转复窦律、维持窦律及控制心室率。 当前 房颤治疗是为降低和逆转房颤本质性危害。到达“三降三升”：降低病死率、住院率、脑卒中率；提升患者生活质量、