自发性细菌性腹膜炎

1、自发性细菌性腹膜炎第三军医大学西南医院全军感染病研究所张 绪 清第1页概述自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)是在无菌性腹水基础上发生感染，没有明确腹内感染灶。其诊疗依据是临床症状、体征和腹水多形核白细胞计数超出0.25109/L。腹水细菌培养阳性率约为70%；其余30%可诊疗为培养阴性SBP，或称培养阴性白细胞性腹水（culture negative neutrocytic ascites，CNNA），但应经验性给予抗生素治疗，不然腹膜炎可能恶化甚至造成死亡。第2页32.6%(112/343)SBP病死在医院Johns Hopki

2、ns University, USA第3页第4页1988年 7897美元1998年25902美元存活者：2028931356美元 死亡者：275233美元 第5页发病机制肝脏单核吞噬细胞系统受损和抑制，引发肝脏“过滤”细菌功效衰竭，以致细菌得以从肠道经门静脉进入体循环； 严重肝病空肠菌群中需氧Gram阴性菌相对增多，同时肠粘膜屏障功效降低；细菌易位，即正常存在于肠道细菌穿过肠粘膜，感染肠系膜淋巴结，继而经过淋巴循环进入血流；细菌从皮肤或上呼吸道侵入血液循环；肠道细菌穿过肠壁进入腹膜腔。第6页图 SBP发病机理示意图肝脏单核吞噬细胞系统功效受损，门-体静脉分流非 肠 道 细 菌细菌易位至淋巴系统

3、肠 道 细 菌门静脉 菌 血 症细菌在腹水中定植SBP腹水杀菌活力降低单核吞噬细胞系统功效受损第7页SBP促发原因 -医源性原因 静脉插管或尿道插管是促发感染是最常见原因；食道静脉曲张出血内窥镜硬化剂治疗，尤其是紧急内窥镜硬化剂治疗，很轻易引发菌血症，菌血症发生率约5%30%；TIPS不会引发显著细菌感染；腹腔静脉分流(LeVeen分流)严重肝病患者轻易发生感染性并发症，尤其是自发性菌血症和SBP，据统计，为治疗腹水而进行LeVeen分流严重肝病患者，细菌感染发生率约20% ；其它侵入性操作，比如诊疗性或治疗性穿刺及内窥镜检验，引发严重感染危险性相对较小。 第8页SBP促发原因 -肠道菌群和肠

4、粘膜屏障改变 需氧或兼性需氧Gram阴性菌是存在于正常人小肠细菌，数量较少。已发觉这些细菌在许多严重肝病患者空肠菌群中数量显著增多。严重肝病时小肠细菌异常繁殖所致肠道菌群改变，能够增加需氧Gram阴性菌侵入血流和引发肠源性感染机会。在CCl4诱导严重肝病腹水大鼠，细菌很轻易从肠腔转移到肠外部位，包含局部淋巴结和全身血液循环。严重肝病腹水大鼠盲肠粘膜下显著水肿和炎症，提醒门静脉高压能够引发肠粘膜通透性屏障破坏，从而促进细菌易位。第9页SBP促发原因 -单核吞噬细胞系统活力降低 即使单核吞噬细胞系统广泛分布于全身，不过该防御系统90%位于肝脏，其中Kupffer细胞和肝窦内皮细胞发挥主要作用。单核

5、吞噬细胞系统这种特殊布局，被认为是预防肠道细菌侵入体循环并经过血路播散感染主要机制。研究证实，许多严重肝病患者单核吞噬细胞系统功效，尤其是肝脏单核吞噬细胞功效显著受抑制。另外，严重肝病发生菌血症和SBP危险性与单核吞噬细胞系统功效受抑制程度直接相关。 第10页SBP促发原因 -腹水调理素活性降低 腹水调理素降低患者在住院期间发生SBP者高达15%，而腹水调理素活性较高患者则无一例发生SBP。 严重肝病腹水调理素活性与腹水免疫球蛋白、补体、纤维蛋白粘连素等防卫物质浓度及腹水总蛋白浓度相关。腹水总蛋白浓度10g/L严重肝病患者SBP发生率显著高于腹水总蛋白浓度较高者(15%对20%)；经1年以上随

6、访，腹水总蛋白浓度10g/L者(20%对2%)。第11页SBP促发原因 -嗜中性白细胞功效异常 很多严重肝病患者嗜中性白细胞功效有不一样程度改变。最常见改变是嗜中性白细胞趋化性显著降低，这可能是因为血清中存在抑制粒细胞移动物质所致。这些趋化抑制物质(chemotactic inhibitory substances)性质尚待研究。另外，已发觉许多严重肝病患者嗜中性白细胞吞噬和杀菌功效是降低，推测与严重肝病腹水患者轻易发生SBP也相关联。 第12页SBP临床特点SBP临床表现很不经典起病较急，80%患者有不一样程度发烧腹胀为主要症状，半数患者有腹痛，多为连续性胀痛，程度较轻，急性剧痛及阵发性绞痛

7、者少见腹部轻度压痛及轻度反跳痛，罕见腹肌担心者部分患者有呕吐和刺激性腹泻腹腔无脏器穿孔证据腹水急剧增多，半数为顽固性腹水，应用利尿剂效果不佳第13页SBP临床特点腹水白细胞总数0.5109/L，分类多形核细胞50%，多形核白细胞绝对数0.25109/L，外周血白细胞总数10109/L，中性白细胞比值增高，有重度脾功效亢进者白细胞数可正常或低于正常血培养阳性率40%60%。第14页Abdominal tenderness in ascites indicates SBP. Euro J Internal Med, , 18:44 第15页第16页SBP临床分型普通型 最常见，其特点如上述；休克型

8、 多在腹痛或发烧数小时至一日内突发生感染性休克，且难以纠正； 肝昏迷型 发烧、腹痛不显著，早期出现神志恍惚等精神神经症状，逐步陷入昏迷，此型黄疸深，肝功效损害严重； 顽固性腹水型 腹水量大，呈张力性腹水，极难消退；无症状型 仅在试验性腹腔穿刺后方能发觉。另外，无腹部症状和体征，仅有低热或轻微腹胀极不经典病例约占36%。 第17页SBP诊疗-经典诊疗标准 腹水白细胞0.5109/L或中性粒细胞计数0.25109/L；腹水细菌培养阳性；没有显著腹腔内感染起源（脏器穿孔及原发病灶）第18页SBP诊疗-培养阴性中性白细胞性腹水（CNNA） 腹水中性粒细胞计数0.5109/L；腹水致病菌培养阴性；无腹腔

9、内感染原发病灶；30天内未应用过抗生素；能除外其它原因引发腹水，如胰腺炎、结核病、腹膜癌和腹腔出血等。 第19页SBP诊疗-单一细菌性非中性白细胞性腹水(MNB) 腹水中性白细胞计数0.25109/L腹水培养为单纯一个细菌生长无显著腹腔内感染其它病因 第20页判别诊疗结核性腹膜炎继发性腹膜炎第21页结核性腹膜炎特点 腹壁柔软或呈揉面感；腹水淋巴细胞增多； 腹水蛋白含量显著增高； 全身可能有结核病灶； 抗结核治疗有效；结核中毒症状；腹水抗酸染色阳性或培养结核杆菌阳性。 第22页继发性腹膜炎特点 Gram染色发觉各种细菌；腹水糖含量降低血清LDH； 腹水蛋白浓度10g/L（尤其20g/L）；有空腔脏器穿孔依据； 治疗后腹水中性白细胞数下降迟缓甚至暂时上升。应用敏感杀菌性抗菌药品后，腹水仍能连续培养出致病菌。但也可也能是SBP致病菌有抗药性，致使治疗反应不充分。 第23页SBP高危人群腹水总蛋白浓度250106/L（250/mm3）； 第27页治疗与预防抗菌治疗：降阶梯治疗支持治疗 预防性应用抗菌药品尚存争议第28页表 肝硬化123例次SBP分离细菌培养阳性SBP82例次(67%)Gram阴性杆菌：61大肠杆菌45克雷伯杆菌7其它9Gram阳性球21肺炎球菌12其它链球菌8金黄色葡萄球菌1培