肺结核呼吸疾病

1、肺 结 核pulmonary tuberculosis中国医科大学呼吸疾病研究所张 放第1页全球結核病全球 1/3 人口已經感染結核菌每年新增病例:870萬例每年死於結核病多於300萬例当前全球結核病人: 萬例資料來自:中國結核網第2页結核病在中國年資料統計全人口結核感染率:44.5%集中人群年齡25歲以上500萬人屬於活動性肺結核150萬人屬於涂陽肺結核每年死亡人數:13萬人死亡年齡平均:55.2歲資料來自:中國結核網第3页第4页第5页第6页第7页93年WHO宣告TB为全球紧急状态HIV感染耐药贫困人口增加移民治疗和控制不利第8页放线菌目，分枝杆菌科，分枝杆菌属人型、牛型、非洲型、鼠型Myc

2、obacterium tuberculosis第9页第10页结核分枝杆菌多型性抗酸性生长迟缓营养要求高抵抗力强煮沸、酒精、紫外线菌体结构复杂脂质、蛋白质、多糖第11页结核分枝杆菌分类：人型、牛型、非洲型、鼠型 肺结核致病菌 90%以上为人型特点：抗酸性耐酸染色呈红色（称抗酸杆菌） 生长迟缓培养时间2-8周 抵抗力强对干燥、严寒、酸、碱、抵抗力强 湿热 80 5分钟 95 1分钟 煮沸 100 5分钟 酒精 70% 2分钟 紫外线 0.5-1m 30分钟 阳光直射 2-7小时 菌体结构复杂类脂质、蛋白质、多糖类第12页结核病传输传染原传输路径易感人群：儿童、高龄、HIV、免疫低下影响原因化疗影响

3、第13页结核原发感染结核菌呼吸吸入肺泡巨噬C繁殖TB菌毒力人体免疫力原发灶渗出性病变原发综合症进展好转钙化休眠第14页结核免疫第15页结核菌侵入人体后48周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生敏感反应称为变态反应。这是因为另一亚群 T 淋巴细胞释放出炎性因子、皮肤反应因子和淋巴细胞毒素等，使局部出现渗出炎症，甚至干酪样坏死，并伴有发烧、乏力及食欲减退等全身症状。此时如用结核菌素作皮肤试验，呈阳性反应。注射局部组织充血属于第型（迟发型）变态反应。感染结核菌后，还可能发生多发性关节炎、皮肤结节性红斑及疱疹性结合膜炎等。这些也是结核病变态反应表现，常发生于原发结核感染病人。 变态反应第16页给豚鼠首

4、次接种一定量结核菌，最初几天可无显著反应。约1014d后，注射局部发生红肿，并逐步形成溃疡，经久不愈，同时结核菌大量繁殖，抵达局部淋巴结，并沿淋巴结及血循环向全身播散，豚鼠易于死亡。说明豚鼠对结核菌无免疫力。假如用同量结核菌注入46周前已受少许结核菌感染豚鼠体内，注射后，动物高热，23d 后，注射局部反应猛烈，组织红肿、溃疡、坏死，但很快可愈合、结痂，局部淋巴结并不肿大，也不发生全身结核播散，亦不死亡。这种再感染引发局部猛烈变态反应，但易于愈合，且无全身播散，都是豚鼠对结核菌已经含有免疫力结果。机体对结核菌再感染与初感染不一样反应现象称为科赫（Koch）现象。初感染与再感染第17页koch现象

5、： 机体对结核菌再感染和初感染所表现出不一样反应现象。 10-14天 iH 豚鼠 红肿溃烂、不愈 全身播散死亡 （未感染）大量T.B菌 2-3天 小剂量T.B菌 豚鼠 红肿、浅溃烂 愈合 无播散及死亡 36w前 iH （已感染）第18页第19页 科赫:德国医生和细菌学家。1843年12月11日生於德国克劳斯塔尔。1876年证实炭疽杆菌是炭疽病病因并汇报了炭疽病菌生活史,是杆菌芽孢杆菌循环,芽孢能够放置较长时间而不死。他认为每种病都有一定病原菌,纠正了当初认为全部细菌都是一个种观点,从而兴起了关於疾病生源研究。1880年发觉了当初未能得到纯种结核杆菌。为了大量培养出纯种结核菌,他又改用在凝固血清

6、上接种培养,并将培养出纯种结核菌制成悬液,经过注射豚鼠腹腔试验,46周後豚鼠即死於结核病。他用试验证实结核菌不论来自猴牛或人都有相同症状。并进而说明了结核病传染路径。1882年3月24日科赫在德国柏林生理学会上宣告了结核菌是结核病病原菌。1883年後发觉了霍乱病原菌是形如逗号霍乱弧菌及其经过水食物衣服等用具传输路径。同时还发觉了阿米巴痢疾和两种结膜炎病原体。1890年他提出用结核菌素治疗结核病。18911899年,他还在埃及印度等地研究了鼠疫疟疾回归热锥虫病和非洲海岸病等。19发表了控制结核病论文,并取得诺贝尔生理学或医学奖。19因患心脏病逝世。第20页复发（内源性） 浸润型肺结核 纤维硬结

7、再感染（外源性） 结核性胸膜炎 亚血播结核 干酪肺炎 形成空洞 慢性纤维空洞型肺结核第21页继发性结核 原发性结核感染时期遗留下来潜在病灶中结核菌重新活动而发生结核病。 特点：临床症状显著 易出现空洞、排 菌需治疗第22页病理学基本改变炎 性 渗 出炎症早期或病变恶化复发增 生结核结节 恢复期（抵抗力较强）干酪样坏死 细菌毒力强、量多、抵抗 力低，超敏反应强 肉眼淡黄色、似奶酪 镜下红染无结构颗粒状第23页第24页病理过程特点： 破坏与修复同时进行 取决于细菌量、毒力及机体抵 抗力和变态反应第25页转归完全吸收或少许纤维条索 未治 液化 空洞形成 播散干酪病变 治疗 病灶缩小或钙化第26页临床

8、表现症状呼吸系统症状 ： 咳嗽最常见，轻咳或刺激性干咳 （内膜结核） 咳痰：少许粘痰或脓痰（并感染时） 咯血：1/3-1/2人咯血，量不等 胸痛：胸膜受累,呼吸及咳嗽时加重 呼吸困难:胸水及干酪肺炎全 身症状 ：发烧-最常见，长久午后低热, 盗汗乏力，食欲差，体重减轻，月经不调第27页体征：取决病变大小，似胸水及肺炎体征结核性风湿症：类似风湿热样改变， 多见年轻女性，四肢大关节 受累，结节性或环形红斑第28页肺结核诊疗一 、诊疗方法 1. 临床表现 病史 症状 体征 诊治过程 接触史第29页2. 影像学诊疗X线胸片：诊疗肺结核主要方法 影像所见病灶多位于上叶尖后段及下叶 背段，密度不均，边缘较

9、清楚 优点发觉早期轻微病灶，确定病变 范围、部位、形态、密度 CT：发觉微小病灶（如小粟粒样结节） 显示纵隔淋巴结情况 用于其它疾病判别诊疗第30页3. 痰查结核菌： 确诊结核病主要方法 制订化疗方案 考评治疗效果主要依据标本搜集：排菌具间断性、不连续性 要求连续三次或以上不一样时段涂片检验：简单、易行、快速 抗酸染色阳性抗酸杆菌培养： 诊疗金标准, 2-6周药敏测定：其它检测技术：PCR 、 DNA片段、特异性抗体第31页4.纤维支气管镜适应征 支气管内膜结核 淋巴结支气管瘘所 见 粘膜充血、溃疡、组织增生 支气管管腔狭窄、瘢痕形成方 法 粘膜、组织活检,肺泡冲洗 第32页5. 结核菌素试验

10、： 检出结核分枝杆菌感染 （自然感染,卡介苗接种免疫反应） 对儿童 、青少年结核病诊疗有参考意义 方法：左前臂曲侧前1/3处 0.1ml（5IU）皮内注射 48-72h测定硬结平均直径（横径+纵径）/2第33页判定： 阴 性4 mm 弱阳性 5-9 mm 阳 性 10-19 mm 强阳性 20 mm或 20mm伴水泡，淋巴管炎意义：反应愈强，对婴儿结核病诊疗意义愈大。阴性：未感染（排除结核） 4-8周内变态反应未建立 营养不良，免疫低下 重症结核病第34页二、诊疗程序 可疑症状 （咳嗽2W、低热、盗汗） 胸片 异常阴影 排除或动态观察 无活动 活动结核 （钙化、纤维化） （斑片影、播散、空洞）

11、 不排菌 排菌（传染源）第35页1998年结核病最新分类I型： 原发型肺结核 (原发综合征、胸内淋巴腺结核)II型： 血行播散型肺结核 (急性、亚急性、慢性)III型：继发型肺结核 (浸润型、结核球、纤维空洞型、干酪性肺炎)IV型：结核性胸膜炎(干性、渗出性、脓胸)V型： 肺外结核(按部位及脏器命名)第36页1.原发型肺结核儿童、多发症状：无或轻微PPD：强阳性X线：哑铃征或肺门淋巴结肿大第37页原发综合征急性血行播散性肺结核第38页 2.血行播散型肺结核 急性：婴幼儿、青少年多发 营养不良或免疫功效低下者 表现： 起病急、症状重（高热、中毒症状） 常合并结脑（脑膜刺激征、脉络膜结节） 肝、脾

12、及淋巴 结可肿大 PPD：阳性 早期阴性，病情好转后转为阳性 X线： 三均匀现象 （肺尖至肺底呈大小、分布、密度均匀2mm 大粟粒样结节）第39页亚急性及慢性： 症状轻、起病缓 X线：上、中肺野为主 大小不等， 密度不一样， 分布不均粟粒或结节影第40页3.继发型肺结核成人多发，病程长，易重复好发部位：上叶尖后段和下叶背段痰菌：多阳性X线：多态性（渗出、干酪、愈合病变经常共存） 浸润性肺炎、锁骨下片影或斑片影 空洞性干酪病变溶解后形成洞壁不 规则，多个虫蚀样空洞 多数伴有支气管播散病灶 痰菌多阳性第41页浸润性肺结核第42页 净化空洞： 空洞样结核，有效化疗后， 屡次痰菌阴性，但空洞不闭合。 开放菌阴综合征： 空洞残留干酪 组织， 痰菌阴性。 结核球：直径2-4cm 多数3cm 80%有卫星灶第43页干酪样肺炎：免疫力低，感染T.B菌量大或淋 巴结中干酪物质 破溃入肺内。 X线：大片密度均匀磨玻璃影， 内见虫蚀样空洞。 痰菌常阳性纤维空洞性肺结核： 病程 长、重复发作 X线：肺损毁、肺功效障碍、肺 门上 抬、纹理呈垂柳状