高血压患者的管理课件

1、高血压患者的管理民勤县社区卫生服务中心卢栋林2022/9/52005年中国高血压防治指南及WHO/ISH推荐： 未服抗高血压药情况下，收缩压水平大于等于140mmHg和或舒张压水平大于等于90mmHg 。 既往有高血压史，目前正在服降压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。高血压诊断分类标准中国高血压防治指南2009年基层版2022/9/52 在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。至少经过两次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。排除继发性高血压。

2、诊断高血压时注意事项2022/9/53以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。排除继发性高血压 2022/9/542005年CHL血压水平的定义和分类2005年中国高血压防治指南修订版2022/9/55影响预后因素2022/9/56心血管危险绝对水平分层10年内发生主要心血管事件的危险度：低危

3、小于15% 中危15-20% 高危20-30% 很高危大于30%10年内发生主要心血管事件的危险度：低危小于15% 中危15-20% 高危20-30% 很高危大于30%2022/9/57血压控制目标值一般高血压患者血压控制值：SBP140mmHgDBP90mmHg糖尿病并发高血压患者血压控制值：SBP130mmHgDBP85mmHg老年收缩期高血压患者血压控制值：SBP140mmHgDBP90mmHg，但不能低于65mmHg2022/9/510中国高血压的流行特点存在 “三高”、“三低”、“三个误区” 患病率高，致残率高，死亡率高 知晓率低，治疗率低，控制率低 不愿服药，不难受不服药，不按医嘱

4、服药 2002年全国居民营养和健康状况调查结果显示，知晓率30.2%，治疗率24.7%，控制率6.1%。 我国成人高血压患病率18.8%。中国高血压防治指南 2005 年修订版2022/9/511HOT研究血压降低为135/85mmHg时，高血压患者可达到最大受益，同时不增加心血管危险性。WHO/ISH建议：高血压患者心血管危险性最小的理想血压是120/80mmHgSBP每降低2-5mmHg 卒中的死亡降低6-14%CHD的死亡降低4-9%总死亡率降低3-7%2022/9/512 非药物治疗内容合理膳食适量运动控制体重戒烟限酒心理平衡2022/9/516非药物治疗的作用JNC7(美国最新高血压

5、治疗指南)2022/9/517高血压的药物治疗血压是决定并发症最基本的因素（年）。临床转归与降压幅度有关（研究）。严格控制血压是预防心血管并发症的关键。 高血压的诊断一旦确立，尽早进行降压治疗对于并发症的预防十分重要（ ）。2022/9/518 各类降压药选择参考各类降压药物的选择2022/9/519 受体阻滞剂 适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。 禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。2022/9/523 3、钙通道阻滞剂 机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌

6、内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻A和受体的缩血管效应。 分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。 代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。 2022/9/524 钙通道阻滞剂 适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。 禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。 2022/9/5254、血管紧张素转换酶抑制剂 机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。 分类：巯基、羧基、磷酰基。 代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。2022/9/526

7、 血管紧张素转换酶抑制剂 适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。 禁忌证：高钾血症 、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过 3mg 者慎用。2022/9/5275、血管紧张素受体阻滞剂 机理：阻滞血管紧张素受体亚型 AT1，充分阻断血管紧张素；阻滞AT1 负反馈引起血管紧张素增加，可激活AT2 ，能进一步拮抗 AT1 的生物学效应。 代表药物：氯沙坦、缬沙坦。 适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。 2022/9/528 降压治疗方案及原则 无合并症及并发症：单独或联合

8、应用5类一线药物； 有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物； 由小剂量开始，逐步递增剂量； 2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用； 2022/9/529 合理的两种降压药物联用方案：利尿剂 受体阻滞剂 ;利尿剂 ACEI /ARB ; 二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂 ；钙拮抗剂 ACEI /ARB 。 3种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂； 血压获得控制后可调整剂量但不能停药； 搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压。2022/9/530有并发症和合并症的降压治疗 脑血管病可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂；单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。 冠心病和并稳定性心绞痛应

9、选用受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；发生过心肌梗死应选用ACEI和受体阻滞剂，以防心室重构。选用长效制剂，减少血压波动。ARB血管紧张素受体阻断剂2022/9/531顽固性高血压的治疗 概念： 使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压。 治疗原则：寻找原因，更具病因具体治疗。 常见原因：血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。2022/9/534治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加和不依从治疗。药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；

10、避孕药；糖皮质激素。容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。2022/9/535胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮酒和重度吸烟2022/9/536单一用药仅使40患者达标。联合用药可使60%-80%的患者达标。JNC7，2级高血压以上或高于目标值20mmHg以上的患者，需联合用药。ESC/ESH ，对于血压水平在2-3级、危险分层属于高危/很高危的患者，起始治疗就应该选用联合治疗。高血压合并多种其他情况时，需要联合用药。固定复方制剂使用方便，有利于提高治疗依从性。JN

11、C7(美国最新高血压治疗指南) 2007ESC-ESH高血压指南诊断治疗篇(专家版)070809 2022/9/537对药物治疗的管理让病人了解血压控制的重要性，了解终生治疗的必要性让病人按时、按量服用降压药物，了解不规律服药的危害让病人了解所服药物可能出现的副作用，一旦出现应及早报告，并让病人马上到医生处就诊2022/9/538调药：告诉病人治疗3个月后血压水平依然在140/90mmHg以上，应到医生处调整所用药物的种类或剂量。若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物 若有部分反应，可增大剂量或加用一种另一类药物或改用小剂量合并用药减药：病人的血压若长期控制，可以建议病人在医生的指导下试图小心、逐步地减少服药数量或剂量；告诫病人在试行这种逐步减药时，应十分仔细地监测血压。对药物治疗的管理2022/9/539高血压分级管理内容 2022/9/540高血压1级管理2022/9/541高血压2级管理2022/9/542高血压3级管理2022/9/543双向转诊的条件与内容社区初诊高血压转出条件：合并严重的临床情况或靶器官的损害；患者年轻且血压水平达3级；怀疑继发性高血压的患者；妊娠和哺乳期妇女；可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者。因诊断需要到上级医院进一步检查。2022/9/544双向转诊的条件与内容社区随诊高血压转出条件按治疗方案用药2-3个