肝胆胰脾正异常肝脏常见疾病

1、肝脏、胆系、胰腺和脾才春红大庆油田总医院放射介入科第1页检验方法X线检验：血管造影、PTC、ERCP、T形管造影CT检验：平扫、增强MRI检验：平扫、增强、MRCP第2页x线检验透视及平片：较大钙化及异物，价值有限第3页血管造影：肿瘤性病变诊疗和介入治疗第4页经皮经肝胆管造影PTC是胆管良、恶性梗阻术前减黄有效方法，并能够确定胆管梗阻部位、程度、范围与性质，为外科手术创造条件。第5页经内镜逆行性胆胰管造影ERCP第6页T形管造影术后留置T形引流管，术后1-2周准备拔管前注入造影剂观察胆管情况。观察有没有残留结石，了解扩张、狭窄及通畅情况。第7页CT检验三期扫描：肝动脉期（20-25s） 门静脉

2、期（50-60s） 平衡期（110-120s） 怀疑血管瘤，延迟扫描（5-7m）胰腺常采取双期扫描第8页MRI检验（平扫、增强、MRCP）第9页比较影像学占位性病变：首选CT或MRI，平扫增强梗阻性黄疸：首选MRCP，也可行CT检验。 胆总管下段小结石ERCP炎症性病变：首选CT或MRI，平扫增强胆道结石：首选CT或MRI第10页正常影像学表现第11页（一）肝“H”字形沟：1）横沟：门V、肝固有A、胆管。 2）右纵沟：胆囊窝、下腔V。 3）左纵沟：肝圆韧带、V韧带。肝脏分叶： 左、右叶，尾状叶第12页肝门结构第1肝门：肝动脉、门静脉、胆总管第2肝门：肝左、中、右三条静脉汇入下腔。第13页肝脏分

3、段：八段1、肝中静脉将肝分左右叶2、肝纵裂或圆韧带将肝左叶分出内侧段、外侧段；3、肝右静脉横向分肝右叶前、后段；4、在第1肝门水平，将肝右叶和左肝外侧段分为-上、下段；第14页CT表现 平扫： 密度：均匀，CT值4070hu；密度高于 肾、脾、胰及血管。大小：肝顶至下缘15cm 右叶前后径约为左叶2倍 肝右叶横径为尾状叶2-3倍第15页肝CT增强增强：双重供血1、动脉期：动脉增强，门脉略增强，静脉不强化；2、门静脉期:实质强化，门脉强化，肝静脉强化3、平衡期:实质强化，肝静脉强化。第16页第17页第18页第19页第20页第21页第22页第23页第24页第25页第26页第27页第28页第29页第

4、30页第31页第32页第33页第34页第35页第36页第37页MRI表现 正常信号强度均匀，T1灰白信号与脊髓相仿，高于脾； T2灰黑信号。低于脾、肾有时有流空效应。第38页第39页第40页第41页肝内胆管（2mm)-肝总管(内径4-6mm)-胆总管(内径68mm) -胆囊管（长34cm, 宽23mm) 胆囊：位于胆囊窝内(长径710cm， 宽径34cm)壁1-3mm胰管内径（35mm)（二）胆囊及胆道系统第42页CT表现：壁菲薄、连续、均匀、光整。内容物水样密度；肝内胆管不显影，肝外胆管尤其胆总管可显示，呈圆形低密度影。增强：胆囊壁， 管壁可均匀强化。第43页MR表现胆囊和胆管：T1低T2高

5、，浓缩则均高信号。MRCP：高信号第44页（三）胰腺CT正常表现(1)呈条带状软组织密度； (2)胰腺位于脾动脉下方，脾静脉前方；(3)胰头至胰尾逐步变细 ，胰头3.0cm，体2.5cm，尾2.0cm。(4)边缘：胰腺周围有脂肪包绕，边缘清楚呈锯齿状。 (5)胰管：大部分不能显示。 增强易显示。第45页胰腺CT正常表现 胰头部为3.0cm， 体部为2.5cm， 尾部为2.0cm第46页胰腺MRI正常表现胰腺周围脂肪呈高信号，衬托出胰腺轮廓。胰腺解剖标识是脾静脉,紧贴胰腺背侧、与胰腺体尾部伴行；肠系膜上动脉从腹主动脉发出起始部指向胰腺体部，两支血管在SE序列均表现为流空无信号。MRCP检验可清楚

6、显示主胰管。第47页脾静脉胰头胰尾胰体脾静脉肠系膜上动脉1、T1WI、T2WI胰腺与肝相同信号2、胰腺背侧为流空脾静脉。第48页（四） 脾1、平扫均匀一致软组织密度，约50HU，略低于肝；2、宽径6cm，上下径15cm，下缘不低于肝下缘。 脾外缘5cm 增大 壁厚3mm 增厚 肝内胆管直径5mm 扩张 肝总管、胆总管10mm 扩张 CT密度改变 增高 结石或肿瘤 减低 结石或气体 MRI信号改变 T1T2低信号 结石 MRCP T1低T2高 肿瘤 增强：不强化 结石 强化 炎症或肿瘤第56页胰腺异常影像学表现（CT、MRI）平扫：大小、形态改变 弥漫性增大 急性胰腺炎 不足增大 胰腺肿瘤 萎缩

7、 慢性胰腺炎 CT密度 增高 出血、钙化、结石 MRI信号 T1低T2高 炎症、肿瘤 T1T2增高 出血 T1T2减低 结石、钙化增强 不强化 囊肿、扩张胰管 轻度强化 胰腺癌 显著强化 胰岛细胞瘤、囊腺癌第57页脾脏影像学表现（CT、MRI）平扫：大小、形态改变 增大 外缘超出5个肋单元 脾下缘低于肝脏下缘 CT密度 减低 见于肿瘤、梗死、囊肿 增高 见于出血、钙化 MRI信号 T1低T2高 囊肿、脓肿、梗死、肿瘤增强：不强化 梗死、囊肿 显著强化 肿瘤 环状强化 脓肿、转移瘤第58页 四、肝脏疾病（一）、弥漫性肝病 diffuse lesions of liver（二）、肝肿瘤（三）、肝脓

8、肿 abscess of liver（四）、肝囊肿 cyst第59页（一）、弥漫性肝病 diffuse lesions of liver 为一组弥漫肝细胞变性，坏死疾病，常见有肝硬化、脂肪肝、糖原贮积病、肝淀粉样变、血色素从容症、肝豆状核变性、结缔组织病、血液系统疾病肝脏浸润等。其中以肝硬化和脂肪肝更为常见。第60页 1、肝硬化（cirrhosis of liver） 发病过程迟缓，在各种病因作用下，肝细胞弥漫性变性、坏死，深入发生纤维组织增生和肝细胞结节状再生。最终肝小叶结构和血液循环路径被改建，致使肝变形、变硬、肝叶萎缩或增大，同时引发门静脉高压和肝功效不一样程度损坏。第61页临床与病理

9、肝硬化致病原因很多，临床上常见病因为肝炎和酗酒。早期无症状，后期可有不一样程度腹胀腹痛，消化不良消瘦乏力贫血、黄疸、低烧，合并门脉高压可有腹壁静脉怒张，脾大、腹水，血清转氨酶升高，白球蛋白百分比倒置。第62页病理分型1、小结节型，1cm。2、大结节型，13cm。3、混合型，大小结节共存。第63页影像学表现1、CT表现： 1）、肝脏大小、形态 2）、肝脏密度改变：高低不均。 3）、继发性改变：脾大、腹水、门脉高压：主干扩张同时侧支循环建立（脾门附近食管下段和贲门区见团块影）第64页第65页第66页第67页第68页2、MRI表现 再生结节：T1等信号、T2低信号，信号改变 注意癌变。增强无显著强化

10、。 变细血管和炎性纤维组织：实质结构紊乱，T2高信号细小网状结构第69页 2、脂肪肝（fatty liver） 正常肝脂肪含量低于5%，超出5%则造成脂肪肝。常见病因有肥胖，糖尿病、肝硬化、酗酒、Cushing综合症、妊娠、肝炎、激素治疗、化疗和营养不良等。诱发甘油三脂和脂肪酸等脂类物质在肝内沉积，浸润和变性。第70页临床表现 临床表现各不相同，在原发病基础上多表现肝大，高血脂症。第71页病理 依据脂肪浸润程度和范围，脂肪肝分为弥漫型和局灶型脂肪肝。大致病理可见肝大，肝脂肪含量可高达40% 50%或更多，颜色变黄，油腻感。镜下肝细胞内出现脂肪空泡，也可见肝细胞坏死，多核细胞浸润和胆汁潴留。第7

11、2页影像学表现1、CT表现: 1）、密度改变：被脂肪浸润部分密度减低，程度与浸润多少相关。标准：CT值与脾相比，正常大于脾78个CT值。 2）、肝内血管影改变 3）、强化：强化特征与正常肝脏强化一致。 4）、正常肝岛。第73页第74页第75页2、MRI表现 1）、T1常表现均匀稍低信号。 2）、T2则呈高信号。 3）、应用正反相位成像，能够显示脂肪浸润，反向位信号显著下降。第76页局灶性浸润与肝癌判别局灶性浸润： 1）、普通呈片状（不是球形）。 2）、片状浸润无占位效应，可见血管进入病灶当中，可无推移受压现象。 3）、增强：动态扫描时间，密度曲线于正常肝脏对应。 第77页 （二）、肝脓肿 ab

12、scess of liver 在化脓菌作用下发生肝组织不足化脓性炎症。依据致病微生物不一样，分为细菌性脓肿、阿米巴性脓肿、霉菌性脓肿、结核性脓肿等。以细菌性、阿米巴性脓肿多见。第78页 细菌性肝脓肿pyogenic abscess of liver 全身或肝临近器官化脓感染细菌及其脓毒栓子，经过门静脉、肝动脉、胆道扩散或直接侵犯抵达肝脏，引发不足化脓性炎症，形成细菌性肝脓肿。第79页临床与病理 临床表现为肝大，肝区疼痛、触痛及发烧，白细胞升高等急性感染表现。常见细菌大肠杆菌、金黄色葡萄球菌。少见有肠炎杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌。第80页病理 肝右叶多与左叶，起初以小脓肿开始，最终融合成大脓肿。急

13、性期肝组织局部充血、水肿、大量白细胞浸润，深入白细胞崩解，组织液化坏死，形成脓腔。脓肿多为单房，少数为多房，为脓肿内纤维肉芽组织或未被破坏肝组织分隔而成。第81页影像学表现（CT）1、低密度病灶，密度均或不均，CT值2、少数小气泡，液平面。3、增强:脓肿壁呈环形显著强化，周围水肿带无强化-“双环征”(ring sign)。 三环征：外环：水肿带 中环：脓肿壁外层，纤维肉芽组织， 显著强化。 内环：脓肿壁内层，坏死组织组成 ， 不强化。 环征和脓肿内小气泡为特征性表现。第82页第83页第84页第85页肝脓肿第86页（三）、肝囊肿 cyst 常见肝脏疾病，通常所说肝囊肿为先天性肝囊肿，临床上分为单

14、纯型肝囊肿和多囊肝，前者包含单发、多发型肝囊肿。后者为常染色体显性遗传性病变，常合并多囊肾。第87页临床表现 多见3050岁病人，症状轻微，常偶然发觉。巨大囊肿可致肝大，上腹部胀痛。偶有囊肿破裂、出血、合并感染等并发症。第88页病理 囊肿大小从数毫米到数厘米，囊壁很薄，内衬分泌液体上皮细胞，囊内充满澄清液体。第89页影像学表现1、CT表现: 1）、肝实质内圆形低密度区，边缘锐利，境界清楚，囊内密度均匀，CT值为020HU，无对比增强。 2）、小于1cm 囊肿，CT扫描可能产生部分容积效应而误认为实质性占位病变 ，应行薄扫。 3）、若囊内出血，囊肿密度增高。第90页2、MRI表现 1）、T1低信

15、号。 2）、T2高信号。 3）、质子相多数等信号，或略高或低区分于血管瘤。后者成质子高信号。第91页第92页第93页第94页（四）、肝肿瘤 分良恶性，良性以海绵状血管瘤常见；恶性以原发肝癌和转移性肝癌常见。第95页肝肿瘤1、海绵状血管瘤 cavernous hemangioma 2、肝细胞腺瘤 liver cell adenoma3、肝局灶性结节性增生focal nodular hyperlasis,FNH4、肝细胞癌 hepatocellular carcinoma5、胆管细胞癌 cholangiocell ular carcinoma6、肝转移瘤secondary tumors of li

16、ver第96页 1、海绵状血管瘤 cavernous hemangioma 为常见肝良性肿瘤，女性发病率为男性45倍，多见于3060岁。无任何症状，偶然在体检中发觉。巨大肿瘤可出现上腹部胀痛不适，肿瘤破裂可引发肝脏出血。第97页病理 肿瘤90%为单发，10%多发。肿瘤内由扩张异常血窦组成，内衬单层血管内皮细胞。血窦内纤维组织不完全间隔形成海绵状结构，并充满新鲜血液。偶然肿瘤内血栓形成，出现钙化。第98页影象学表现1、CT:1）、平扫：圆形椭圆，边缘清楚，均匀低密度，大者中央有裂隙状低密度，有时见钙化。2）、增强：动脉期边缘结节状强化，密度于A强化相近，强化由周围向中央蔓延，变为等密度。快进慢出

17、。第99页肝海绵状血管瘤第100页第101页1、 平扫表现低密度。 2、增强扫描从周围部开始增强， 增强密度靠近同层大血管密度，随时间延续增强范围向中心扩展且增强密度逐步下降。3、最终被造影剂填充变成等密度肝海绵状血管瘤CT诊疗标准:第102页2、MRI表现：1）、T1均匀低信号，T2均匀高信号，并随回波时间延长信号逐步增高。2）、灯泡征。3）、增强同CT。第103页肝血管瘤第104页 2、肝细胞癌 hepatocellular carcinoma 亚洲人肝脏最常见恶性肿瘤，发病与乙型肝炎和肝硬化亲密相关，50 90%肝细胞癌合并肝硬化，30 50 % 肝硬化并发肝细胞癌。男性多见，好发于30

18、60岁。第105页临床表现 临床症状多出现在中晚期，表现为肝区疼痛，消瘦乏力，腹部包块。60% 90% 肝细胞癌AFP阳性，晚期出现黄疸。第106页病理分型1、巨块型：5cm2、结节型：5cm3、弥漫型：小结节弥漫分布全肝。 小肝癌：单个结节 3cm 或两个结 节直径和3cm 。 原发性肝癌主要为肝动脉供血，90%以上为血供丰富。第107页依据生长方式1）膨胀型：边界清，周围有假包膜，国内常见。2）浸润型：边界不清，国外常见。3）混合型：膨胀型与浸润型之间。4）弥漫型；均匀。5）特殊类型：肝生长蒂向肝外生长，或门脉和肝门区看不到肿块，门脉见癌栓。第108页影像学表现CT平扫：1、绝大多数为低密

19、度，但也有等密度，少数为高密度，这取决于肿瘤成份和周围肝脏组织。如出血钙化等。2、形状：圆形、卵圆形，少数分叶状。3、边缘情况：与生长方式相关，膨胀性生长可见假包膜，浸润性生长边界不清。4、多合并肝硬化。侵犯胆道系统胆管扩张。5、可出现肺、肾上腺、骨骼等部位转移。第109页CT增强1、病灶本身（1）动脉期：肝癌出现显著斑片状，结节状早期强化。20-30秒（2）门静脉期：肿瘤对比增强密度快速下降。50-60秒（3）平衡期：肿瘤低密度状态显著，即”快进快出”。110-120秒（时间曲线如图）。第110页第111页其它CT增强表现1、可见A-V分流。2、门脉S受浸及cancer栓形成。3、肝V和下腔

20、V受浸及cancer栓形成。4、肝门和肝内胆管扩张。5、淋巴结转移。第112页第113页第114页肝癌门脉下腔 癌栓第115页第116页动静脉漏:动脉期门脉内显著强化第117页MRI表现1、T1不均低、等、高信号，但出现低信号为多。2、T2呈不均高信号（随回波时间延长信号强度逐步减弱，并不均匀边界含糊不清不规则）肝癌浸及VS形成cancer栓，管腔内有充盈缺损，为T2高信号。3、MRI增强：同CT增强，超顺磁氧化铁（SPIO）增强，肝癌没有Kupffer细胞，T2呈高信号。第118页肝癌第119页第120页 3、肝转移瘤secondary tumors of liver 在欧美国家是最常见肝脏恶性肿瘤，在我国发病率仅次于肝细胞癌。转移至肝肿瘤常有四条路径：临近器官肿瘤直接侵犯。经肝门部淋巴路转移。经门静脉转移为消化道恶性肿瘤转移路径。经肝动脉转移，如肺癌。第121页临床表现 肝转移瘤临床症状包含原发性肿瘤症状和肝脏恶性肿瘤表现。在原发恶性肿瘤基础上出现肝大，肝区疼痛、消瘦、黄疸、腹水等。AFP多阴性。第122页病理 病理见肝