高血压脑出血治疗现状及进展课件

1、高血压脑出血治疗现状及进展一.高血压脑出血 HIH(Hypertensive intracerebra Hemorrage) 又称脑溢血或出血性中风，是指有高血压地情况下，发生脑实质内的出血，具体地说是 由于高血压病导致脑血管病变而发生脑内血。特点：多发性，呈块状。附：其他常见类型的颅内出血1.脑内点状出血（常见血液病）。2.硬膜外或硬膜下出血（多见颅脑外伤）。3.蛛网膜下腔出血（常见颅内动脉瘤和血管畸形）。4.老年性脑叶出血（多见脑淀粉血管病）。二：HIH的流行病学现状 高血压脑出血是危害人类健康的常见病， 多发病。具有发病急，病情重，变化快， 病死率致残率高等特点。高血压性脑出血发病率：占

2、在脑血管疾病中1/3死亡率：占脑血管疾病的首位出血多发生在以下五个部位：基底节的壳核出血最多，约占70-80%丘脑出血、大脑半球皮层下出血、脑干出血、小脑出血约占20-30%1.临床特点：病人年龄多在50岁以上。患者有高血压病史。常见表现有意识障碍，偏瘫，失语，头痛，呕吐，抽搐，尿失禁等。多在活动中发病。发病后血压明显升高。无脑外伤、脑淀粉样血管病等病因引起的脑出血证据。脑水肿的治疗：高血压脑出血患者死亡的重要原因是颅内压增高所导致的脑疝，所以治疗颅内高压和脑疝是高血压脑出血急性期救治的关键。治疗方案取决于血肿所在部位及出血量。内科治疗的主要目的是降低颅内压、控制血压、防止再出血及并发症等。脑

3、出血后水肿是间质性脑水肿、血管原性脑水肿和细胞毒性脑水肿的共同结果 。73%患者在发病3小时内发生血肿扩大，35%患者出现血肿扩大的临床症状；12小时血肿仍有扩大，24小时血肿周围水肿扩大，56天水肿高峰。药物治疗：甘露醇，甘油果糖，速尿，白蛋白等.其中甘露醇只在有小脑幕下疝及颅内压升高或占位效应明显引起急性神经功能减退时才能获益。AHA治疗脑水肿的方案监测颅内压渗透性利尿剂侧脑室引流神经肌肉阻滞剂过度换气血压的治疗ICH 急性期血压控制是否合适对预后至关重要。脑血流量自动调节机能：人体在一同状态下血压经常变动，但脑血流量则保持不变。脑血流量自动调节对血压的容许变动范围是：MAP=70120m

4、mHg血压的容许的范围内变动时，脑血流量保持不变，MAP低于70mmHg时，脑血流量将明显减少，导致低氧缺血损害，继发急性脑水肿和颅内压升高；若MAP高于120 mmHg，小动脉收缩将被突破而变为被动性扩张，导致过度灌注加重颅高压。而在慢性高血压患者，因其对较高的血压已渐适应，其脑血流的血压调节上限将会上移，甚至高达250mmHg。高血压脑出血后血压升高是一种自动调节机制，出血灶周围有较大的水肿区，使颅内压升高，通过Cushing反应，反射性的引起血压升高，从而使脑组织保持稳定的脑血流量。因此，卒中后，过于积极的降压有弊无利。同时，我们也由上可见，适当有效的降低颅内压，不但有助于保证脑灌注，亦

5、有利于血压的控制。围绕急性期脑出血的血压变化及其合适的控制范围，国内外许多学者致力于这一研究，寻求最佳的处理原则，但目前尚无一致定论。大多主张遵循慎重、适度的原则，同时应明确血压升高的原因并区分血压升高是持续性的还是暂时性的。 4.在降压的同时，注意靶器官的保护，心脑肾功能是否得到有效的保护将直接影响预后。 5.慢性高血压患者因其脑血管的基础病变已使脑血管的自动调节上限上移，该类患者能耐受高血压而不能耐受低血压，快速降压于正常水平会发生脑灌注不足，CBF降低。目前，有主张血压在180/105mmHg以下（甚至有主张230/130 mmHg以下），或MAP在125135以下的可不予干预，尤其当并

6、发脑梗塞时，若血压低于180/105mmHg则应停止降压。 6.适当的镇静、镇痛也有助于维持血压的平稳，避免血压波动导致再出血。目前常用安定、咪唑安定或异丙酚。 7.对少数合并低血压者（排除内环境紊乱、容量不足、测量不准等因素），可适当升压以保证脑灌注，一般可逐渐升高MAP 20mmHg左右即可，药物一般选用多巴胺、参麦等。 参照国际及欧洲高血压指南，降压药物治疗原则如下： 1.因硝普钠可扩张脑血管，增高颅内压，另因其降压 作用迅速，易至血压急速跌落，故目前在急性ICH列为 禁用，推荐用药为尼卡地平和拉贝洛尔静脉制剂。 2.为有效防止靶器官损害，要求在24小时内稳定血 压，故最好使用一天一次给

7、药而有24小时降压作用的药物。4.联合用药时应注意药物之间的相互作用，避免不良反应。5.为使降压效果增大而不增大不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可采用两种或两种以上药物联合。已证实较佳联合类型有：利尿剂+ACEI/ARB，CCB+受体阻滞剂，CCB+ACEI/ARB，阻滞剂+阻滞剂，CCB+利尿剂等。一项系统回顾和一项最近在中国开展的大样本多中心研究表明：ICH 发生后12小时内收缩压高于140-150mmHg的患者，死亡及死亡相关并发症发生率是对照组的两倍以上 2008年发表的急性颅内出血早期降压初步研究（INTERACT）的基础；INTERACT是一项主要在中国开展，纳入404个病例的

8、开放性、随机对照研究，入组的患者在ICH发生后的6小时内接受标准化的评估、治疗和监护。203名患者静脉应用降压药物从而使得血压在ICH发生后1小时内降至140mmHg，并维持至少24小时；另外的201名患者静脉应用降压药物，按照一个较早(2007年）的AHA指南推荐意见，在ICH 发生后的1小时内将血压降180mmHg；研究表明从基线到发病24小时血肿相对及绝对容积扩大均随血压水平降低而明显减缓. 而且，快速降压组疾病进展和其它并发症与温和降压组相比并无明显上升；两组患者临床预后，包括致残率、生活质量，亦无明显差异， 推荐意见：1.根据目前完成的关于ICH血压干预的研究结论，临床医生必须基于目

9、前尚不完全的证据来控制血压，目前推荐的不同情况下的降压目标，仅供参考（b C）。2.收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降压至140mmHg可能是安全的（a B）。 急性期止血治疗传统止血药物已证明无效。FAST期试验结论：rFa能降低血肿扩大体积，但不能降低死亡率，不能增高神经功能预后。故无凝血异常患者不主张使用止血药物 抽搐和抗癫痫药物的应用 1. 抽搐的患者可应用抗癫痫药物。 A 2.精神状态改变且EEG可见癫痫样放电的患 者可应用抗癫痫药物。 C3.不建议预防性应用抗癫痫药物 B。 外科手术 原则： 出现下述情况.建议尽快外科手术清楚血肿: 1.神经症状及体征持续进展，或脑干受

10、压，或由于脑室梗阻致脑积水 B 2.意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流。a B 适应征1.根据临床表现2.根据血肿部位1.根据临床表现：1)发病后病人呈嗜睡状态，临床状况为级者2)临床状况为级者，或已发生颞叶钩回疝的病人，应争取超早期清除血肿。3)病情缓慢进展，或内科治疗过程中病情继续加重，应争取在脑组织未遭受不可逆的损害前清除血肿。4)年龄在65岁以下，无严重的心、肺、肝、肾功能不全。5)手术后病情一度好转，待经过一段时间后症状又逐渐加重，CT扫描确定血肿复发者，应再次手术。2.根据血肿部位：1)壳核和皮层下出血 血肿量30ml，伴有中线移位。2)丘脑出血，血肿量在10ml以上。3)小脑出

11、血，血肿量10ml。4)脑干出血，血肿量5ml,血肿接近脑干表面。5)脑室内出血，充满整个脑室系统3/4以上，形成阻塞性脑积水。 禁忌证1)病情垂危、年龄超过70岁的深昏迷病人不宜手术。2)临床状况级，脑疝晚期，双侧瞳孔已散大，不宜手术。3)全身情况极差，有高热、呼吸道不畅等严重肺部并发症，或有严重的冠心病、供血不足，以及肾功能衰竭，或多脏器功能损害者不宜手术。4)严重高血压应在基本控制血压后再进行手术。5)脑出血量小，病人情况良好，保守治疗可以治愈者。问题1脑出血发生最常见的部位？问题2基底节出血的典型症状和体征？问题3高血压脑出血 HIH的临床特点问题4脑出血急性期治疗的原则？问题5高血压脑出血血压治疗的原则？答案11：基底节区域答案22：除意识障碍、失语外常伴有三偏症状：即偏瘫，偏身感觉障碍