拉底学堂第五期课件-肉芽肿乳腺炎的诊治与鉴别

1、肉芽肿性小叶性乳腺炎的诊治与鉴别 北京北海医院 杜玉堂教授 前言肉芽肿性小叶性乳腺炎GLM，也叫特发性肉芽肿性乳腺炎IGM ，是多种乳腺肉芽肿性炎其中的一种，病因不明，世界难题。发病有人种、地域的差异，中国第一，发病率急剧增加。早期要与乳癌鉴别，后期要与浆乳(管周炎/扩张症),瘘管、乳腺结核等鉴别。重新认识这种特殊的炎症十分重要。 GLM现状及特点1972年由美国人Kessler首次报道 1986年国内才有8例报告，并100%误诊杜教授2002年开始关注GLM， 首先提出GLM的发病诱因及个体化治疗措施， 复发率由国际上的15-50%下降到2%以下。目前多数乳腺科医生，仍对该病缺乏认知，多误诊

2、为乳癌、增生、结核、浆乳、化脓性乳腺炎等。 1，发病率近几年极速上升，已成为各省市大医院迫切需要研究的新课题。2，该病性质为乳腺局部自身免疫性非细菌性炎症3，其表现有类似乳癌的特点（如侵袭性、播散性、复发性）4，渗出的液体PH为8.2，有很强的腐蚀性（红皮） 5， 切开排脓时，血多于脓。病因虽不明，诱因很明确哺乳障碍乳汁淤积，污染变质成致敏源，螃蟹海鲜饮食，习惯性左侧多发。垂体瘤、高泌乳素血症、抑郁症药物、 促排卵药、 紧急避孕药（一个月内发病定为诱发），钝性外伤，小孩的无意撞击、粗暴按摩等。白人很少，地中海国家多，中国人最多，基因缺欠还是环境污染？。肉芽肿发病与乳头先天畸形无关。GLM的临床

3、特征GLM有显著的年龄和人群特征，发病突然，进展迅速，很快化脓，累及皮肤和关节，持续半年4年不等 ，非进行性发展， 有自限缓解，有间歇，复发率很高，个体差异极大，对侧易发病。诊断口诀：病史三个三，肿块发周边， 先痛后红肿， 腿上长红斑，彩超有窦道，肉芽小叶炎。彩超检查，空芯针活检，可以术前确诊。 肿块始发上部，皮肤斑片样红肿，或小片的鹤顶红 ，剧痛难忍。或高烧，或干咳，或头疼-。始发内上，向心性发展，呈倒梨形肉芽翻出。皮肤多处破溃，外用中药后变紫黑12%妊娠哺乳期发病，严重而难治，不宜称为非哺乳期乳腺炎25%合并结节红斑和关节痛 结节红斑或变应性血管炎特好累及下肢和脚14GLM对双脚有亲和力彩

4、超是最有价值的检查法彩超见窦道从横、多发脓肿、散在病灶GLM术中所见的多样性黄脓、米汤、稀粥、烂肉、溢出、潜伏、窦道、红皮。一堆暗红烂肉稀泥，奔涌而出。妊娠期GLM腺体全层坏死切除200克，包含大量信息，分块切，病期早晚，脓液稀粥-病理是诊断的金标准但很多医院病理却是他们的瓶颈镜检：以终末导管小叶单位为中心的慢性化脓性肉芽肿性炎，中央可见吸收空泡，像很多蚕茧横切面小叶为中心的肉芽肿性炎镜检：病灶融合，呈片状慢性 化脓性肉芽肿性炎GLM 20%可伴扩张症 三种常见炎症的发病比例2013年6月至2015年11月本组(北海医院共分3个组，其中2个专家组，1个普通组) 共做GLM手术 403例，另做Z

5、usKa：41例 导管扩张症：10例。GLM 病例数迅速增加外院已经报告肉芽肿性炎或GLM从例数看三病的区别GLM2007年2015年例数手术复发率 07-08年，手术164例，复发3例； 2009年，手术29例，复发3例 ； 2010年，手术36例，复发7例； 2011年，手术72例，复发10例； 2012年，手术66例，复发1例； 2013年，手术93例，复发3例； 2014年，手术168例，复发3例； 2015年，手术235例，复发3例。鉴别1早期皮肤不红,鉴别乳癌或增生，文献有误诊100%的报道 鉴别2乳腺瘘管Zuska病导管出口的疾病1瘘管是乳头根部的输乳管角化物阻塞所致的炎症或继发

6、感染鉴别3管周炎/扩张症（浆乳）导管疾病导管扩张症乳腺小叶结构破坏，导管囊状扩张，导管上皮增生、变性，局灶性脱落，导管壁纤维性增厚，周围有明显的淋巴细胞浸润。导管扩张症扩张的乳腺导管内有分泌物潴留，周围纤维组织增生瘘管-浆乳-肉芽肿相当于鼻炎-气管炎-肺炎。有关联，有相似，但不是一个病。GLM的治疗方法目前有争议，最终会共识手术治疗快速结束病痛，阻断自身局部免疫反应，又能尽可能的挽回外形损毁，激素疗法，有效而短暂，反弹复发，副作用大免疫抑制剂，氨甲喋呤等常与激素合用或贯序观察不治，等待自愈，个别轻症可能自限。中医疗法，疗程漫长，换药痛苦，不排除自限抗菌素无效， 切开引流难治愈我院GLM的诊治优势起步早，从02年开始研究文献，07年开始研究手术，找到病理后盾丁华野教授，病理最权威。手术方式独特，小切口，大手术，疗程短，外观美，复发率低。手