超早期脑梗塞治疗：溶栓及脑保护课件

1、超早期脑梗塞治疗：溶栓及脑保护暨南大学第一附属医院神经内科 黄立安 德国博士副主任医师脑梗塞：顾名思义脑血管堵塞阻塞急性事件栓塞慢性缺血动脉粥样硬化斑块斑块产生裂隙或完全破裂血栓与粥样斑块融合血栓形成稳定性斑块不同脑血流量在急性脑梗塞的神经损害当脑血流量（rCBF)略低于50ml/100g/min时，尚可通过脑血管扩张维持基本的血供，已存在选择性的神经损伤当rCBF低于20ml/100g/min时，脑细胞的氧化代谢受到抑制，谷氨酸开始释放，神经元之间的电活动(自发与诱发)停止，形成缺血半暗带；当脑血流量低于10或12ml/100g/min时，ATP合成终止，离子泵衰竭，脑细胞发生坏死 急性脑梗

2、死病理损伤过程 核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后3h核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后3h 核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后6h急性期最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注针对缺血、缺氧后引起的脑细胞死亡的各种不同机制，给予相应的神经保护剂恢复或改善缺血脑组织的灌注治疗 - 时间窗内（4.5h)静脉rtpa溶栓动脉溶栓包括Merci机械溶栓和Penumbra系统抽吸血栓术抗血小板(A类证据)降纤或者抗凝扩容升压其他：扩管， 中药制剂等溶栓：急性脑梗死治疗里程碑的意义！在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取得至关重要的意义。NINDS、ECASS和ATLA

3、NTIS等大型临床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为A类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南所推荐 。依达拉奉作用机制及部位依达拉奉可以延长治疗时间窗Neurology ，2001，57： 1 1991205溶栓主要目的恢复灌注，抢救半暗带细胞。半暗带细胞多久时间内仍可存活有其个体差异性，目前人为规定静脉溶栓时间窗是4.5h以内。PET研究发现: 人类脑梗死的“半暗带”可达48小时；功能核磁研究发现: 缺血“半暗带”可长达数天至两周；SPECT发现过度灌注可持续10-20天（持续产生自由基）依达拉奉延长治疗时间窗崔丽英 脑血管病理论与实践人卫 依达拉奉有很好的清除自由基及神经保护作用，会

4、延迟缺血半暗带的神经细胞不可逆变化，延长治疗时间窗由于治疗时间窗的扩大，为溶栓争取到更多非常宝贵的时间动物实验中依达拉奉降低rtPA溶栓脑出血风险用rtPA单独处理的大鼠出血程度和内皮细胞衍生的MMP-9水平增加。*而用rtPA加上依达拉奉处理的大鼠，出血程度和内皮细胞衍生的MMP-9的水平降低。 Kenji Yagi，MD et al. Stroke. 2009；40：626-631MMP-9明胶酶B，蛋白水解酶中较为重要的一类，参与细胞外基质和细胞膜的降解 30天时NIHSS比较中华神经科杂志 2008；41（3）：201330天时BI的比较中华神经科杂志 2008；41（3）：2013依达拉奉的指南推荐 2007年由美国心脏协会和美国脑卒中协会发布的早期处理急性缺血性脑卒中治疗最新指南虽然目前没有任何神经保护药物被推荐用于急性脑梗死的治疗，但是溶栓联合脑保护可能是最有前景的治疗。作为脑梗塞（血栓病、栓塞病）急性期的治疗法，建议使用具有脑保护作用的药物依达拉奉（等级B）2004年日本脑卒中防治指南展望：殷殷切切急性脑梗死治疗被循证医学证实有A类证据仅有rtPA时间窗内溶栓和aspirin抗血小板治疗。如何延长时间窗，保护半暗带脑细胞等治疗为我们开启了一扇光明的窗