心电图危急值识别

1、心电图危急值识别心血管疾病诊疗中心：罗仁第1页概述心电图危急值是指危及生命心电图表现，可导致严重血流动力学异常甚至威胁患者生命。假如能及时识别诊疗，迅速给予患者有效干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。心电图医师对于心电图危急值要及时反馈给临床医师，临床医师也应了解和熟知。医师尤其要掌握好这一快速、安全、经济检验伎俩，做到及时识别和诊疗，以实施紧急合理救治。第2页心脏停搏心脏停搏（又称全心停搏）是指心脏射血功效突然终止，大动脉搏动与心音消失，主要器官严重缺血、缺氧，可造成死亡。心脏停搏最常见原因是快速室性心律失常（室速、室颤、室扑），其次为迟缓性心律失

2、常或心室停搏，较少见为无脉电活动。临床表现：（1）心音消失；（2）大动脉搏动触不到、血压测不出；（3）心脏停搏510 s，患者发生晕厥；心脏停搏15 20 s，发生意识丧失、或伴有短阵抽搐，抽搐常为全身性，连续时间长短不一；（4）呼吸断续，叹息样，继之呼吸停顿，多在停搏后20 30 s；（5）瞳孔散大，多在停搏后30 60s出现，1 2 min 后瞳孔固定，随之各种深浅反射消失。第3页心脏停搏心电图心脏停搏分为三型(心电图改变)：（1）心室颤动（心脏不能搏血）；（2）电-机械分离（心肌已无收缩能力）；（3）心室停搏（心肌完全失去电活动能力，心电图呈一直线）（见图1 3）。心电图特征：一段较长时

3、间内无P-QRS-T波群，其长间期与正常窦性PP间期之间无倍数关系，长间歇后可见交界性、室性逸搏或逸搏心律。第4页心脏停搏心电图第5页心脏停搏心电图注意事项：诊疗心电机械分离或心脏停搏不能仅凭心电图，必须同时有体检依据。装有起搏器心脏停搏患者，心电图仍表现为起搏信号，要尤其注意识别第6页急性心肌缺血心电图特征 急性心肌缺血时ST段呈水平型、下斜型、下垂型及J点型压低，ST段压低0.10 mv，连续时间1 min以上，ST段压低出现在两个或两个以上相邻导联，ST段压低能够单独发生、也可同时伴有QRS波群、T波或U波改变，如T波对称倒置等（见图 4）。第7页急性心肌缺血心电图特征第8页急性心肌损难

4、过电图特征急性心肌损难过电图主要表现为ST段抬高及T波高尖（图5）。第9页急性心肌梗死心电图特征心电图特征：（1）宽而深Q波，QR/4、 0.40s。（2）ST段弓背向上型抬高。（3）T波倒置。（4）对应导联ST段压低（见图 6）。第10页心肌梗死分期（1）超急性期：AMI发生后数分钟至数十分钟，T波高耸，ST段斜型抬高，无病理性Q波。（2）急性期： AMI发生后数小时至数天，心电图表现为R波降低，坏死性Q波形成，ST段呈弓背型抬高， T波对称性倒置。（3）亚急性期： AMI发生后数天至数周，ST段回至基线，T波转变为双向或倒置。（4）陈旧期： AMI发生36个月后，可有Q波或Q波消失，ST段

5、回至基线，T波直立或双向、倒置。第11页心肌梗死定位以病理性Q波出现导联或 ST 段抬高导联定位。（1）高侧壁：、aVL 导联；（2）下壁：、aVF 导联；（3）间隔部：V1、V2导联；（4）前壁：V3、V4导联；（5）前间壁：V1、V2、V3、V4导联；（6）心尖部：V3、V4、V5 导联；（7）外侧壁：V5、V6 导联；（8）前外侧壁：V3、V4、V5、V6 导联；（9）前侧壁：V3、V4、V5、V6、aVL导联；（10）侧壁：V5、V6、aVL 导联；（11）广泛前壁：V1、V2、V3、V4、V5、V6导联；（12）正后壁：V7、V8、V9导联。第12页心室扑动、颤动分别为心室肌快而微弱

6、收缩或不协调快速乱颤，其结果是心脏无排血，心音和脉搏消失，心、脑等器官和周围组织血液灌注停顿，阿-斯综合征发作和猝死。室颤是造成心源性猝死严重心律失常，也是临终前循环衰竭心律改变；而室扑则为室颤前奏。直流电复律和除颤为治疗室扑和室颤首选办法。第13页心室扑动及心室颤动心电图心室扑动心电图特征：P-QRS-T波群全消失，代之以形态、振幅、间隔较为匀齐正弦波（扑动波），频率 150250次/min。心室颤动心电图特征：P-QRS-T波群完全消失，代之以快慢不等、间隔极不匀齐、振幅和形态不一杂乱波，频率 25O 5OO次/min（见图 7）。第14页室性心动过速室速：是指起源于希氏束分叉处以下3个或

7、3个以上宽大畸形QRS波组成心动过速。心电图特征：（1）3个或以上室性早搏连续出现；（2）QRS波群形态宽大畸形，时限 0.12 s，ST-T方向与 QRS 波群主波方向相反；（3）心室率通常为100 250次/min，心律规整，也可不匀齐；（4）室房分离；（5）通常突然发作；（6）心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，突然发生一次正常QRS波群。室性融合波QRS波群形态介于窦性与室性搏动之间（见图 8 10）。心室夺获与室性融合波存在为确诊室速提供了主要依据。按室速发作时QRS波群形态，可将室速分为单形性室速和多形性室速。QRS 波群方向呈

8、交替变换者称双向性室速。第15页室性心动过速心电图室速是一个严重快速性心律失常，可发展成心室颤动，致心源性猝死。同时有心脏病存在者病死率可达5O% 以上，所以必须及时诊疗，及时处理。第16页室性心动过速心电图第17页室性心动过速心电图第18页多源性室性早搏多源性室性早搏 :两个或两个以上异位起搏点产生室性早搏，称为多源性室性早搏，其心电图表现为两种或两种以上不一样形态、联律间期不等早搏。常见于器质性心脏病、电解质紊乱、药品中毒患者（见图 11）。第19页RonT型室性早搏 指室早R波落在前一个心搏T波上，即T波顶峰前30 ms处（心室易损期，易诱发室速或室颤）。 该种室早联律间期短，发生较早，

9、多属于特早型室早。 RonT型室性早搏是一个危险信号，尤其是在AMI之后，如同时室早呈频发性、连续成对出现，或多源性，或伴有QT间期延长者，易诱发室速或室颤。第20页RonT型室性早搏 Lown等将RonT现象室性早搏列为最高级别室性早搏，表示预后不良。 RonT现象室性早搏分为以下两种类型：（1）A型RonT现象：基本心律Q-T间期不延长，室性早搏联律间期较短形成RonT现象；（2）B型RonT现象：基本心律Q-TU间期延长，舒张期室性早搏落在T波顶峰上形成RonT现象（见图 1215）。第21页RonT型室早诱发室速第22页RonT型室早诱发室颤第23页频发室性早搏并Q-T间期延长 各种疾

10、病或药品均可引发Q-T间期延长，其中部分患者发生了室性早搏、室速。所以，长久以来把Q-T间期延长看成危险预后指标之一。Q-T间期延长并不一定都有严重室性心律失常。只有Q-T间期延长同时伴有心室肌复极不一致时才发生严重室性心律失常。对这类患者应及时查明原因，给予主动有效地预防或治疗，以防猝死。Q-T 间期延长主要病因：原发性Q-T间期延长综合征、抗心律失常药品影响或毒性作用、严重电解质紊乱、MI、二尖瓣脱垂综合征、心肌病、脑血管疾病等。第24页频发室性早搏并Q-T间期延长长Q-T间期时室性早搏易诱发尖端扭转型室性心动过速（TdP），心电图表现为一系列快速宽大畸形QRS主波方向围绕基线进行扭转，大

11、约3 10个心搏突然发生相反方向转变。常呈阵发重复发作，多导联心电图同时统计更易于识别此种现象。TdP发作前后，心脏基本心律频率较慢，复极延迟，表现为Q-T或Q-U间期延长，T波宽大切迹，U波高大，可与T波融合在一起。TdP常出现于长R-R周期之后，由RonT现象室性早搏所诱发（见图 16、17）。第25页尖端扭转型室性心动过速（TdP）第26页预激伴快速心房颤动预激合并房颤是常见恶性心律失常，极易诱发室速、室颤，其本身也会造成心室不规则收缩，影响心室射血功效。心房颤动 f波主要经旁路下传，心室率快而不规则，易造成血流动力学障碍，若R-R间期 0.25 s能够引发室颤而危及生命。心电图特点：心

12、室率极快（200次/min），QRS波群可呈完全、部分预激或室上性（见图 18、19）。第27页预激伴快速心房颤动第28页心室率180次/min 心动过速心室率180次/min 时多为阵发性室上性心动过速，多由折返机制引发，可发生在窦房结、心房、房室结、房室之间；原因：冠心病、缺氧血症、低血钾症、预激综合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等，亦可见于无任何病因，或因为情绪激动、过分疲劳、吸烟、饮酒诱发。第29页心室率180次/min 心动过速临床表现：（1）心率快，多在160220次/min，节律规则。（2）心悸、强烈心跳感、多尿、出汗、呼吸困难。（3）连续时间长可导致严重循环障碍，引发心绞痛、头

13、昏、晕厥，甚至心衰、休克。（4） 突然发作又突然停顿，在发作停顿时，因为恢复窦性心律间歇太长，偶有发生晕厥者。（5） 刺激迷走神经多可终止。（6）心音绝对规则一致，颈静脉不出现炮波。脉搏细速，血压可下降（见图 20 22）。第30页心室率180次/min 心动过速第31页心室率180次/min 心动过速第32页二度型及高度房室阻滞二度型房室阻滞心电图特点：（1）P波规律出现，发生周期性QRS波群脱漏，房室传导为2:1、3:1；（2）P-R间期固定；（3）长R-R间期是短R-R间期整倍数。高度房室阻滞：是指房室传导百分比超出2: 1房室阻滞，表现为3:1、4:1、5:1等。心电图特点：（1）P

14、波频率大于QRS波群频率。（2）绝大多数P波受阻未下传。（3）常有心室夺获，P-R间期延长。高度房室阻滞往往是三度房室阻滞先兆，其严重性和临床意义与三度房室阻滞相同（见图 23）。第33页高度房室阻滞第34页三度房室阻滞心电图 心电图特点：（1）心房波和心室波各按其固有频率出现，二者无固定关系；（2）心房率快于心室率。（3）心室自律点在希氏束分叉以下，QRS波宽大畸形，室率在40次/min；心室自律点在希氏束分叉以上，QRS波形态正常，室率 40次/min。（4）房颤时出现迟缓匀齐心室率（见图 24）。第35页心室率45次/min 心动过缓心动过缓是因为心脏病变引发博动异常变慢病理现象。正常成

15、人窦性心率为60 100次/min，超出100次/min 称为窦性心动过速，低于60次/min 称为窦性心动过缓。心率 45次/min ，可出现头晕、一过性黑蒙、乏力、心悸、胸闷、气短、有时心前区有冲击感，严重者可发生晕厥（见图 25）。心动过缓原因：病理性窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞。第36页心室率45次/min 心动过缓心电图表现为心跳有较长时间间歇。引发这种情况病因有病态窦房结综合征、传导系统退行性改变、先天性房室传导阻滞、心肌炎、心肌梗死等。第37页2s心室停搏多见于病态窦房结综合征、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞。频发出现大于2s心室停博：头晕、一过性眼黑、乏力；停搏时间3s是非常危险，可引发恶性室性心律失常，造成猝死（见图 26、27）。第38页严重高钾血症心电图改变参考范围为3.5 5.5 mmol/L，血钾浓度5.5 mmol/L，称为高血钾症。心电图特征：（1）T波高尖，基底变窄，两肢对称，呈“帐篷状”，在、V2-V4导联最为显著，此为高钾血症时最早出现和最常见心电图改变；（2）QRS波群时限增宽，P波低平，严重者P波消失，出现窦-室传导；（3）ST段下移；（4）各种心律失常，如窦性心动过缓、交界性心律、传导阻滞、窦性静止，严重者出